Оборотная сторона к Анкете-Заявлению
Сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление (включая приложения) соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Согласен с тем, что на основании сообщенных мною сведений Страховщик имеет право произвести индивидуальную оценку риска (рисков), принимаемого (-ых) на страхование, с применением необходимых поправочных коэффициентов к базовой тарифной ставке. Разрешаю любому медицинскому учреждению и врачам, у которых имеются данные о состоянии моего здоровья, предоставить Страховщику необходимую дополнительную полную информацию.
Прошу осуществить страхование (отмечайте любым доступным способом):
недвижимого имущества, являющегося предметом ипотеки от рисков гибели (уничтожения), утраты, повреждения;
рисков смерти, потери трудоспособности;
риска утраты недвижимого имущества в результате прекращения права собственности, риска ограничения (обременения) права собственности Страхователя (Залогодателя) на недвижимое имущество;
Настоящим Страхователь подтверждает свое согласие на обработку, использование, передачу Страховщиком в порядке, устанавливаемом заключаемым Договором страхования и/или Правилами страхования, на условиях которых предполагается заключение Договора, перечисленных в настоящем заявлении и в Договоре и/или Правилах страхования персональных данных Страхователя для осуществления страхования по Договору страхования, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, а также в целях информирования Страхователя о других продуктах и услугах Страховщика.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано мое согласие, включает: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу персональных данных в сторонние организации в том числе, Выгодоприобретателю, указанному в разделе 3 настоящей Анкеты-Заявления, в другие страховые (перестраховочные) организации при осуществлении перестрахования (в том числе на трансграничную передачу); в организации, осуществляющие проверку деятельности Страховщика в соответствии с действующим законодательством; в соответствующие организации и компетентные органы при урегулировании убытков. При этом такие организации имеют право осуществлять действия (операции) с персональными данными, аналогичные действиям, которые вправе осуществлять Страховщик.
Согласие действует на период действия Договора страхования, неотъемлемой частью которого является настоящее заявление и на протяжении 5 лет после его прекращения и может быть отозвано мною посредством направления в адрес страховой компании письменного уведомления.
| Страхователь ______________________ /______________/ | Дата заполнения | " | " | г. | ||||||||
| Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящей Анкеты-заявления: | ||||||||||||
| Приложение № 1. Страхование жизни, здоровья и/или трудоспособности | Х | да | нет | |||||||||
| Приложение № 2. Страхование недвижимого имущества | да | нет | ||||||||||
| Приложение № 3. Страхование риска утраты права собственности на недвижимое имущество | да | Нет | ||||||||||
| Страхователь ______________________/_________________ / | Дата заполнения | " | " | г. | ||||
| Сотрудник страховой компании _____________ /_____________/ |
Приложение № 1
СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И/ИЛИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ к Анкете-Заявлению
СТРАХОВАТЕЛЯ от _________________ г.
| 1. | Застрахованное лицо (Ф.И.О.) | |||||||||||||||
| 2. | Рост (см) / Вес (кг) | / | ||||||||||||||
| 3. | Артериальное давление (последнее измерение, мм. рт. ст.) | / | ||||||||||||||
| 4. | Наличие полисов страхования жизни и здоровья в РГС или в других страховых компаниях | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 5. | Было ли ранее отказано в заключении договора страхования? | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать причину и СК | ||||||||||||||||
| 6. | Моя деятельность связана с работой на высоте (5 м и выше), на воде, под водой, под землей, при повышенном, пониженном атмосферном давлении | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 7. | Моя деятельность связана с работой с горючими, взрывчатыми, опасными химическими, радиоактивными веществами | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 8. | Моя деятельность связана с работой в районах с неблагоприятным климатом, с вооруженными конфликтами / другая (с риском для здоровья) | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 9. | Спорт, увлечения (профессионально (постоянно) / любительски (эпизодически)) (нужное подчеркнуть) | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать вид спорта | ||||||||||||||||
| 10. | Курите ли Вы сейчас? | Да Нет | ||||||||||||||
| Указать количество сигарет в день (шт.) / как давно курите или как давно прекратили курить: ______ / _____ | ||||||||||||||||
| 11. | Среднее количество алкоголя, употребляемого в неделю, мл.: пиво - ______, вино -______, крепкие напитки (>40 град) - ____ | |||||||||||||||
| Нарушения здоровья, включая причины обращения за медицинской помощью | ||||||||||||||||
| 12. | Заболевания сердца и сосудов – эндо- и миокардит, ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда), пороки, боли в области сердца, одышка и др. гипертония, нарушение мозгового кровообращения | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 13. | Эндартериит, атеросклероз, ангиопатия, тромбофлебит, онемение и/или боли в ногах и др. | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 14. | Болезни органов дыхания: бронхит, пневмония, астма, туберкулез и др. | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 15. | Болезни органов пищеварения: пищевода, желудка, кишечника, печени (гепатит) желчного пузыря, поджелудочной железы, нарушение глотания, изжога, боли и др. | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 16. | Болезни почек, мочевых путей, камни, отеки, боли, венерические болезни др. | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 17. | Психические, нервные болезни: шизофрения, эпилепсия, потери сознания и др. | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 18. | Диабет, болезни щитовидной, паращитовидных желез, другие эндокринные болезни | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 19. | Заболевания глаз (снижение остроты зрения, глаукома, отслойка сетчатки и др.) | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 20. | Болезни опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи костей, разрывы менисков, остеохондроз, грыжи дисков, остеопороз, дисплазии, деформации и др.) | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 21. | Опухоли доброкачественные, злокачественные, а также неуточненные | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 22. | Болезни крови и кроветворных органов, тромбозы, частые кровотечения | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 23. | Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функции) | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 24. | Иное заболевание | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 25. | Операции в связи с болезнями, травмами | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 26. | Диспансерный учет по поводу болезней, последствий травм | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| 27. | Инвалидность или подготовка к направлению на медико-социальную экспертизу | Да Нет | ||||||||||||||
| Если "Да", указать | ||||||||||||||||
| Дополнительная информация: | ||||||||||||||||
| Страхователь ______________________ /_______________ / | Дата заполнения | " | " | г. | ||||||||||||
| Застрахованное лицо ______________________ / _____________ / (подпись ставится если Застрахованное лицо не является Страхователем) | ||||||||||||||||
| Сотрудник страховой компании _____________ /_____________/ | Дополнительное медицинское обследование требуется не требуется | |||||||||||||||
