На …день жизни, на…день выписки из роддома N
Беременность___1______
Масса тела ______, рост ____, окружн. груди _____, окружн. головы _____
Жалобы на___________________________________________________
Характер вскармливания естественное, искусственное, смешанное
Общее состояние удовлетворительное
Физиологические рефлексы Моро, Бабинского, Брудзинского (да)
_______________________Крик громкий ________________
Мышечный тонус- гипертонус( гипотонус)
Поза физиологическая
Кожа бледно-розовая(желтая), состояние питания -удовлетворительное(повышенное)
Череп правильной формы, швы____________
Большой родничок ____ см_____________, малый закрыт
Ключицы в N, движения в тазобедренном суставе в полном объеме
Форма грудной клетки цилиндрическая, над легкими перкуторно легочной звук, дыхание пуэрильное, ЧД- 43 в минуту.
Границы сердца в пределах нормы
ЧСС 140 в мин.
Пупочная ранка эпителизируется
Животб/болезненный(болезненный),округлойформы, не увеличен
Печень в N, селезенка не увеличена
Половые органы сформированы правильно, мочеиспускание свободное
Характер стула 3 раза в сутки
Желтый кашицеобразный
Семья полная, брак не зарегистрирован
Социально-бытовые условия удовлетворительные
Условия, уход за новорожденным хорошие
Диагноз__________________________
Практически здоров, период новорожденности(Гипоксическое повреждение ЦНС,
Неонатальная желтуха).
План патронажа врача____м/с____
Группа риска: нет, I, II, III, IV, V, VI,VII
План наблюдения:
1.Осмотр педиатром на дому 7,14,21 день. В 1 мес. в поликлинике.
Осмотр зав. отделением 1 раз в мес. в поликлинике.
Невропатолог 1,3, 12 мес.
Ортопед в 3,12 мес.
Окулист в 3, 12 мес.
ОАК, ОАМ, 3, 12 мес.
Проф. рахита (с 3 нед.), анемии, гипотрофии
(указать дату)
Антропометрия 2 раза в месяц
Эпикризы, О гол., гр., БЦЖ 1,3,6,12 мес.
Рекомендации ребенку:
питание грудное, свободное, искусственное
смесью _________ по ________ч/з __________ час
прогулки на свежем воздухе
гигиенические ванны ежедневно, с мылом 1 раз в неделю
обработка кожи и слизистых ____________
Обработка пупочной ранки 2 % раствором перекиси водорода, 5 % р-ром
бриллиантового зеленого
воздушные ванны при температуре 22° - 5 минут
Рекомендации матери:
Соблюдение режима дня, полноценное питание, достаточный питьевой,
водный режим, обработка молочных желез до и после кормления
Проведена беседа о преимуществах естественного вскармливания
Подпись матери________
Первичный патронаж к новорожденному на 2 день
Ребенок, от каких родов, какой по счету беременности. Роды в срок (преждевременные), в каком предлежании (затылочном, тазовом, головном).
Мать – возраст – здорова (или беременность протекала на фоне бронхиальной астмы).
Отец – возраст, здоров. ФИО.
Срок беременности 48 недель
Оценка при рождении по шкале Апгар 7-8 баллов.
Масса? Рост?, Окр. головы?, груди?
К груди приложили через 20 минут.
Пуповинный остаток отсечен на 3 день.
БЦЖ - 31.08.06.год 005ик. С 546
Гепатит -27.08.06.год с.16.05.06. по 0,5 в в/м
ОАМ И ОАК в N
HСГ – без патологии
Выписана на 5 день в удовлетворительном состоянии. Сосет грудь активно.
Объективно: T-36,5. чсс-135, Д-40
Б/р4-5 см. не напряжен. Поза физиологическая. Тургор тканей не снижен.
Пупочная ранка эпителизируется. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме. Кожа чистая.
В легких пуэрильное дыхание. COR: тоны ритмичные. Живот безболезнен, стул, диурез в N. Рефлексы ослаблены.
Диагноз: Недоношенность I-II степени (доношенный новорожденный)
Гипоксическое поражение ЦНС. Угроза перинатальной патологии.
Д.гр.N 2 гр. риска I,II,III
План наблюдения:
Осмотр педиатром в 3 дня;
Осмотр окулистом, неврологом раз в месяц;
Осмотр лор., хирург в 3 месяца;
ОАМ, ОАК в 3 мес., 6, 9, в год;
Профилактические прививки по плану.
Назначение:
Свободное грудное вскармливание;
Измерение температуры тела;
Ежедневная гигиеническая ванна;
Прогулки на улице по 40 минут;
Биовиталь гель по 2, 0 per os;
Воздушные ванны по 2 минуты;
Пупочную ранку обработать Sol. Brillianti gruni;
Матери дан совет по режиму дня, по питанию, прогулкам.
