Чувствительная иннервация полости носа осуществляется 1-й и 2-й ветвями тройничного нерва. От 1-й ветки (n. ophtalmicus) отходит n. ethmoidalis, иннервирующий медиальную и латеральную стенки преддверия носа. От 2-й ветви идут нервы, анастомозирующие с gangl. sphenopalatinum, от которого отходят n. n. nasales post., разветвляющиеся на боковой стенке носа и носовой перегородке. Последняя, кроме того, иннервируется носонёбным нервом (n. nasopalatinus). Секреторная и сосудистая иннервация обеспечивается постганглианарными волокнами шейного симпатического нерва, идущими в составе 2-й ветви тройничного нерва, а также парасимпатическими волокнами, которые в составе видиевого нерва проходят до gangl. sphenopalatinum, а от этого узла их постганглионарные ветви проходят в полость носа (В. Ф. Ундриц, Р. А. Засосов). Обонятельная область полости носа иннервируется также и обонятельным нервом.
Несколько подробнее следует остановиться на описании строения и особенно иннервации обонятельной области носа. Как уже было сказано, пространство в общем носовом ходе между средней носовой раковиной и перегородкой носа называется обонятельной щелью. Выше ее слизистая оболочка носа, покрывающая верхнюю поверхность средней раковины, стенки верхнего носового хода, верхнюю раковину и носовую перегородку, является местом нахождения рецепторов обонятельного анализатора. В этой области (regio olfactoria) носовая полость выстлана специфическим эпителием, состоящим из клеток двух видов: поддерживающих и обонятельных. В функциональном отношении большой интерес представляют обонятельные клетки (I нейрон). По форме они напоминают колбу, узким концом обращенную к полости носа. В этой части клетки имеется несколько ресничек, выстоящих в полость носа. Количество ресничек может меняться в зависимости от того, находится ли клетка в состоянии покоя или раздражения и, следовательно, по своей функциональной сущности они, напоминая псевдоподии амебы, могут быть отнесены к клеточным органоидам (Я. А. Винников). В биохимическом отношении реснички состоят из липоидной субстанции. От основания обонятельных клеток отходят безмякотные нервные волоконца — аксоны — в виде обонятельных нитей (fila olfactoria). Аксоны обонятельных клеток проходят через ситовидную пластинку решетчатой кости и, древовидно разветвляясь, заканчиваются в bulbus olfactorius, контактируя с ее митральными клетками, которые своими мякотными волокнами образуют tractus olfactorius (II нейрон). Аксоны этого нейрона доходят до клеток trigoni olfactorii, substantiae perforatae anterioris и lobi piriformis (подкорковые образования), аксоны которых (III нейрон), проходя по ножкам мозолистого тела (corpus callosi) и прозрачной перегородке, достигают пирамидальных клеток коры gyrus hippocampi и аммониева рога, т. е. области коркового представительства обонятельного анализатора.
Волоски обонятельных клеток (I нейрон) покрыты секретом, вырабатываемым баумановскими железами, расположенными в толще слизистой оболочки обонятельной области и построенными по типу слюнных желез. Секрет баумановских желез, подобно слюне, обладает низким осмотическим давлением, равным приблизительно половине осмотического давления плазмы крови; этот секрет содержит небольшое количество солей.
Исследование вестибулярного анализатора вращательной пробой.
Вращательная проба
Обследуемого усаживают в кресло Барани так, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки — на подлокотниках. Голову пациента наклоняют вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью У2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. В начале вращения тело человека испытывает положительно ускорение, в конце — отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в латеральных полукружных протоках будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, направление нистагма (быстрый компонент) — влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы а в левом — ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лабиринта, а послевращательная реакция от правого уха будет наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом проверяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность.
Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных протоков, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60е, если изучается функция задних (сагиттальных) протоков, то голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.
В норме длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных протоков равна 25—35 с, при исследовании задних и передних протоков — 10—15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных протоков горизонтальный, передних — ротаторный, задних — вертикальный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I—II степени, живой, быстро затухающий.
Болезнь Меньера- это негнойное заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объема лабиринтной жидкости (эндолимфы) и повышением внутрилабиринтного давления.
Эпидемиология
На 1 мил. населения приходится 75 случаев болезни Меньера, у женщин в молодом возрасте 20-25 лет, у мужчин в 40-45 лет.
• Этиология неизвестна
• Общие причины: нарушение обмена веществ, в частности водно-солевого, расстройства кроветворения, аллергия, дисфункция эндокринной системы.
• Местные причины:
• а) гиперпродукция эндолимфы сосудистой полоской
• б) нарушение циркуляции эндолимфы по эндолимфатическим протокам
• в) недостаточная резорбция эндолимфы в эндолимфатическом мешке
Патологическая анатомия
•Мешочки преддверия раздуваются, разрыв стенок перепончатого лабиринта (Нейсеровой мембраны). При прогрес-
сировании процесса наблюдаются зарубцевавшиеся разрывы стенок перепончатого лабиринта, затем дегенеративно-дистрофические изменения клеточных структур внутреннего уха (чаще в улитке), подобную картину называют гидрапсом лабиринта (внутрилабиринтный отек, эндолимфатической водянкой).
Теории развития болезни:
• теория ангионевротическая- спазм сосудов глазного дна, кожи. Сосуды внутреннего уха не имеют коллатералей, поэтому при спазме артерий происходит расширение вен, происходит выпот.
• теория Фоулера- стресс приводит к изменению цнс, выброс адреналина, спазм сосудов, повышение проницаемости сосудов.
• синдром позвоночной артерии- возникает при раздражении сплетений позвоночной артерии, как правило у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника.
• аллергическая теория- аллергические изменения приводят к повышению сосудистой проницаемости.
Клиническая картина
•в результате повышения внутрилабиринтного давления возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей тугоухости, шума в ушах, системного головокружения и нарушения равновесия, а также вегетативные нарушения (тошнота, рвота), побледнением кожных покровов, холодным потом.
Головокружение
•Интенсивность головокружений варьирует от легких предвестников до бурной реакции.
•Характеризуется периодичностью приступов, вначале с обратимыми изменениями.
•Длительность приступа от нескольких минут, в тяжелых случаях до 5 часов.
•Частые приступы от несколько раз в неделю до 1-2 раз в месяц, редкие 1-2 раза в год, эпизодические 1 раз в несколько лет.
•Носит центральный характер (т.е системное – ощущение вращения предметов вокруг пациента).
•Сопровождается: - спонтанным нистагмом по перифери-
ческому типу (мелкоразмашистый, горизонтально-ротатор
ный в сторону лучше слышащего уха).
- Нарушение стато-кинетического аппарата по периферическому типу с нарушением равновесия и координации движения; в позе Ромберга отклоняется в сторону медленного компонента нистагма.
Вегетативная симптоматика
•периодически повторяющиеся приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, изменениями деятельности ССС, побледнением кожных покровов, холодным потом и др. вегетативными проявлениями.
•сходна с укачиванием (соливация, гипергидроз, флуктуация АД, диспептические расстройства, возможна полиурия).
•Шум, свет, запахи раздражают больного, усиливают вестибулярные дисфункции.
•В конце приступа больные обычно засыпают, а проснувшись чувствуют до 5-8 ч. слабость, сниженная работоспособность, несколько дней-атаксия.
Снижение слуха
•Носит внезапный характер, сопровождается с шумом.
•В начальной стадии снижение на низкие частоты, т.к страдают страдают рецепторные клетки верхушки улитки.
•Позднее акустический рефлекс страдает по всему частотному диапазону и выпадает на тех частотах где наступает глухота.
•В отличии от евстахеита нет костно-воздушного разрыва и носит восходящий характер.
•Швабах укорочен, С128- отрицательная Рине (по воздуху короче), проба Вебера- направлен в здоровое ухо.
•Тональная аудиограмма- в начале повышение порогов в области низких частот, через 5-10 лет прямолинейный тип с минимальным костно-воздушным интервалом. Через 15-25 лет субтотальная или полная потеря слуха.
•Симптом ФУНГ (это улитковый симптом, раздражение волосковых клеток).
•Проба Люшера даст функциональный эффект-0,4-0,6 дб.
•УЗ в сторону больного уха (как при нарушении звукопроведения).
•Акустический рефлекс сохранен.
Лечение
1) исключить физическую активность.
2) грелка, на шейно-затылочную область накладываются горчичники;
3) внутривенно вводится 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 0,5% раствора новокаина, внутримышечно—2 мл 2,5% раствора пипольфена или 1 мл 2,5% раствора аминазина, подкожно 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или 2 мл 0,2% раствора гидротартрата платифиллина и 1 мл 10% раствора кофеина. 4) 4) 4) сернокислая магнезия, диакарб. Гипотензивная терапия. Последние годы широко используется бетагистин гидрохлорид (бетасерк). При рвоте (нарушение кислотно-щелочного равновесия) 4% р-р бикарбоната натрия №5.
Хирургическое лечение
•тимпанопункция- блокада барабанного сплетения; перерезка мышц среднего уха, хорда тимпании
•декомпрессионные-дренирование эндолимфатического протока;
•деструктивные-деструкция внутреннего уха-широкое окно в области овального окна, а в область круглого окна ложатся кристаллы поваренной соли. По методике Ланга при болезни Меньера в барабанную полость вводят 0,3-0,5 мл гентамицина.
Профессиональный отбор
•Пациенты с болезнью Меньера не должны работать в экстремальных условиях (на подземных, подводных и высотных работах), в зоне повышенной опасности травматизма (у движущихся механизмах), при обслуживании любых видов транспорта. Определение степени и характера утраты трудоспособности в связи с ЛОР-заболеваниями.
Ларингоскопия — метод визуального исследования гортани. Выделяют непрямую, прямую, ретроградную ларингоскопию. Данная методика выполняется с целью осмотра гортани при диагностических и лечебных мероприятиях.
Прямая ларингоскопия (гибкая или ригидная)
Она может проводиться как с помощью гибкого фиброларингоскопа, так и с помощью ригидного (жесткого). Жесткий ларингоскоп применяется обычно во время хирургических вмешательств.
Показания к ларингоскопии:
· Выявление причины таких изменений голоса, как охриплость, приглушенность, слабость либо полное его отсутствие.
· Выявление причины болей в горле или в ухе.
· Выявление причины затрудненного глотания, чувства инородного тела в горле либо наличие крови при отхаркивании.
· Выявление повреждений гортани, сужения его или нарушения проходимости дыхательных путей.
Прямая ригидная ларингоскопия обычно проводится с целью удаления инородных тел гортани, взятия биопсии, удаления полипов голосовых связок либо проведения лазерной терапии. Кроме того, этот метод диагностики применяется для выявления рака гортани.
