Арналған медициналық симуляцияның сценарийі
Оқу жылы
Клиникалық жағдай: «Жедел лейкоз»
Ситуация: Жалпы тәжірибедегі дәрігер қабылдауына 4 жасар қыз баламен анасы келді.
Ø Пациенттің анамнезін жинап және қарап тексеру жүргізіңіз
Ø Лабораторлық – аспаптық зерттеулерінің интерпретациясын жүргізіңіз
Ø Диагнозын қойыңыз
Ø Науқасты ары қарай жүргізу тактикасын анықтаңыз
Соңғы нәтиже (outcomes):
Ø Науқаспен сұхбаттасу және физикалды тексеру.
Ø Аурудың клиникалық диагностикасын білу.
Ø Аурудың дифференциалды диагностикасын білу.
Ø Диагностикасының ақпаратты әдістерін білу және гемограмма, миелограмма нәтижелерін интерпретациялай білу.
Ø Жедел лейкозбен пациентті жүргізу тактикасын білу.
Стандартты актердің (пациенттің) сценарийінің тексті және оның ролінің сипаттамасы
Пациент: қыз бала анасымен
Жасы – 4 жасар
Шағымы: Дене қызуының жоғарылауына, әлсіздік, енжарлық, тершеңдік, тез шаршағыштық, буындарындағы ауру сезіміне, мұрнының қанауына.
| Сұрақтың мәні | Актерге арналған сұрақтың құралуы | Актердің жауабы |
| Қызбаның пайда болу уақытын анықтау | Дене температурасының жоғарылауын алғаш рет қашан байқадыңыз? | 4 ай бұрын |
| Қызба сипатын анықтау | Дене температурасы қаншаға дейін жоғарылады, жиілігі қандай? | Дене қызуы күнделікті жоғарылайды 37-37,5оС дейін, соңғы аптада 38,5 оС дейін |
| Баланың көңіл – күйін анықтау | Ауру кезінде баланың көңіл күйі қалай өзгерді? | Ол енжар, әлсіз, жүру кезінде тез шаршайды, көтеріп жүруді сұрайды, ойнағысы келмейді. |
| Геморрагиялық синдромды анықтау | Балада қан кетулер болды ма (мұрнынан, қызыл иегінен және т.б), денесінде көгерулер байқалды ма (жарақатқа байланыссыз) | Көгерулер болған жоқ, бірақ кеше мұрнынан қан кету болды. |
| Буындарының зақымдалуы | Қай буындары зақымдалған? | Білезік буындары (саусақ буындары) |
| Артралгия ұзақтығын анықтау | Буындарындағы ауру сезім қашан пайда болды? | Буындарындағы ауру сезімі 3 апта бұрын тобық буындарында пайда болды, кейіннен колының ұсақ буындары ауыра бастады. |
| Ауру сезімінің тәулік бойында байқалауы | Тәуліктің қай мезгілінде ауру сезім пайда болады? | Тәулік мерзіміне байланыссыз |
| Өмір анамнезі | Бала қандай сырқаттармен ауырда? | Бала сау болатын, тым ауырған емес, сирек ЖРВИ |
| Жанұялық анамнез | Баланың ата-анасы немесе басқа жақын туыстары ревматикалық қызбамен немесе лейкозбен ауырды ма? | Жоқ |
| Баланың ата-анасында кәсіби зияндылықтардың болуын анықтау | Баланың ата-анасының жұмысы немен байланысты? | Баланың анасы жанармай бекетінде оператор болып істеген, әкесі көп жыл бойы жүргізуші болып істейді |
| Жүргізілген емнің нәтижелілігі | Қандай дәрілер қабылдады? | Парацетамол қабылдады, дене температура кейде төмендейді, буындарындағы ауру сезім басылмайды. |
| Қосымша зерттеу мәліметтері. | Қандай зерттеулерден өттіңіз? | Жалпы қан анализі |
Анамнезінен: Қыз бала 4 айдан бері ауырады – дене қызуы жоғарылап, кейіннен әлсіздік, енжарлық, тершеңдік, тез шаршағыштық пайда болды, бір ай бұрын алғашқыда аяқтарының, кейіннен қолдарының ұсақ буындары қызарып, қозғалысы шектеліп ауыра бастады. Кеше мұрнына қан кету байқалды.
Объективті: Физикалық дамуы: нормосомия, нормотрофия. Нерв-психикалық дамуы жасына сәйкес. Тері мен шырышты қабаттары бозғылт, ылғалды. Алдыңғы мойын, артқы мойын, қолтық асты лимфатүйіндері 3 дәрежеге дейін ұлғайған, айналасындағы тіндермен жабыспаған, қозғалмалы. Салыстырмалы жүрек шекарасы жасына сәйкес. Аускультативті жүрек үндері тұйықталған, жиілеген (ЖСЖ=120-130 рет мин), жүрек ұшында және V нүктеде функционалды сипаттағы систолалық шуыл. Іші жұмсақ, терең палпацияланады. Бауыры +2+2,5+3 см., тығыз-эластикалық. Көкбауыр қабырға асты доғасынан + 3 см. Буындарының конфигурациясы мен өлшемдері дұрыс, білек-фалангалық және проксималды фалангаралық буындар гиперемияланған, ауырумен байланысты қозғалысы шектелген.
Болжам диагнозыңыз: Жедел лейкоз?
Тексеру жоспары мен күтетін нәтижелер.
1. ЖҚА (анемия нормохромды, тромбоцитопения, лейкемиялық апат; ЭТЖ жоғары; мүмкін: лимфоцитоз, бластемия, лейкопения немесе лейкоцитоз).
2. Сүйек кемігін зерттеу (сүйек кемігі клеткалы, мономорфты; эритроцитарлы, мегакариоцитарлы өсінді тежелген; жаппай бластты трансформация – бласттар үлесі – 25% және одан жоғары).
3. Цитохимиялық зерттеу (бласттарда миелопероксидазаға реакция теріс)
4. Жағдайын бағалаңыз. Маңызды клиникалық синдромдарды атаңыз.
5. Аталған ауру қалай жіктеледі (FAB, иммунофенотип).
6. Негізгі аурудың емдеу принциптері мен асқынуларын анықтаңыз.
ЖҚА:
| Эритро-циттер | Hb | ТК | Тромбо-циттер | Лейко-циттер | Баз. | Эоз. | Нейтрофилы | Лимф | Мон. | СОЭ | |||
| м | ю | п | с | ||||||||||
| 2,5х 1012/л | 78 г/л | 0,94 | 70х 109/л | 7,0х 109/л | - | - | |||||||
| Бласттар –27% |
Қорытынды: нормохромды анемия 2 дәр, тромбоцитопения, лейкемиялық апат, бластемия, лимфоцитоз, ЭТЖ жоғарылаған.
Миелограмма
| Көрсеткіш | Мөлшері % | Қорытынды | |
| Сүйек кемігі пунктаты клеткалы, 58% лимфобластты типті бластты клеткалардан тұрады. Лимфоциттер мөлшері көбейгенов. Қан жасау өсінділері тежелген. Цитохимиялық реакция: бласттарда миелопероксидазаға реакция теріс | |||
| Ретикулоциттер | |||
| Миелобласттер | 0,4 | ||
| Плазмоциттер | 1,2 | ||
| Миелоциттер | |||
| Метамиелоциттер | |||
| Таяқшаядролы | |||
| Сегменттіядролы | |||
| Базофилдер | 0,1 | ||
| Эозинофилдер | |||
| Лимфобласттар | |||
| Пролимфоциттер | |||
| Лимфоциттер | 29,2 | ||
| Промоноциттер | |||
| Моноциттер | 0,8 | ||
| Эритробласттар | |||
| Пронормоциттер | 0,4 | ||
| Базофильді нормоциттер | 2,4 | ||
| Полихроматофильді нормоциттер | 2,8 | ||
| Оксифильді нормоциттер | 4,4 | ||
| Мегакариоциттер | |||
| Плазматикалық клеткалар | 0,8 |
