Клинический случай: «Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоацидоз и тактика введения»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступил больной 35 лет по скорой помощи.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и принципы лечения больного
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалуется на значительное похудание, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, тошноту, плохой аппетит.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение характера похудания | За какой период и на сколько килограмм? | За 1 месяц примерно на 10 кг |
| Характер жажды и сухости во рту | С какого времени беспокоит жажда и сколько литров жидкости выпиваете? | За последние 3 дня и до 3-х литров в сутки |
| Уточнение характера полиурии | В какое время суток учащенное мочеиспускание? | В течение суток частое и обильное мочеиспускание |
| Характер мочи | Какого цвета и запаха мочи? | Моча желтого цвета, пенистая, с запахом ацетона |
| Провоцирующие факторы | Есть ли факторы, которые спровоцировали заболевания? | Заболел после перенесенной вирусной инфекции |
| Выяснение продолжительности болезни | С какого времени болеете вирусной инфекцией? | Продолжает болеть в течение недели. |
| Выявление вредных привычек, предрасполагающих к развитию сахарного диабета | Злоупотребляете ли Вы алкоголем или курением? | Алкоголь употребляю редко в небольшом количестве. Курит с 20 лет. |
| Выявление генетической предрасположенности к СД | Не было ли у Вас родственников, страдавших сахарным диабетом? | Нет, не было. |
В анамнезе: Считает себя больным за последние 3 дня, после перенесенной вирусной инфекции появились вышеуказанные жалобы.
Объективно: Состояние тяжелое. Рост 172 см, вес 65 кг. Кожные покровы сухие, ладони и подошвы с желтоватым оттенком, имеется фурункулез. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 105/70 мм рт.ст. ЧСС- 100 в мин. Живот напряжен, болезненность в области эпигастрия. Мочеиспускание частое, свободное. Периферических отеков нет.
Общий анализ крови:
| эритроциты | 4,6х1012/л |
| гемоглобин | 138 г/л |
| Цветной показатель | 0,97 |
| лейкоциты | 7,6х109/л |
| тромбоциты | 228 х 109/л |
| палочкоядерные | 2% |
| сегментоядерные | 62% |
| эозинофилы | 3% |
| лимфоциты | 28% |
| моноциты | 5% |
| СОЭ | 12 мм/ч |
Общий анализ мочи:
| количество | 150,0 мл |
| цвет | насыщенно-желтый |
| удельный вес | |
| белок | отсутствует |
| лейкоциты | 5-6 в п/з |
| глюкозурия | 5% |
| кетонурия | +++ |
Биохимический анализ крови:
| креатинин | 119 мкмоль/л | Норма 50-115 мкмоль\л |
| мочевина | 8,8 ммоль/л | Норма 4,2-8,3 ммоль\л |
| глюкоза | 21,2 ммоль/л | Норма 4,2-6,1 ммоль\л |
| натрий | 130 ммоль/л | Норма 135-152 ммоль\л |
| калий | 4,2 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль\л |
| билирубин | 11, 5 ммоль/л | 8,5-20,5 ммоль\л |
| амилаза | 76 ед/л | <96 ед\л |
Гликозилированный гемоглобин – 7,2 % (4-6%)
С-пептид – 0,4 нг\мл (1,0-5.0 нг\мл)
УЗИ органов брюшной полости:
Печень: правая доля – 109 мм, левая – 78 мм, однородна. Структура печени однородная. Холедох – 3 мм. Воротная вена – 9 мм.
Желчный пузырь – 1,1 х 4,0 мм, стенка не утолщена до 4 мм, контуры четкие.
Поджелудочная железа: головка - 25 мм, тело – 13 мм, хвост – 18 мм. Эхогенность не повышена, неоднородна, контуры ровные. Диффузные изменения поджелудочной железы
Почки: правая: 55 х 42 мм, диаметр чашечек – 2 мм, левая: 53 х 40 мм, диаметр чашечек – 1,5 мм.
Конечный результат:
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Клиническая диагностика сахарного диабета и его осложнений
Ø Дифференциальная диагностика сахарного диабета
Ø Принципы лечения пациента сахарным диабетом с кетоацидозом
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоацидоз»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______
| № | Критерии оценки шагов | Баллы | ||
| Владеет в полной мере | Владеет не в полной мере | Не владеет | ||
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов для дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Физикальный осмотр | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Запах в выдыхаемом воздухе | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Исследование сердечно-сосудистой системы | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Измеряет артериальное давление, частоту пульса | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Проводит пальпацию живота – поверхностную и глубокую | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Назначение плана лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Назначение ИФА (С-пептид в крови) | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Назначение плана инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 12. | Интерпретация общего анализа крови и мочи | 1,0 | 0,5 | |
| 13. | Интерпретация биохимического анализа, гликемии | 1,0 | 0,5 | |
| 14. | Интерпретация УЗИ органов брюшной полости | 1,0 | 0,5 | |
| 15. | Проведение дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
| 16. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 17. | Обосновывает необходимость госпитализации | 1,0 | 0,5 | |
| 18. | Определение принципы лечения | 1,0 | 0,5 | |
| 19. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | |
| 20. | Поведение при оказании неотложной помощи | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО баллов | 20,0 | 10,0 |
