Детский межзубный сигматизм, вызванный прокладыванием языка между зубными рядами при глотании и речи, часто сопровождаемый нарушением функций оральной мускулатуры и ослабленным тонусом круговой мышцы рта — самые распространенные нарушения, встречающиеся в практике логопедов. У таких детей рот в покое постоянно полуоткрыт, что провоцирует возникновение привычного ротового дыхания, недоразвитие нижней челюсти и формирование аномалий прикуса, которые неизбежно ведут к нарушению речевой артикуляции.
Центр миофункциональных исследований, изучающий более 20 лет влияние мышечного фактора на формирование зубочелюстно-лицевой системы, разработал специальный трейнер «Infant» для активной тренировки оральной мускулатуры и правильного позиционирования языка у детей в молочном прикусе (3—5 лет). Регулярное применение этого трейнера позволяет выработать у ребенка правильное положение языка в покое и при глотании, а также устранить межзубный сигматизм, столь часто встречающийся у детей, длительно находившихся на искусственном вскармливании.
Миофункциональные трейнеры выполнены из эластичного силикона, абсолютно безопасного для детского организма, совершенно индифферентного к тканям полости рта. Он не вызывает раздражения слизистой, не приобретает неприятного запаха и не меняет цвет в процессе использования. Благодаря высокой гибкости силикона трейнер легко адаптируется к индивидуальным особенностям и ширине зубных дуг, даже если они сформировались неправильно и деформация зубных рядов уже возникла.
Трейнер «Infant» (рис. 11) можно применять как на индивидуальных, так и на групповых занятиях. Рекомендуемый режим использования трейнера — 2 раза в день по 10—15 мин. При недоразвитии нижней челюсти полезно также дополнительное ношение трейнера во время дневного сна, поскольку благодаря выдвижению нижней челюсти в прямое соотношение с верхней, трейнер стимулирует рост нижней челюсти преимущественно в области шейки височно-нижечелюстного сустава. Благодаря такому режиму использования трейнера сагиттальная щель, формирующаяся при отставании роста нижней челюсти в молочном прикусе, устраняется буквально за 3—4 мес, что способствует нормализации функций жевания и речи у ребенка.
Кроме того, модель трейнера «Infant» снабжена упругими воздушными подушечками в области жевательных зубов, стимулирующих ребенка к легкому накусыванию аппарата, благодаря чему обеспечивается эффективная тренировка всего комплекса жевательных структур — мышечных и костных тканей лицевой области (рис. 12). Отсутствие достаточного количества твердой пищи в рационе современного ребенка ведет к недоразвитию жевательной мускулатуры и недоразвитию зубочелюстной системы в целом. Вот почему такая нагрузка необходима для нормального формирования апикального базиса зубных дуг — она предотвращает их сужение, которое неизбежно ведет к неправильному прорезыванию и скученности постоянных зубов из-за недостатка места для них, поскольку постоянные зубы крупнее и заметно шире молочных. В норме у ребенка в возрасте 4—6 лет должны появиться физиологические тремы (щели, промежутки) между резцами, поскольку именно в этом возрасте наблюдаются активный рост челюстных костей и подготовка к сменному прикусу. По этой причине данный возрастной период наиболее эффективен для профилактики зубочелюстных аномалий и устранения дисфункций мышц челюстно-лицевой области.
Важно отметить, что регулярное использование трейнеров в молочном и раннем сменном прикусе (3—8 лет) позволяет нормализовать форму нёба, которое у детей с ротовым типом дыхания приобретает готический высокий свод, нарушая нормальную фонацию. Благодаря конструкции трейнера язык учится занимать правильное верхнее положение с упором в переднюю треть твердого нёба, при котором обеспечивается поддержка языком свода верхней челюсти изнутри, нормализуются ее форма, ширина и высота, устраняется мышечный дисбаланс (давление языка компенсирует давление круговой мышцы рта и щечных мышц снаружи). При этом дно полости носа опускается, и нёбо приобретает правильную куполообразную форму. Во второй половине сменного прикуса такого эффекта уже не наблюдается. Именно поэтому корректировать дыхание необходимо начинать как 
можно раньше — уже в молочном прикусе (3—5 лет).
Преортодонтическая модель трейлера Т4К (рис. 13) предназначена для детей 6—10 лет для коррекции миофункциональных нарушений, в том числе и речевых. В конструкции трейнера предусмотрен специальный язычок 1 для коррекции положения языка, который «напоминает» ребенку о правильной его позиции при глотании и в состоянии покоя — касаясь его, язык занимает в полости рта физиологически правильное нёбное положение. Ограничитель положения языка 2 помогает ребенку избавиться от вредной привычки прокладывать его между зубными рядами. Другой важный элемент конструкции трейнера — крыловидное основание 3, позволяющее предохранить височно-нижнечелюстной сустав от повреждения при выдвижении нижней челюсти в переднее положение, необходимое для стимуляции ее роста.
Благодаря улучшению тонуса круговой мышцы рта и тренировке смыкательного рефлекса губ использование трейнера Т4К помогает нормализовать тип дыхания, а губные бамперы 4 позволяют снизить избыточное давление внешних приоральных мышц, непосредственно соприкасающихся с зубными рядами. Мягкие «шипики» 5, располагающиеся на нижнем внешнем крае трейнера, помогают снять напряжение подбородочной мышцы, устранить так называемый «синдром наперстка» (мышечное уплотнение, возникающее при гипертрофированной активности подбородочной мышцы). Кроме того, силиконовые «шипики» оказывают слабое раздражающее действие, способствующее росту апикального базиса нижней челюсти в переднем отделе, благодаря чему устраняется скученность зубного ряда и обеспечивается пропорциональность роста нижней челюсти относительно верхней.
Во время ночного ношения трейнера благодаря эффекту «мышечной памяти» результаты активной дневной тренировки с трейнером (днем трейнер достаточно носить не более 1 ч) закрепляются на рефлекторном уровне. При этом уже на этапе коррекции прикуса логопед может подключить соответствующие артикуляционные и речевые упражнения, что будет способствовать также и ускорению ортодонтического лечения.
Эластичность материала обеспечивает комфорт и простоту адаптации ребенка к трейнеру (рис. 14).
Использование трейнеров в детском возрасте способствует не только нормализации положения, функции языка, коррекции прикуса, но и нормализации типа дыхания и глотания, а также улучшению осанки и общего развития детского организма. При этом уже во время коррекции прикуса логопед может проводить соответствующие артикуляционные упражнения, ускоряющие также и ортодонтическое лечение.
Очень важно учитывать степень зависимости правильной артикуляции звука от конкретной аномалии в строении артикуляционного аппарата. Так, при механической дислалии нередко приходится предварительно корректировать аномалии в строении речевого аппарата для последующей правильной постановки звуков. Вот почему для разработки правильного и последовательного плана лечения при подобных сочетанных патологиях очень важно обеспечить взаимодействие и эффективное сотрудничество логопеда и ортодонта, позволяющих своевременно устранять анатомические нарушения в строении органов, участвующих в артикуляции, и корректировать челюстно-лицевое развитие в целом.
Использование вестибулярных пластинок у детей с врожденными расщелинами губы и нёба [1]
Наше отделение занимается реабилитацией детей с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области. Особую группу занимают больные с врожденными расщелинами губы и нёба (ВРГН), вызывающими нарушения функций дыхания, глотания, жевания, речи. Как правило, у таких детей одна из челюстей отстает в развитии. Недоразвитая верхняя челюсть вторично деформируется за счет рубцов в послеоперационный период. Форма ее становится неправильной — угловатой или односторонне-уплощенной (при односторонней ВРГН), V-образной или в виде «песочных часов» (при двухсторонней ВРГН). Очень часто ВРГН сопровождаются гипоплазией эмали, осложненной кариозным процессом различной степени тяжести, аномалиями зубов (их количества, формы, положения, структуры) и развития челюстных костей. У таких пациентов возникают нарушения окклюзии (смыкания зубных рядов): при односторонней ВРГН — мезиальный или перекрестный прикус, при двухсторонней ВРГН и синдроме Пьера-Робена — дистальный прикус. При нарушении архитектоники вестибулярного пространства, при очень короткой или плохо растяжимой уздечке языка либо при аномалийном ее прикреплении нарушается миодинамическое равновесие, которое закрепляется изменениями в височно-нижнечелюстных суставах. Как правило, у детей с ВРГН имеется выраженная патология ЛОР-органов: гипертрофия нёбных и глоточных миндалин, риниты, искривление носовой перегородки.
Все дети с ВРГН находятся на искусственном вскармливании, однако желательно вскармливать их грудью через силиконовые накладки во избежание формирования ротового или смешанного типа дыхания.
Таким образом, локальный статус больных с ВРГН характеризуется грубыми клиническими проявлениями, поэтому ортодонтическое лечение детей с ВРГН сопряжено со значительными трудностями. Сложность его обусловлена следующими причинами:
- сочетанным нарушением всех функций зубочелюстной системы, начиная с младенчества — глотания, дыхания, жевания, речи;
- возникновением дополнительных рубцовых изменений вестибулярного пространства, твердого и мягкого нёба после хирургических вмешательств;
- нарушением зон роста;
- стойким нарушением миодинамического равновесия, ведущим к рецидивам на различных этапах ортодонтического лечения;
- вредными привычками: сосание языка, губ, щек, соски, пальцев рук;
- перерывами в активном аппаратурном лечении, необходимом для проведения хирургических операций, санаций полости рта и носоглотки.
Для повышения эффективности лечения детей с ВРГН и с целью предупреждения рецидивов необходимо дополнительно применять миофункциональные средства коррекции во время вынужденных перерывов между определенными этапами в лечении, а также в качестве дополнения к уже используемым механическим и комбинированным аппаратам параллельно с курсом физиотерапевтического лечения и массажа.
В 80-е гг. XX в. появились стандартные вестибулярные пластинки Шонхера, которые выпускались промышленным способом из пластмассы молочно-белого цвета. Тогда их раздавали пациентам бесплатно в комплекте со списком упражнений по миогимнастике. Но их в то время было недостаточно, поэтому в зуботехнических лабораториях по индивидуальным оттискам пациентам изготавливали всевозможные виды пластинок с пластмассовыми и проволочными заслонками для языка, зубодесневыми пилотами в области различных групп зубов, фронтальными и боковыми наклонными плоскостями, накусочными площадками.
Проблем правильного изготовления этих аппаратов было предостаточно, да и привыкание детей к таким сложным конструкциям требовало неоднократных примерок и коррекций. Нередко дети отказывались пользоваться ими, ломали или теряли их. Режим использования аппаратов не всегда успешно контролировался даже родителями. Особенно трудно было убедить детей носить их в послеоперационный период. Малейшие болевые симптомы, возникающие при пользовании жесткими аппаратами, вызывали у ребенка негативное отношение к дальнейшему лечению. Нарушения гигиенического режима, периодические санации полости рта и носоглотки, плановые хирургические коррекции прерывали на значительный срок аппаратурное ортодонтическое лечение. Для достижения положительных результатов лечения требовались значительные усилия со стороны врача, родителей и ребенка.
Благодаря появлению в продаже простых и удобных в применении мягких и гигиеничных вестибулярных пластинок доктора Хинца стало возможно восстановление утраченных функций в раннем послеоперационном периоде; сократились период адаптации детей к аппаратам, количество посещений и значительно улучшилась гигиена полости рта.
Для лечения самых маленьких пациентов наиболее эффективны мягкие вестибулярные пластинки, изготовленные из силикона, поскольку ребенок легко к ним привыкает. Практика не знает ни одного случая отказа детей от мягкой вестибулярной пластинки.
Детям с ВРГН следует назначать вестибулярные пластинки с 2—2,5 лет после проведения хейлопластики. При двухсторонней ВРГН и формировании дистальной окклюзии боковых зубов можно использовать вестибулярную пластинку с козырьком, опущенным вниз, при односторонней ВРГН, в случае прокладывания языка в область щелинного дефекта, — пластинку с проволочной заслонкой для языка, при различных видах ВРГН с целью устранения вредных привычек сосания губ, пальцев — стандартные вестибулярные пластинки.
С 3—3,5 лет, когда родителей уже всерьез волнует проблема формирования речи, детям с ВРГН можно рекомендовать пластинку с бусинкой в комплексе с логопедической терапией, что позволит эффективно тренировать мышцы языка, его подвижность и тактильную чувствительность.
Таким образом, любая модель вестибулярной пластинки может эффективно применяться у детей с ВРГН так же, как и у детей без щелинных дефектов. Разница состоит лишь в том, что детям с ВРГН чаще и в более значительных объемах требуется предварительная хирургическая коррекция в области вестибулярного пространства либо пластики уздечки языка.
Вестибулярные пластинки позволяют:
- перевести ротовое дыхание ребенка в носовое;
- стимулировать тонус круговой мышцы рта и нормализовать смыкание губ;
- способствовать процессу естественной саморегуляции в организме благодаря нормализации функции мышц челюстно-лицевой области;
- устранить инфантильный тип глотания;
- скорректировать недоразвитие нижней челюсти, нормализуя ее положение;
- корректировать дефекты речи, улучшая тонус и чувствительность языка;
- быстро избавиться от вредных привычек сосания.
