Результаты изолированного хирургического лечения распространенных форм рака прямой кишки неудовлетворительны (частота местных рецидивов составляет 30-35 %). При прорастании опухолью всех слоев стенки кишки (Т3-Т4) показано применение комбинированного лечения, с предоперационной лучевой терапией. Это позволяет снизить частоту местного рецидива рака прямой кишки до 4-8 % [1, 4, 8, 9]. Целесообразно применение сочетанной лучевой терапии. Дистанционная гамма-терапия интенсивно-концентрированным методом (5 фракций по 5 Гр) или в режиме динамического фракционирования дозы СОД 40-45 Гр, и внутриполостной гамма-терапии 10 Гр) позволяет достигать максимального повреждения опухоли при минимальном облучении окружающих тканей [8, 9].
При III стадии КРР показано комплексное лечение [1, 13]. Рандомизированные исследования показали повышение 5-летней выживаемости на 10-15 %, в сравнении с изолированным хирургическим лечением, при проведении комплексного лечения, включающего предоперационную лучевую терапию (СОД 40-45 Гр) в сочетании с полихимиотерапией (фторурацил+лейковарин), радикальную операцию и не менее 6 курсов послеоперационной полихимиотерапии (фторурацил+лейковарин) [1].
Схемы химиотерапии, применяемые при КРР [13].
Монохимиотерапия.
Фторафур 800-1000 мг/м2 внутрь ежедневно, суммарная доза 30 г.
Повторный курс через 1 месяц.
Фторурацил 500-600 мг/м2 внутривенно 1- 5 дни или через день, суммарная доза 4-5 г, или 600 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю, длительно.
Полихимиотерапия
5-фторурацил 500 мг/м2 внутривенно 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни.
Лейковорин 500 мг/м2 внутривенно в виде двухчасовой инфузии за 1 час до введения 5 фторурацила 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни.
Интервал между курсами 6 недель.
5-фторурацил 425 мг/м2 внутривенно 1- 5 дни.
Лейковорин 200 мг/м2 внутривенно 1-5 дни.
Интервал между курсами 3-4 недели.
Митомицин С 8-10 мг/м2 внутривенно в 1 день.
5-фторурацил 425 мг/м2 внутривенно 2, 3, 4, 5 дни.
Лейковорин 20-30 мг/м2 двухчасовая внутривенная инфузия перед введением 5-фторурацила 2, 3, 4, 5 дни.
Интервал между курсами 3-4 недели.
Фторафур 1600 мг внутрь ежедневно с 1 по 18 дни.
Лейковарин 500 мг перорально ежедневно с 1 по 18 дни.
Повторные курсы через 3 недели.
При местнораспространенном раке прямой кишки более эффективно предоперационное химиолучевое лечение на фоне локальной СВЧ-гипертермии [9].
При плоскоклеточном раке анального канала, наряду с комбинированным и комплексным лечением, проводится радикальное химиолучевое лечение [3]. При метастазах в регионарные для анального канала паховые лимфоузлы выполняют операцию Дюкена [7].
Паллиативное лечение
Паллиативные операции. Лучший эффект у больных с резектабельным КРР дает резекция пораженного отдела кишки стандартного объема с удалением метастазов. У пациентов с изолированным поражением одной из долей печени оправдано выполнение гемигепатэктомии. При тяжелом общем состоянии больных или неудалимых опухолях накладывают обходные анастомозы или двуствольные колостомы [1, 9, 11]. При неудалимом стенозирующем раке ампулярного отдела прямой кишки и наличии необходимой аппаратуры оптимальным палиативным мероприятием является лазерная реканализация опухоли [9].
Палиативная химиотерапия и лучевая терапия. Эффективность ХТ увеличивается после выполнения циторедуктивной операции. При изолированных метастазах в печень наилучший эффект дает регионарная инфузия химиопрепаратов, с химиоэмболизацией печеночной артерии и повторными курсами внутрипортальной ХТ. При местнораспространенном нерезектабельном раке прямой кишки применяется ЛТ до 50-60 Гр в режиме классического или динамического фракционирования дозы. С обезболивающей проводят ЛТ до 25-30 Гр интенсивно-концентрированным методом [1, 9, 11, 13].
ПРОГНОЗ
При раке ободочной кишки 5-летняя выживаемость после радикального лечения (при всех стадиях) составляет 54 %, при раке прямой кишки -51,5 %. Выживаемость зависит от распространенности первичной опухоли, и составляет при Т1 - 96,9 %, при Т2 - 67,3%, при Т4 - 51,1%.
При локализации рака в верхнеампулярном отделе 5-летняя выживаемость составляет 65,7 %, в средне- и нижнеампулярном - 54-56 %, в анальном - 47,6 %.
При экзофитных формах опухолей прямой кишки 5 лет после радикального лечения проживает 72,2 % больных, при смешанных - 57,4 %, и при эндофитных - 41,2 %.
При поражении регионарных лимфоузлов (N1-N3) 5-летняя выживаемость составляет 20-30 % [8, 9].
Наличие отдаленных метастазов КРР резко ухудшает отдаленный прогноз. Однако 5-летняя выживаемость после резекции печени по поводу метастазов КРР в ряде клиник достигает 25 % [1] при условии достижения полной циторедукции и послеоперационной химиотерапии.
Литература.
1. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки // Русский мед. журнал. – 1988. – Т. 6. - № 19. – С. 1244-1256.
2. Злокачественные новообразования в России: статистика, научные достижения, проблемы / Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Мерабишвили В.М. и др. // Казанский мед. журнал. – 2000. - № 4. – С. 241-248.
3. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Опухоли анального канала. М.: ОНЦ им. Академика Блохина, 1997. – 304 с.
4. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Чиссова. - М.: Медицина, 1989. – 560 с.
5. Лечение рака толстой кишки / Ю.В. Немытин, В.П. Петров, Г.В. Лазарев, С.Н. Переходов // Военно-мед. журнал. – 1998. - № 5. – С. 21-24.
6. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки // Русский мед. журнал. – 1988. – Т. 6. - № 19. – С. 1258-1263.
7. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. – М.: Медицина. – 1987. – 536 с.
8. Применение предоперационной сочетанной лучевой терапии в комбинированном лечении рака прямой кишки / В.Н. Беляковский, В.М. Бондаренко, И.В. Михайлов и др. // Беларусь и Чернобыль. 15 трудных лет. Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: 15 лет спустя: Материалы международной научно-практической конференции, Гомель, 4-6 апреля 2001 г. - Мозырь: Белый ветер, 2001. – С. 27-30.
9. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша – М.: Медицина, 1997. – 304 с.
10. Рак прямой кишки / Под ред. В.Д. Федорова. М.: Медицина, 1987. – с.
11. Современные направления в диагностике и лечении колоректального рака / Н.Н. Симонов, А.В. Гуляев, И.В. Правосудов и др. // Вопр. онкол. – 1997. – С. 27-31.
12. Справочник по онкологии. Под ред. акад. РАМН Н.Н. Трапезникова и проф. И.В. Поддубной – М.: Каппа, 1996. – С. 321-332.
13. Химиотерапия опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. – Москва: ОНЦ им. Академика Блохина, 2000. – 392 с.
14. TNM. Классификация злокачественных опухолей ВОЗ. Международный противораковый союз. 5-е издание / Под ред. проф. Н.Н. Блинова. – СПб, 1998.
