Описание метода валидизации рекомендаций

Заместитель директора Генеральный директор ФГБУ

по научно-лечебной работе, "СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова"

Д.м.н, профессор Минздрава России

Член-корр. РАН, профессор

М.А. Карпенко _____________ _______________ Е.В. Шляхто

«» __________________2016г. «» _________________2016 г.

 

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский

центр им. В.А. Алмазова»

Минздрава России

 

Институт перинатологии и педиатрии

 

 

Протокол эпидурального обезболивания родов

 

 

Санкт-Петербург, 2016 г.

ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В РОДАХ

База для разработки клинического протокола

− Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология,

− Приказ МЗ РФ от 01 ноября 2012 г. № 572н. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий),

- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 31.12.2014) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

 

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы

Ведущих мировых организаций

World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA), European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной проблеме, клинические рекомендации «Нейроаксиальные методы обезболивания родов» 2014г. Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» совместно с Российской общественной организацией «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» утвержденные МЗ РФ, а также основные мировые руководства по анестезии в акушерстве: Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p., Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.].- Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p.; Stirparo S. and Capogna G. O J Anesth, 2013

 

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Общие положения

Цель проведения эпидурального обезболивания родов: устранение болевого синдрома, связанного с родовым актом, как фактора снижающего адаптационные резервы организма роженицы и способного в ряде клинических состояний вызвать срыв компенсаторных возможностей организма.

Основные понятия

Эпидуральная (перидуральная, экстрадуральная, эпитекалъная) анестезия представляет собой разновидность нейроаксиальной (регионарной) анестезии.

Эпидуральная анестезия достигается введением концентрированных растворов местных анестетиков анестетиков в эпидуральное пространство, что приводит к блокаде спинномозговых нервов.

Основными компонентами достигнутой блокады являются сегментарная анестезия, миорелаксация (моторный блок) и десимпатизация (сегментарное блокирование симпатических нервных волокон).

Эпидуральная анальгезия обеспечивается введением низкоконцентрированных растворов местных анестетиков, наркотических анальгетиков и пр. Целью данной методики является только эффект обезболивания, т.е. анальгезии. Прочие перечисленные выше возможные компоненты эпидурального обезболивания (вегетативная и моторная блокада) расцениваются всегда как побочные эффекты, и часто являются нежелательными. В ряде клинических случаев (например, заболевания сердца с фиксированным выбросом или гиповолемия) именно эти компоненты нейроаксиальной блокады детерминируют противопоказания к проведению обезболивания родов данным методом

Длительная (продленная) эпидуральная анальгезия достигается посредством болюсных (разовых) введений анестетика или путем непрерывного введения посредством специальных устройств (дозаторов) в установленный катетер эпидурального пространства. Длительная эпидуральная анальгезия может применяться не только для обезболивания родов, но и в послеоперационном периоде как составляющая мультимодального обезболивания.

Методы нейроаксиальной анестезии (или анальгезии) относятся к инвазивным пункционным манипуляциям и не являются операцией.

 

Область применения

Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов эпидуральная анальгезия является самым гибким, эффективным, и наименее угнетающим центральную нервную систему плода и новорожденного (Американское Общество Анестезиологов (ASA) и американский Колледж Акушеров и Гинекологов (ACOG).

Изложенные в протоколе принципы и подходы применимы для обезболивания первого и второго периодов родов, обезболивания операций и болезненных манипуляций в третьем периоде родов (осмотр, ручное отделение выделение плаценты и т.д.), а также в раннем послеродовом периоде (эпизио-перинеоррафия, ручная ревизия полости матки и пр.)

В зависимости от акушерской ситуации, эпидуральная анальгезия может использоваться с профилактической и лечебной целью, при нормальных и осложненных родах, в плановом и экстренном порядке.

 

Правовые аспекты

Принятие решения о проведении продленной эпидуральной анальгезии родов осуществляется анестезиологом-реаниматологом на основании показаний и противопоказаний по представлению врача акушера-гинеколога, ведущего роды в конкретной клинической ситуации.

Врач анестезиолог-реаниматолог руководствуясь протоколом, оценивает анестезиологические риски, и несет ответственность за жизнь и здоровье женщины наравне с врачом акушером-гинекологом в течение всего периода проведения обезболивания.

Несмотря на безопасность метода, эпидуральное обезболивание родов должно проводиться в медицинском учреждении и условиях, позволяющих незамедлительно оказать квалифицированную реанимационную помощь в полном объеме.

Длительная эпидуральная анальгезия в родах должна проводиться врачом анестезиологом-реаниматологом, имеющим необходимую подготовку (сертификат), опыт проведения регионарной анальгезии и владеющего всем спектром анетезиолого-реанимационных манипуляций для своевременного выявления и лечения возможных осложнений.

Врач акушер-гинеколог должен иметь опыт ведения родов в условиях регионарной анальгезии и квалификацию, позволяющую произвести инструментальное родоразрешение через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), а также выполнить операцию кесарево сечение.

Перед проведением эпидурального обезболивания родов у пациентки берется письменное добровольное информированное согласие, а также проводится исходная субъективная оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ).

 

Показания к проведению длительной эпидуральной анальгезии в родах

Все показания к проведению длительной эпидуральной анальгезии в родах являются относительными и определяются в каждой конкретной клинической ситуации индивидуально с учетом существующих рисков. Особое внимание следует уделять клиническим ситуациям, при которых отсутствие эпидурального обезболивания родов может ухудшить результат родоразрешения.

Показаниями для проведения длительной эпидуральной анальгезии родов следует считать, если у пациентки имеется:

· артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия)

· неадекватное восприятие родовой боли (оценка по ВАШ 9-10 баллов)

· аномалии родовой деятельности, сопровождающиеся патологическим болевым синдромом (дискоординированная родовая деятельность, дистоция шейки матки, синдром коагулированной шейки)

· необходимость укорочения (или инструментального исключения) второго периода родов (например, при миопии высокой степени, внутричерепной гипертензии, перенесенной ранее офтальмологической операции и т.д.)

· преждевременные роды

· юная первородящая (моложе 18 лет) 2С

· роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины) 2С.

· неэффективность предыдущего медикаментозного обезболивания родов

Противопоказания к проведению длительной эпидуральной анальгезии в родах

Противопоказания могут быть разделены на абсолютные и относительные. При наличии абсолютных противопоказаний метод эпидуральной анальгезии родов применять категорически запрещено. При наличии относительных противопоказаний предусмотрена возможность проведения перидуральной анальгезии при условии, что потребность в данном методе обезболивания, и его клиническая ценность значительно превышает операционно-анестезиологический риск и вероятность развития осложнений. Принятие решения о проведении эпидуральной анальгезии в родах при наличии относительных противопоказаний осуществляется коллегиально с обязательным участием заведующего отделением анестезиологии и реанимации.

 

Абсолютные противопоказания

· отказ роженицы,

· отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для круглосуточного наблюдения и лечения возможных осложнений, как во время родов, так и в послеродовом периоде,

· инфекция в месте пункции,

· гипокоагуляция (в т.ч. тромбоцитопения менее 50x10⁹/л, МНО>1,3)

· использование в лечении непрямых антикоагулянтов (варфарин),

· выраженная гиповолемия и шок любой этиологии,

· эклампсия,

· врожденные аномалии развития позвоночника, расщепление дужек позвонков (spina bifida) в поясничной области,

· острые органические заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы, в т.ч. демиелинизирующие заболевания нервной системы.

· аллергия, непереносимость местных анестетиков амидной структуры.

 

Относительные противопоказания:

· психомоторное возбуждение роженицы, отсутствие комплаентности и психические заболевания у рожениц,

· пороки сердца и другие заболевания, сопровождающиеся низким и (или) фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана)

· заболевания крови, сопровождающиеся гипокоагуляцией или ожидаемая клиническая коагулопатия в связи с характером имеющейся патологии (количество тромбоцитов менее 100х10⁹/л),

· некорригированная артериальная гипотензия, синдром слабости синусного узла, AV-блокады 2-й и более степени,

· сепсис, бактериемия,

· анемия тяжелой степени (Нb менее 75 г/л),

· тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков)

· дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника с наличием корешкового синдрома в нижнегрудном и (или) поясничном отделе,

· выраженный кифосколиоз, ожирение (при отсутствии технических возможностей)

· татуировка в месте пункции

 

Особые условия: применение антикоагулянтов. Устанавливать или удалять эпидуральный катетер можно через 12 часов после последнего применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ). При профилактическом применении НМГ можно вводить через 8-12 часов после установки эпидурального катетера или его удаления. В случае применения терапевтических доз НМГ следует подождать 24 часа после последнего введения НМГ до установки или после удаления катетера. Нефракционированные гепарины (НФГ) можно применять через 4 часа после установки эпидурального катетера или через 4 часа после его удаления.

 

ТЕХНОЛОГИЯ

Условия проведения

Длительную (продленную) эпидуральную анальгезию в родах требуется проводить только в специальном помещении, оснащенном оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий.

Перед проведением пункции и катетеризации эпидурального пространства необходимо:

· ознакомиться с историей болезни (родов), данными лабораторных анализов (содержание тромбоцитов, МНО, АЧТВ и пр.),

· собрать анамнез,

· провести анестезиологический осмотр,

· определить операционно-анестезиологический риск,

· объяснить роженице суть предстоящей процедуры,

· оценить субъективное восприятие роженицей родовой боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)

· получить письменное информированное согласие пациентки на проведение обезболивания.

 

Все этапы проведения анальгезии, равно как и сопутствующая терапия фиксируются в протоколе обезболивания родов, а так же в карте динамического наблюдения за состоянием роженицы (или в наркозной карте).

Минимальный состав анестезиологической бригады: врач анестезиолог-реаниматолог и медсестра-анестезист.

Изменения дозы и (или) скорости введения анестетика, а также объема, скорости и структуры инфузионной терапии в период проведения анальгезии проводятся только по назначению врача анестезиолога-реаниматолога.

При проведении эпидурального обезболивания особое значение имеет концентрация анестетика и его вводимый объем. Абсолютное количество примененного местного анестетика (в миллиграммах) рассматривается в купе с интервалом времени, за который препарат был введен, и представляет интерес, лишь с точки зрения оценки его общетоксического действия.

Материально-техническое обеспечение метода

· стерильные перчатки,

· раствор кожного антисептика для обработки рук анестезиолога и места вкола (не галогенсодержащий!),

· внутривенный катетер (желательно не менее 18 G)

· устройство для вливания кровезаменителей однократного применения,

· стерильный раствор натрия хлорида 0,9 % для внутривенной инфузии,

· насос-дозатор (перфузор, инфузомат, помпа) для непрерывного или фракционного дозированного введения анестетика,

· стерильный одноразовый набор для пункции и катетеризации эпидурального пространства,

· одноразовый расходный материал (шприцы, магистрали и т.п.) в соответствии с планирующейся методикой

· столик со стерильным материалом (простыня с разрезом, салфетки, шарики, стерильный пинцет),

· стерильные растворы местных анестетиков (лидокаин, наропин)

 

Описание методики

До начала проведения обезболивания налаживается надежный венозный доступ путем катетеризации периферической вены (предпочтительно предплечья) катетером не менее 18G. К катетеру может быть подключен промывочный инфузионный раствор кристаллоида. Рутинная объемная преинфузия не показана, однако если роженица длительно находится в родах в условиях ограниченного приема жидкости, темп и объем инфузии можно увеличить.

Необходимо постоянно помнить и проводить профилактику синдрома аорто-кавальной компрессии.

Рутинная премедикация не показана.

Непосредственно перед началом манипуляции пациентке следует придать положение, в котором будет проводиться пункция и катетеризация эпидурального пространства (сидя или лежа на левом боку) и измерить показатели гемодинамики.

Анестезиологическая бригада должна одеть в шапочки и лицевые маски. Медицинская сестра-анестезист должна ассистировать врачу в одноразовых чистых нестерильных (смотровых) перчатках. Анестезиолог после снятия колец, часов и украшений с рук моет их с мылом под проточной водой, сушит одноразовым бумажным полотенцем. Перед одеванием стерильных перчаток, обязательна обработка рук раствором кожного антисептика с экспозицией до полного его высыхания. После одевания стерильных перчаток, с них следует удалить пудру путем протирания стерильными салфетками с раствором антисептика. Не следует касаться острия игл и кончиков катетеров, вводимых в тело, даже стерильными перчатками.

Обработка кожи в месте пункции проводится с использованием стерильного инструмента (корцанг, пинцет и пр.) по установленному в стационаре стандарту обработки операционного поля с выдерживанием предписанной экспозиции. Требуется исключить применение галогенсодержащих (йод, хлор) кожных антисептиков.

После обработки и отграничения операционного поля стерильным бельем, находят межпозвонковый промежуток LII-LIII или LIII-LIV. После проведения местной инфильтрационной и (или) паравертебральной анестезии выбранного промежутка 1% раствором лидокаина (или иного местного анестетика в эквивалентных концентрациях), производят пункцию эпидурального пространства иглой Tuohy по методике «утраты сопротивления». Поисковым раствором должен быть 0,9% раствор натрия хлорида.

Для облегчения установки эпидурального катетера возможно предварительное введение через иглу 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. После этого продвигают катетер на 3-5 см за конец иглы.

Не следует продвигать катетер более чем на 5 см, так как при этом увеличивается вероятность развития монолатерального блока и узлообразования. Нельзя изменять положение катетера в момент извлечения иглы, так как она может перерезать катетер, а также удалять катетер через иглу.

Первичным тестом для исключения непреднамеренного введения катетера в субарахноидальное пространство или вену эпидурального сплетения является гравитационная и аспирационная пробы. При повреждении твердой мозговой оболочки в катетере появляется ликвор, а сосуда — кровь.

После установки эпидурального катетера и проведения проб, место выхода катетера на коже герметизируют и фиксируют асептическими наклейками.

Пациентка переводится в положение па спине с учетом профилактики синдрома аорто-кавальной компрессии. Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого положения катетера, в катетер вводится тест-доза 3мл 2% раствора лидокаина.

В течение 5-7 минут осуществляется наблюдение за роженицей с поддержанием словесного контакта, АД, ЧСС, уровнем и выраженностью сенсорного блока, степенью моторного блока нижних конечностей.

 

Субарахноидальное введение местного анестетика диагностируется в случае:

• Быстрого в течение 1-5 минут прекращения болевых ощущений

• Развития артериальной гипотензии

• Быстрого развития моторного блока нижних конечностей

• Появления интенсивного чувства тепла в ногах

Внутрисосудистое введение выявляется по:

• Появлению металлического вкуса во рту

• Покалыванию, онемению губ и языка

• Появлению шума в ушах

• Развитию эйфории

• Снижению ЧСС и АД

 

Через 5-7 минут при отсутствии явлений развития спинальной анестезии и признаков внутрисосудистого введения местного анестетика, вводится базис-доза.

Объем базис-дозы колеблется от 6 до 20 мл соответствии с ростом и массой пациентки и применяемой методики обезболивания. Проведение эпидуральной анальгезии возможно раствором 0,1-0,2% ропивакаина или 0,25-0,5% лидокаина (предпочтителен выбор более низких концентраций анестетиков). Допустимо добавление к раствору местного анестетика адьювантов (опиоиды, адреналин).

После развития адекватной эпидуральной анальгезии, что сопровождается исчезновением болезненности схваток, и возможно, субъективным ощущением тепла в ногах и нижних отделах живота, (обычно через 15- 25 мин) осуществляется введение поддерживающих доз анестетика.

Поддерживающие дозы допустимо вводить непрерывно (методика СЕI) посредством шприцевого насоса-дозатора со скоростью от 5 до 12 мл в час, а также путем болюсных (методика PIEB) введений по 10 мл каждый час или (и) в режиме аутоанальгезии по 5 мл при наличии технической возможности (методика РСЕА). Объемы вводимого анестетика в каждом случае подбираются индивидуально исходя из анатомических особенностей пациента, а также конкретной клинической ситуации.

Отсутствие выраженного болевого синдрома в сочетании с полным отсутствием моторного блока нижних конечностей на фоне стабильных показателей гемодинамики – главная цель обезболивания родов. Не следует ограничивать роженицу в двигательной активности, и тем более предписывать ей постельный режим в первом периоде родов при отсутствии моторного блока нижних конечностей. Имеются доказательства, что сохраненная физическая активность роженицы в первом периоде родов профилактирует развитие синдрома аорто-кавальной компрессии, а также препятствует декомпенсации фетоплацентарной недостаточности в родах.

С началом второго периода родов интенсивность и характер болевого синдрома может стать более выраженным. Это может потребовать введения дополнительного болюса (5 мл) анестетика удвоенной концентрации. В режиме аутоанальгезии следует попросить пациентку дополнительно ввести болюс.

Доказано, что адекватность и сохраненный продуктивный контакт роженицы с медицинским персоналом при условии отсутствия боли и моторного блока, способствует даже некоторому укорочению второго периода родов, а также снижению интранатального травматизма плода. 2С

С целью обезболивания инструментального укорочения (или исключения) второго периода родов, а также возможных манипуляций и малых акушерских операций в третьем и раннем послерослеродовом периодах, в эпидуральное пространство может потребоваться болюсное введение 1-2% раствора лидокаина (5-10 мл). Это обеспечивает достаточно быстрое развитие блока приемлемой глубины.

После окончания третьего периода родов, эпидуральный катетер удаляется. На место вкола накладывается бактерицидный пластырь. В ряде клинических ситуаций может быть целесообразным оставление эпидурального катетера на срок до 2-х и более часов после родов, но с учетом соблюдения всех требований по асептике.

 

Тактика при технических трудностях на этапе катетеризации эпидурального пространства

 

Появление крови в катетере.

Возможным вариантом действий при появлении в катетере крови является его промыванием изотоническим раствором натрия хлорида подтягивание на несколько миллиметров с повторным промыванием. В случае прекращения поступления крови по катетеру, отрицательной аспирационной пробе и достаточной длине катетера в эпидуральном пространстве (2-3 см) возможно введение тест-дозы местного анестетика. Если поступление крови продолжается после подтягивания катетера необходимо повторить попытку катетеризации в этом же промежутке. Появление крови после двух попыток катетеризации является показанием к выполнению попытки в другом промежутке.

Преднамеренное введение тест-дозы в т.ч. и раствора адреналина в эпидуральный катетер из которого наблюдается свободное поступление крови категорически запрещено!

 

Пункция твердой мозговой оболочки

При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки возможно подтягивание иглы на несколько миллиметров обратно до прекращения свободного истечения ликвора при отсутствии сопротивления в шприце с поисковым раствором, что будет соответствовать эпидуральному пространству. Альтернативным вариантом будет проведение повторной пункции и переустановка катетера в другом межпозвонковом промежутке. В случае успешной попытки вводится тест-доза местного анестетика. Если после второй попытки катетеризации вновь происходит пункция твердой мозговой оболочки, необходимо отказаться от проведения перидуральной анальгезии в пользу других методов, например, однократной субарахноидальной инъекции местных анестетиков.

Если ликвор появился в катетере после установки, то его следует зафиксировать, маркировать. Проведение обезболивания родов путем введения анестетика в субарахноидальное пространство возможно. Однако следует понимать, что нежелательные побочные эффекты (моторный блок, десимпатизация и нестабильность гемодинамики) могут быть выражены вплоть до обычной спинальной анестезии.

Первая доза вводимого через антибактериальный фильтр местного анестетика должна составлять 1-2 мл 0,1% ропивакаина или 0,2-0,5% лидокаина с последующим введением 1,5 мл 0,9% натрия хлорида для продвижения анестетика в субарахноидальное пространство по катетеру. После оценки уровня аналгезии (S5-T10), а также общего состояния роженицы (показатели гемодинамики, жалобы) возможны повторные введения поддерживающих доз анестетика по 2 мл. Все повторные дозы должны вводиться врачом анестезиологом лично.

Катетеризация субарахноидального пространства в настоящее время применяется крайне ограничено и не рекомендуется для широкого использования в связи с высоким риском развития неврологических нарушений, и постпункционного синдрома (головные боли в ортостатическом положении).

При неэффективности консервативной терапии постпункционного синдрома (2 и более суток), а также при постпункционном синдроме тяжелой степени (головные боли не проходят в положении лежа, тошнота, головокружение) наиболее эффективным является пломбировка эпидурального пространства в том же промежутке аутокровью пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion number 269 February 2002. Analgesia and cesarean delivery rates. American College of Obstetricians and Gynecologists. //Obstet. Gynecol. - 2002 - № 2 -Р.369-70.

2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007 Apr;106(4):843-63

3. Anesthesioiljgy/2nd ed. Edit. D. E. Longnecker…[et al].-The MacGraw-Hill Companies, Inc-2012-1748 p.

4. Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN). Nursing care of the woman receiving regional analgesia/anesthesia in labor. Evidence-based clinical practice guideline. Washington (DC): Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN); 2001 Jan. 36 p.

5. Atlas of regional anesthesia / David L. Brown; illustrations by Jo Ann Clifford and Joanna Wild King.—4th ed.-2010-400 p.

6. Bagou G, Cabrita B, Ceccaldi PF, et al. Comité des urgences de la Société française d’anesthésie et de réanimation. [Obstetric emergencies outside hospital. Formal guidelines 2010. Emergency Care Comittee of the French Society for Anesthesia and Resuscitation]. Ann Fr Anesth Reanim. 2012-Jul-Aug;31(7-8):652-65.

7. Birnbach DJ, Soens MA. Hotly debated topics in obstetric anesthesiology 2008: a theory of relativity. Minerva Anestesiol. 2008 Mar 11.

8. Butwick A. What's new in obstetric anesthesia in 2011? Reducing maternal adverse outcomes and improving obstetric anesthesia quality of care. Anesth. Analg. 2012 Nov;115(5):1137-45.

9. Chadwick H.S. Obstetric anesthesia - Then and now // Minerva Anestesiol 2005;71:517-20

10. Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.

11. Cyna AM, Dodd J. Clinical update: obstetric anaesthesia. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):640-2.

12. Goetzl L.M. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 36, July 2002. Obstetric analgesial and anesthesia. //Obstet. Gynecol. - 2002 -№ 1- Р. 177- 91.

13. Critical Care Obstetrics, 5th ed. Ed. Belfort G.Saade, M.Foley, J.Phelan and G.Dildy- Blackwell Publishing Ltd/-2010-750 p.

14. Halpern S. H., Leighton B. L. Misconceptions about neuraxial analgesia Anesthesiology //Clinics of North America - 2003-Vol 21, № 1 – P. 59-70

15. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th-ed.- Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.

16. Hodnett E.D., Gates S., Hofmeyr G.J., Sakala C. Continuous support for women during childbirth //Cochrane Database Syst. Rev.- 2003 -CD003766.

17. Horlocker T.T. Complications of spinal and epidural anesthesia //Anesthesiol. Clin. North America. - 2000 -№ 2 –Р.461-85.

18. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, Brown DL, Heit JA, Mulroy MF, Rosenquist RW, Tryba M, Yuan CS. Regional anesthesia in he patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb;35(1):64-101

19. Kawano S, Amano K, Unno N, Okutomi T. [Emergency cesarean section]. Masui 2012 ep;61(9):917-23;

20. Kuczkowski KM. A review of obstetric anesthesia in the new millennium: where we are and where is it heading? Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Dec;22(6):482-6

21. Landau R, Kraft JC. Pharmacogenetics in obstetric anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Jun;23(3):323-9.

22. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 20;8:CD003934. doi:10.1002/ 14651858.CD003934.pub3.

23. Likić-Ladjević I, Argirović R, Kadija S, Maksimović M, Zivaljević B, Terzić M. Preoperative preparation of pregnant women. Acta Chir Iugosl. 2011;58(2):193-9.

24. Liu E.H., Sia A.T. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review //BMJ.- 2004 - № 6- Р. 1410.

25. Littleford J., Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review //Canadian Journal of Anesthesia – 2004-Р. 51:586-609

26. Loubert C, Hinova A, Fernando R. Update on modern neuraxial analgesia in labour: a review of the literature of the last 5 years. Anaesthesia. 2011 Mar;66(3):191-212.

27. Merchant R, Chartrand D, Dain S, Dobson G, Kurrek M, Lagacé A, Stacey S, Thiessen B; Canadian Anesthesiologists' Society. Guidelines to the practice of anesthesia revised edition 2013. Can J Anaesth. 2013 Jan;60(1):60-84.

28. Mhyre JM. What's new in obstetric anesthesia? Int J Obstet Anesth. 2011 Apr;20(2):149- 59.

29. Miller`s Anesthesia. /Miller Ronald D. et al.- 2 vols set. 7 ed - Elsevier Science. 2009 – 3084 p.

30. Montgomery A, Hale TW; Academy Of Breastfeeding Medicine. ABM clinical protocol #15: analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother, revised -2012. Breastfeed Med. 2012 Dec;7(6):547-53.

31. Obstetric Intensive Care Manual, /ed. M.R. Foley T.H. Strong, T.J. Garite- 3rd ed.- McGraw-Hill Comp.-2011-350 p.

32. Obstetrics: normal and problem pregnancies / ed. S.G. Gabbe et al.—6th ed.- Saunders Elsevier-2012 -1292 p.

33. Ouzounian JG, Elkayam U. Physiologic changes during normal pregnancy and delivery. Cardiol Clin. 2012 Aug;30(3):317-29.

34. Paech M. Epidural blood patch - myths and legends //Canadian Journal of Anesthesia - 2005 - № 19 - 52:R12

35. Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia Anesthesiology: Volume 90(2) February 1999 pp 600-611

36. Pratt SD. Recent trends in simulation for obstetric anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):271-6.

37. Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.]./ Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p.

38. Shnider S.M. Anestesia for obstetrics/S.M. Shnider, G. Levinson. -Williams&Wilkins- 1993. –744 р.

39. Smith C.A., Collins C.T., Cyna A.M., Crowther C.A. Complementary and alternative therapies for pain management in labour //Cochrane Database Syst. Rev. – 2003 – (2):CD003521.

40. Zakowski M. Complications associated with regional anesthesia in the obstetric patient //Semin. Perinatol. – 2002 -№ 4 – Р.154-68. Review.

41. Sultan P, Murphy C, Halpern S, Carvalho B. The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a meta-analysis. Can J Anaesth. 2013 Sep;60(9):840-854.

42. Costley PL, East CE. Oxytocin augmentation of labour in women with epidural analgesia for reducing operative deliveries. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 11;7:CD009241.

43. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 15;7:CD003766

44. Sentilhes L, Vayssière C, Beucher G, Deneux-Tharaux C, Deruelle P, Diemunsch P, Gallot D, Haumonté JB, Heimann S, Kayem G, Lopez E, Parant O, Schmitz T, Sellier Y, Rozenberg P, d'Ercole C. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Aug;170(1):25-32

45. Pa scual-Ramírez J, Haya Palazuelo J, Valverde Mantecón JM. [Combined epiduralintradural

analgesia during labor: A quantitative systematic review of the literature

(meta-analysis).]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013 Jun 27. S0034-9356(13)00124-2.

46. Pu gliese PL, Cinnella G, Raimondo P, De Capraris A, Salatto P, Sforza D, Menga R,

D'Ambrosio A, Fede RN, D'Onofrio C, Consoletti L, Malvasi A, Brizzi A, Dambrosio

M. Implementation of epidural analgesia for labor: is the standard of effective analgesia

reachable in all women? An audit of two years. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013

May;17(9):1262-8.

47. Ca pogna G, Stirparo S. Techniques for the maintenance of epidural labor analgesia. Curr

Opin Anaesthesiol. 2013 Jun;26(3):261-7.

48. Ke mp E, Kingswood CJ, Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour

for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan

31;1:CD008070. Bradbury CL, Singh SI, Badder SR, Wakely LJ, Jones PM. Prevention

of post-dural puncture headache in parturients: a systematic review and meta-analysis.

Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Apr;57(4):417-30.

49. Ge orge RB, Allen TK, Habib AS. Intermittent epidural bolus compared with continuous

epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth

Analg. 2013 Jan; 116(1):133-44.

50. Ind raccolo U, Ripanelli A, Di Iorio R, Indraccolo SR. Effect of epidural analgesia on

labor times and mode of delivery: a prospective study. Clin Exp Obstet Gynecol.

2012;39(3):310-3.

51. Hi ll JB, Ammons A, Chauhan SP. Vaginal birth after cesarean delivery: comparison of

ACOG practice bulletin with other national guidelines. Clin Obstet Gynecol. 2012

Dec;55(4):969-77.

52. Ha segawa J, Farina A, Turchi G, Hasegawa Y, Zanello M, Baroncini S. Effects of

epidural analgesia on labor length, instrumental delivery, and neonatal short-term

outcome. J Anesth. 2013 Feb;27(1):43-7.

53. Hi tzeman N, Chin S. Epidural analgesia for labor pain. Am Fam Physician. 2012 Aug

1;86(3): 241-2.

54. Ot hman M, Jones L, Neilson JP. Non-opioid drugs for pain management in labour.

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD009223.

55. Ar endt KW, Tessmer-Tuck JA, Hebl JR. Safe and individualized labor analgesia: A

review of the current options. Minn Med. 2012 Mar;95(3):46-50.

56. Go etzl L. Epidural analgesia and maternal fever: a clinical and research update. Curr

Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):292-9.

57. Jon es L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, Jordan S, Lavender