Клиникалық жағдай «Тиреотоксикоздың диагностикасы және жүргізу тәсілі»
Ситуациялық есеп: Сіз – кезекші дәрігерсіз. Қабылдау бөліміне 67 жастағы әйел түсті.
Ø Шағымдары, анамнезін жинап және науқасты қарап тексеріңіз
Ø Лабораторлық аспаптық зерттеу нәтижелерін талдаңыз
Ø Диагнозды құрастырыңыз
Ø Науқасты жүргізу мен емдеу тактикасын анықтаңыз
Қорытынды нәтиже (outcomes):
Ø Қалқанша безінің патологиясы бар науқасты сұрастыру және физикалды тексеру.
Ø Тиреотоксикоздың және оның асқынуларының клиникалық диагностикасы
Ø Қалқанша безінің пальпациясын және қалқанша безінің УДЗ, гормональді спектрін, қанның биохимиялық анализін, электрокардиографияны интерпретациялау
Ø ЖИА, атеросклероздық миокардиосклероз, миокардит және тиреотоксикоздың дифференциальді диагностикасын жүргізу.
Ø Тиреотоксикозы бар науқасты жүргізу тактикасы, функциональді жағдайының мониторингісі
Бағалау парағы (check-list)
«Тиреотоксикоздың диагностикасы мен жүргізу тактикасы» клиникалық жағдай бойынша
Емтихан тапсырушының коды: __________________________ «___»_______20__ж.
Емтихан қабылдаушы: ___________________________________________________
| № | Қадамды бағалау критерийлері | Ұпаймен бағалау | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Шағымдарын сұрастыру Барлық сұрақтар қойылды ма? | 1,0 | 0,5 | ||
| Анамнез жинау | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальді зерттеу - жалпы қарау | 1,0 | 0,5 | ||
| ЖҚЖ жағдайын қарап тексеру | 1,0 | 0,5 | ||
| Қалқанша безін қарап және пальпациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Алдын ала қойылатын диагнозы | 1,0 | 0,5 | ||
| Дифференциалды диагностика жүргізу | 1,0 | 0,5 | ||
| Лабораторлық зерттеу жоспарын тағайындау | 1,0 | 0,5 | ||
| Аспаптық зерттеу жоспарын тағайындау | 1,0 | 0,5 | ||
| Қанның биохимиялық анализін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| ИФА гормональді зерттеудің нәтижесін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Иммунологиялық зерттеу нәтижесін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| ЭКГ- интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Қалқанша безінің УДЗ қорытындыларын интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Қорытынды диагнозды құрастырып және дәлелдеу. | 1,0 | 0,5 | ||
| Негізгі аурудың емдеу тактикасын анықтау. | 1,0 | 0,5 | ||
| Асқынуларды емдеу | 1,0 | 0,5 | ||
| Әрі қарай амбулаторлы бақылау жоспарын тағайындау | 1,0 | 0,5 | ||
| Пациентпен оптималды байланыс жасап, қобалжу сезімін басу | 1,0 | 0,5 | ||
| Пациентті қарағандағы мінез-құлқы және коммуникацияның тиімділігі | 1,0 | 0,5 | ||
| Қорытынды Ұпайлар | 20 ұпайға дейін |
Бейімделген әртіске (науқасқа) арналған сценарийдің мәтіні және оның рөлін талқылау:
Шағымдары: жүрек қағуы, жүрек тұсындағы тұрақты емес ауыру сезімі, көзінің ұлғаюы, жиі жасаурап, құм түске тәрізді мазалауы, соңғы 2 жылда 12-15 кг азу, тершеңдік, ыстықты көтере алмау, ашуланшақтық, жылаймандық, ұйқысының нашарлауы, денесінде тұрақты діріл сезімі, аяғы мен қолының бұлшық еттерінің азып, әлсіреуі, мойнының ұлғаюы, тамағындағы басылу сезімі.
| Сұрақтың мәні | Әртіске беретін сұрақтың формулировкасы | Жауабы |
| Анамнезді нақтылау | Сіздің ойыңызша, бұл белгілердің пайда болуына қандай факторлар әсер етті (психиклық жарақат, миокард инфарктісі, миокардит)? | Стресс (ауыр психикалық жарақат) |
| Тахикардия мен жүрек тұсындағы ауру сезімі сипаттамасын нақтылау | Жүрек қағуы мен ауру сезімі қаншалықты жиі қайталанады (физикалық күштемеде немесе үнемі)? | Жүрек қағуы, ауру сезімі үнемі мазалайды және физикалық жүктемеге байланысы жоқ. |
| Жүдеп, салмақ жоғалтуды нақтылау | Тамақ алысыңыз қалай? | Тәбеті жақсы, бірақ нәжісі тұрақсы, жиі диарея.. |
Анамнезінде: 2 жыл бойы емханада жүректің ишемиялық ауруымен қаралған, кардиология бөлімшесінде нәтижесіз емделген. Ауруын қатты стресспен (зайыбының өлімімен) байланыстырады. Анасы жас кезінде зобпен операция жасатқан.
Объективті: бойы 168 см, салмағы 55 кг. Жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Науқас жүдеу. Тері жамылғысы ылғалды, ыстық. Көзі ұлғайған, жылтырап тұрады. Науқасты тұрғызып қарағанда «телеграф бағанасы» симптомы оң. Қолын алға созғанда саусақтарының дірілдеуі бар.
Қалқанша безінің екі бөлігі мен қалқасының да көлемі ұлғайған, төменгі шегі анықталмайды. Сипағанда ауырмайды, аздап қатаңдау, консистенциясы біркелкі емес. Лимфа түйіндері ұлғаймаған. Тынысы везикулярлы, сырыл жоқ. Жүректің сол жақ салыстырмалы тұйықтығы сол бұғана орталық сызықтан 1,5 см солға ығысқан. Жүрек тондары қалыпты, ырғағы дұрыс. Пульс – 126 рет 1 мин, ырғағы дұрыс, толуы әлсіз.АҚ – 160/60 мм.с.б. Іші жұмсақ. Бауырдың төменгі қыры оң қабырға доғасы бойымен, жұмсақ, сезімтал.
Лабораторлы мәліметтер:
Қанның биохимиялық анализі:
| жалпы белок | 56 г/л |
| креатинин | 96 мкмоль/л |
| глюкоза | 7,56 ммоль/л |
| холестерин | 2,6 ммоль/л |
| сарысу калийі | 3,6 ммоль/л |
| сарысу натрийі | 150 ммоль/л. |
ИФА: Қалқанша без гормондары:
| Еркін тироксин | 69 нмоль\л | норма 10-25 нмоль\л |
| Еркін трийодтиронин | 36 нмоль\л | норма 4-8 нмоль\л |
| ТТГ | 0,009 мкМЕ\мл | норма 0,24-2,9 мкМЕ\мл |
Иммунологиялық зерттеу:
| Тиреопероксидазаға а/д | 585 мЕД/л | норма 30-100 мЕД/л |
| Тиреоглобулинге а/д | 200 мЕД/л | норма 35 мЕД/л-ге дей-ге дейін |
Аспаптық зерттеулер:
Қалқанша безінің УДЗ: екі бөлігінің гиперплазиясы, құрылымы біртекті емес, жалпы көлемі 32 см3
ЭКГ - синусты тахикардия ЖЖЖ-120 рет, P,R тісшелерінің вольтажы төмен және S-T сегменті изолиниядан төмендеген.
