Тема № 4. Нарушения углеводного обмена. Сахарный диабет

Цель:Усвоение вопросовэтиологии и патогенеза нарушений углеводного обмена

План лекции:

1. Нарушение переваривания и всасывания углеводов в желудочно-кишечном тракте

2. Нарушение синтеза и распада гликогена в печени. Понятие о гликогенозах.

3. Нарушение промежуточного обмена углеводов (гиперлактатацидемия, гипервируват-ацидемия), патогенез.

4. Гипогликемия, причины. Патогенез гипогликемической комы.

5. Гипергликемия, виды, механизмы развития.

6. Панкреатическая и внепанкреатическая инсулиновая недостаточность.

7. Сахарный диабет, причины, механизмы развития, осложенения

Тезисы лекции

Причины нарушения переваривания и всасывания углеводов в желудочно-кишечном тракте:

· Повреждение слизистой кишечника

· Наследственный и приобретенный дефицит амилолитических ферментов (амилазы, мальтазы, сахаразы, лактазы)

· Нарушение фосфорилирования глюкозы в кишечной стенке (снижение активности гексокиназы при отравлении солями тяжелых металлов, флоридзином, моноиодацетатом)

 

Гипогликемия, снижение массы тела

Осмотическая диарея

 

Нарушение синтеза и распада гликогена

1. Повышение гликогенолиза, снижение синтеза гликогена

· Гипоксия

· Возбуждение ЦНС и симпатической нервной системы

· Стресс

· Повышенная секреция контринсулярных гормонов

· Повреждение клеток печени

2. Повышение синтеза гликогена. Гликогенозы.

Болезнь Гирке (гликогеноз I типа):

Дефицит глюкозо-6-фосфатазы → нарушение распада гликогена, накопление гликогена в печени и почках, гипогликемия.

Увеличение молочной и пировиноградной кислот в крови (МК, ПВК)

Причины:

· Активация анаэробного гликолиза

· Повреждение клеток печени (нарушение цикла Кори)

· Дефицит Вит В₁ ® дефицит кокарбоксилазы ® нарушение превращения ПВК в Ацетил КоА ® превращение ПВК в МК® увеличение МК и ПВК ® полиневриты).

Гипогликемия – снижение глюкозы в крови (норма 3,3-5,5 ммоль/л).

Виды:

· Острая (передозировка инсулина, тяжелая мышечная работа),

· Хроническая (нарушение всасывания глюкозы в кишечнике, голодание, инсулинома,

дефицит контринсулярных гормонов (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, гипофизарная недостаточность)

Патогенез гипогликемической комы:

· Снижение поступления глюкозы в нейроны ® субстратная гипоксия® нарушение образования АТФ ® повреждение нейронов ® кома

· Снижение осмотического давления внеклеточного сектора ® перемещение воды в клетки ® внутриклеточный отек.

Гипергликемия – увеличение содержания глюкозы в крови.

 

Виды	Характеристика
Алиментарная	Развивается через 0,5 –1 час после еды. Через два часа возвращается к норме. Патогенез: Всасывание глюкозы в кишечнике ® повышение уровня глюкозы в крови ® ­секреция инсулина ® нормогликемия
Эмоциональная (нейрогенная)	Возбуждение ЦНС и симпатической нервной системы ® ­ адреналина ® ­гликогенолиз ® гипергликемия
Гормональная	Дефицит инсулина ¯ а) ¯ прохождение глюкозы через мембраны клеток инсулин зависимых тканей б) ¯ активность гексокиназы и глюкокиназы ® нарушение фосфорилирования глюкозы ® нарушение утилизации глюкозы клетками в) ¯ активность гликогенсинтетазы ® ¯гликогеногенез г) торможение перехода глюкозы в жиры г) активация глюконеогенеза   Гиперпродукция контринсулярных гормонов (адреналин, глюкагон, АКТГ и кортизол, ТТГ и тироксин, трииодтиронин, СТГ) ¯ активация гликогенолиза и/или глюконеогенеза (образование глюкозы из белков и жиров)

 

Сахарный диабет (СД)

СД – заболевание, в основе развития которого лежит абсолютная и/или относительная недостаточность инсулина в организме, вызывающая нарушение обмена веществ.

Инсулиновая недостаточность:

 

Панкреатическая (абсолютная), развивается при повреждении бета-клеток островков Лангерганса Лежит в основе инсулинзависимого сахарного диабета – ИЗСД – диабета I типа

Внепанкреатическая(относительная), когда инсулин вырабатывается, но не действует. Патогенез: уменьшение и/или повреждение инсулиновых рецепторов на поверхности клеток нарушение пострецепторного механизма действия инсулина прочная связь инсулина с белками крови разрушение инсулина антителами высокий уровень антагонистов инсулина (контринсулярные гормоны, СЖК) разрушение инсулина инсулиназой печени Лежит в основе инсулин независимого сахарного диабета-ИНСД – диабета II типа

Патогенез ИЗСД:

Наследственная предрасположенность (связь с системой генов HLA)

в 80% случаев ИЗСД развивается у лиц с HLA-DR-3, HLA-DR-4

 

 

Иммунное повреждение нормальных и /или поврежденных бета клеток ¯ разрушение бета клеток ¯ нарушение синтеза и секреции инсулина (абсолютная инсулиновая недостаточность) ¯ диабет

патогенные факторы: вирусы (паротита, кори, краснухи, коксаки В) химические факторы (аллоксан, соли тяжелых металлов и др)

 

ИЗСД проявляется в молодом возрасте, уровень инсулина крови понижен. Быстро прогрессируют полиурия, полидипсия, полифагия, потеря массы тела, развивается кетоацидоз. Закономерны осложнения.

 

ИНСД (встречается наиболее часто - 80-90% случаев), проявляется после 40 лет, развивается медленно, часто у лиц, страдающих ожирением. Развивается полиурия, полидипсия, слабость. Уровень инсулина высокий или нормальный. Осложнения и кетоацидоз встречаются реже.

Этиология и патогенез ИНСД:

• Высокая степень наследственной предрасположенности. Конкордантность среди близнецов – 60-80%.
• Не связан с генами HLA. В некоторых случаях наследуется по аутосомно-доминантному типу, в других имеются множественные генетические дефекты регуляции, обуславливающие наследственную предрасположенность, часто сопровождает ожирение.

 

Внепанкреатическая (относительная) инсулиновая недостаточность (смотрите на стр. 49)

Диабетический синдром

Симптомы	Патогенез
1. Гипергликемия избыток глюкозы превращается в галактозу→синтез измененных гликозаминогликанов→ангиопатии	Абсолютная или относительная недостаточность инсулина (См. гормональную гипергликемию: дефицит инсулина, стр. 47)
2. Глюкозурия	· уровень глюкозы крови превышает почечный порог · снижена активность гексокиназы почечных канальцев ¯ реабсорбция глюкозы из первичной мочи
3. Полиурия	глюкоза повышает осмотическое давление первичной мочи, что препятствует реабсорбции воды
4. Гиперосмолялная гипогидратация	· Полиурия · Гипергликемия
5. Полидипсия (жажда, избыточное питье)	· Гиперосмоляльная гипогидратация
6. Полифагия(избыточное употребление пищи)	Нарушение утилизации питательных веществ в результате недостаточности инсулина