Дякуємо за надання інформації!

Опитувальник для фізичних осіб

Шановний клієнте!

АТ «Райффайзен Банк Аваль» як провідна фінансова установа приймає участь в імплементації національних та міжнародних стандартів ідентифікації клієнтів, зокрема вимог Положення про здійснення банками фінансового моніторингу, затвердженого Постановою Правління НБУ від 14.05.2003 р. №189 (зі змінами та доповненнями), та Закону США «Про податкові вимоги до іноземних рахунків» (Foreign Account Tax Compliance Act).

Просимо Вас відповісти на питання цього опитувальника та виконати зазначені у ньому дії[1]:

І. Загальна інформація
	Прізвище, ім’я та по-батькові	_____________________________________________________
	Громадянство	q Україна	q США	q Інша країна: ____________________
	Місце проживання:	q Україна	q США	q Інша країна: ___________________
	Податковим резидентом якої держави Ви є:	q Україна	q США	q Інша країна: ___________________
	Документ, що посвідчує особу: - паспорт або інший документ, що посвідчує особу	_________________________________________________________________ (назва документу) серія ________ №________________, виданий ______________________ ________________________________________________________________, дата видачі: «______» ________________________________ р.
ІІ. Місце та дата народження
	Місце та дата народження	q Україна	q США	q Інша країна: __________________
«______» ______________________ __________ р.
ІІІ. Контактні дані
	Поштова адреса (адреса для листування)	q Україна	q США	q Інша країна: ___________________
_____________________________________________________ _____________________________________________________
	Телефон: - стаціонарний	q Україна	q США	q Інша країна: __________________
код _____________ номер _______________________________________
- мобільний	q Україна	q США	q Інша країна: _________________
код _____________ номер _______________________________________
	Факс:	q Україна	q США	q Інша країна: _________________
код _____________ номер ______________________________________
	Адреса електронної пошти	________________________________________________________________
IV. Трудова діяльність
	Яким видом діяльності Ви займаєтесь?	Місце роботи ________________________________________________________ Посада_____________________________________________________________
	Чи займаєтесь Ви підприємницькою діяльністю?	q Ні q Так – ___________________________________________________ (зазначте вид підприємницької діяльності)
V. Фінансовий стан
	Чи відкриті на Ваше ім’я депозитні рахунки в інших банках?	q Так q Ні
	Вкажіть середньомісячну суму сукупного доходу (включаючи доход за основним місцем роботи, відсотки за вкладами, соціальні виплати та інші надходження)	q до 1 500 грн. q від 8 000 грн. до 15 000грн. q від 1 500 грн. до 8 000 грн. q більше 15 000 грн.
	Вкажіть джерела очікуваних надходжень на рахунок	q Заробітна плата q Пенсія/інші соц. виплати q Підприємницька діяльність q Власні заощадження q Кредити q Інше – ____________________________________________________ (зазначте що саме)
	Чи наявні у Вашій власності цінні папери?	q Так q Ні
	Чи наявне у Вашій власності рухоме та/або нерухоме майно?	Рухоме майно – q Так q Ні; Нерухоме майно – q Так q Ні
	Чи наявна у Вас заборгованість за кредитами в інших банках?	q Так q Ні
VI. Інші відомості
	Чи належите Ви до публічних діячів або пов’язаних з ними осіб згідно наведеного переліку[2]?	q Ні q Так – _________________________________________________________
	Вкажіть рахунки, відкриті на Ваше ім’я в інших банках	Назва банку ____________________________ № рахунку______________________ Назва банку ____________________________ № рахунку______________________ Назва банку ____________________________ № рахунку______________________
	Чи надавали Ви Банку/плануєте надати Банку постійне доручення на переказ коштів на рахунок, відкритий у США?	q Ні	q Так
	Чи наявна особа, що здійснює контроль за Вашою фінансовою діяльністю (контролер)[3]?	q Ні q Так – Вкажіть прізвище, ім’я та по-батькові контролера: ___________________________________________
Чи є контролер громадянином США або податковим резидентом США? Чи має контролер місце проживання у США (Green Card тощо)?	q Ні	q Так
	Чи призначили Ви/плануєте призначити представника (довірену особу) з правом розпорядження Вашими рахунками в Банку?	q Ні q Так –
Чи є представник громадянином США або податковим резидентом США? Чи має представник місце проживання у США (Green Card тощо)?	q Ні	q Так

 

Шановний клієнте!

 

Якщо Ви визначили свою приналежність до США та поставили відмітку у полі жовтого кольору:

- на питання 2 - 4 – будь ласка, заповніть форму W-9, надану працівником Банку;

- на питання 6 - 9, 21 - 23 – будь ласка, заповніть форму W-8BEN, надану працівником Банку[4].

Дякуємо за надання інформації!

 

У випадку будь-яких змін до відомостей, наданих мною Банку у цьому опитувальнику, зобов’язуюсь повідомити Банк про відповідні зміни та заповнити оновлений опитувальник з урахуванням змін впродовж 3 (трьох) робочих днів з дати настання відповідних змін.

 

 

Дата: «___» _____________ 201__ р. Підпис клієнта: __________________

[1] Згідно ст. 64 Закону України «Про банки і банківську діяльність» Банк має право витребувати, а клієнт зобов’язаний надати документи і відомості, необхідні для з’ясування суті діяльності, фінансового стану.

[2] публічні діячі – фізичні особи, які виконують або виконували визначені публічні функції в іноземних державах, а саме: глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин; члени суду аудиторів або правлінь центральних банків; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та високі посадовці збройних сил; члени адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення; особи, пов’язані з публічними діячами: члени сім’ї та інші близькі родичі; юридичні особи, власниками істотної участі або контролерами яких є публічні діячі або їх близькі родичі (подружжя, діти, батьки, рідні брати і сестри, дід, баба, онуки, усиновлювачі, усиновлені.

[3] контроль фізичної особи – можливість вирішального впливу на фінансові операції цієї особи незалежно від фактичного володіння активами фізичної особи; контролер – особа, яка здійснює контроль (Батьки, чоловік або дружина, діти, у тому числі усиновлені, інші члени сім'ї, інші фізичні особи що здійснюють контроль в т.ч. за виконанням спадкового договору).

[4] Якщо Ви поставили відмітку у полі жовтого кольору на питання 6 (якщо Ви народилися на території США), але на даний час не є резидентом США, – будь ласка, додатково надайте документальне підтвердження втрати громадянства США: свідоцтво про втрату громадянства США (Certificate of Loss of Nationality of the United States) або форму I-407.

Якщо Ви поставили відмітку у полі жовтого кольору на питання 22 та/або 23 (якщо Ви маєте контролера та/або представника, який є громадянином США та/або податковим резидентом США, та/або проживає у США), будь ласка, надайте до Банку опитувальник та форму W-9, заповнені контролером/представником.