Этиология. В результате распространения инфекции от верхнего клыка и первого премоляра, реже — от верхнего бокового резца или второго премоляра. Процесс может развиваться вторично вследствие распространения инфекции из щечной области.
Границы
Верхняя – нижний край глазницы;
Нижняя — альвеолярный отросток в/ч;
Внутренняя — край грушевидного отверстия;
Наружная — скуловерхнечелюстной шов.
Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены три клетчаточных пространства. Поверхностная подглазничная клетчатка находится между круговой мышцей глаза и квадратной мышцей верхней губы. В ней располагаются лицевая артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нерва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой ямки, которая спереди ограничена мышцами верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей угол рта. Третий глубокий слой клетчатки находится на уровне подглазничного края, идя вниз и окутывая ветви нервов, выходящий из подглазничного канала сосудисто-нервный пучок и нервное сплетение — малую гусиную лапку. Клетчаточные слои подглазничной области тесно связаны между собой и с клетчаткой щечной области и боковой поверхности носа.
Клиника. Различают абсцесс области, или абсцесс клыковой ямки, и флегмону области. При абсцессе пациенты жалуются на боли в пораженной области. Вначале абсцесс может напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхности в/ч. Появляется припухлость подглазничной и щечной области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, сглаживается носогубная борозда. Припухлость мягкая, слабоболезненная, цвет кожи не изменен, кожа собирается в складку. Верхний слой преддверия рта сглажен, СО над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине определяется участок болезненности. Он более отчетливо выявляется при бимануальной пальпации.
При флегмоне подглазничной области наблюдаются резкие самопроизвольные боли, отдающие в глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющаяся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела в/ч инфильтрированы, болезненны при пальпации. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна, в складку собирается с трудом. В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения имеют более разлитой характер, чем при абсцессе.
Лечение. Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду преддверия рта соответственно передней поверхности тела в/ч. Далее тупым путем по кости проникают в клыковую ямку, давая отток гною.
Хирургическое вмешательство при флегмоне подглазничной области проводят так же, как при абсцессе — разрезом от второго резца до второго премоляра или первого моляра, тупым путем проходят по передней поверхности в/ч, достигая под контролем пальца подглазничного края тела в/ч. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или при расположении экссудата ближе к кожным покровам проводят разрез параллельно подглазничному краю тела в/ч. Возможно также вскрытие флегмоны разрезом через кожу по носогубной борозде.
Из подглазничной области гнойный процесс нередко распространяется на щечную, скуловую области, иногда в процесс вовлекается клетчатка глазницы. Возможны распространение инфекции по ходу лицевой вены и возникновение тромбофлебита с последующим переходом на синусы твердой мозговой оболочки, создающее угрозу для жизни больного.
Флегмона щечной области
Этиология. Распространение инфекции от верхних или нижних моляров или реже премоляров. Иногда абсцесс или флегмона развивается как осложнение острого гнойного периостита в/ч или н/ч в результате прорыва «периостального барьера». В некоторых случаях область поражается в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной областей и подвисочной ямки.
Границы
Верхняя — нижний край скуловой кости;
Нижняя — нижний край тела н/ч;
Передняя – подглазничная область, область рта и подбородочный треугольник;
Задняя — передний край жевательной мышцы.
В щечной области располагается поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Клетчатка расположена между мышцей смеха, подкожной мышцей шеи, образуя поверхностное пространство; между щечной мышцей, покрытой фасцией, и подслизистой основой находится глубокое клетчаточное пространство.
В состав щечной области входит жировой комок щеки, который заключен в фасциальный футляр, но имеет отростки, проникающие в околоушно-жевательную область, подвисочное, височное, крыловидно-нижнечелюстное пространства. Эти отростки являются путями, по которым инфекция попадает из щечной области в соседние и в обратном направлении. Также в области находятся большая скуловая мышца, мышечное сплетение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, щечные л/у, лицевая вена, артерия, проток околоушной слюнной железы, а также подкожная жировая клетчатка и подслизистая ткань.
Клиника. При абсцессе больные жалуются на незначительные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может формироваться в клетчатке между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба – источника инфекции – в верхнем или нижнем отделе области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация. Расположение подкожного абсцесса соответственно в/ч характеризуется более выраженным отеком тканей в его окружности, флюктуация не всегда определяется, а пальпируется лишь участок наибольшей болезненности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым. Формирование гнойника может продолжаться 1 — 2 нед и более.
После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена вялыми грануляциями. Гнойник, расположенный в клетчатке между щечной мышцей и СО щеки, отличается значительной припухлостью в щечной области вследствие отека. Кожа несколько изменена в цвете — розовой окраски, в складку собирается с трудом. При ощупывании в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком в/ч. СО щеки резко гиперемирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается участок болезненности. Через 2 – 3 дня от начала заболевания намечается размягчение в центральных отделах инфильтрата и появляется флюктуация. Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения.
При флегмоне щечной области пациенты жалуются на резкие, самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают значительной протяженности инфильтрат в области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается, на верхнюю, иногда нижнюю губу, подн/ч треугольник. Кожа в области красного цвета, инфильтрирована, в складку не собирается. Наблюдаются отек и гиперемия СО щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Нередко СО выбухает, и видны отпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов.
Лечение. Поверхностно расположенный абсцесс области вскрывают в месте наибольшей флюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближе к СО или в толще щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддверия рта и тупым путем проходят в полость гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта. При недостаточности оттока из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и протока околоушной железы. Иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внутриротовым и внеротовым разрезами.
Осложнения. Гнойный процесс из щечной области может распространяться в околоушно-жевательную область, подвисочную ямку, височную область, а также переходить на крыловидно-нижнечелюстное пространство.
51. Флегмона крыловидно-н/ч пространства
Этиология – воспалительные процессы в области нижних моляров, в т.ч. затрудненное прорезывание нижнего 8-го. Реже – в результате распространения гноя от области верхних моляров. Иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, в т.ч. из челюстно-язычного желобка, из подн/ч треугольника, дна полости рта, около- ушно-жевательной области.
Границы:
Наружная — ветвь н/ч;
Внутренняя — медиальная крыловидная мышца;
Верхняя — латеральная крыловидная мышца.
Спереди – щечная мышца, прикрепляющаяся к крыловидно-н/ч шву,
Сзади – околоушная слюнная железа.
Крыловидно-н/ч пространство выполнено рыхлой клетчаткой, которая в различных местах сообщается с прилежащими клетчаточными промежутками: через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы — с позадин/ч областью и передним отделом окологлоточного пространства; вверху — с височной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, внизу — с поднижне- челюстным треугольником; в верхнепереднем отделе в него проникает жировой комок щеки.
Клиника. Различают абсцесс и флегмону пространства. При абсцессе воспалительные явления могут нарастать медленно и постепенно, пациенты жалуются на боли, усиливающиеся при глотании, прогрессирующе ограничивается открывание рта. Воспалительные явления при абсцессе чаще захватывают только клетчатку в пределах пространства и иногда только средний ее отдел. При внешнем осмотре при абсцессе воспалительных изменений может не быть, отмечается болезненность л/у в подн/ч треугольнике. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры Ш степени. В полости рта отмечается резко болезненный по крыловидно-н/ч складке инфильтрат. СО в этом участке резко гиперемирована и отечна, нередко отек переходит на небно-язычную дужку. Флегмона характеризуется быстрым нарастанием воспалительных симптомов. Нередко гнойный процесс в течение 2 — 3 дней распространяется по всей клетчатке этого пространства. Отмечаются отечность и болезненный инфильтрат под углом н/ч. Находящиеся здесь л/у спаиваются друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области. В полости рта после медленного отведения н/ч инструментом (поворачивание широкого шпателя, винтовым роторасширителем и др.) удается увидеть гиперемию и отечность СО в области крыловидно-н/ч складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтрация распространяется на СО боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области.
Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойных воспалительных заболеваниях крыловидно-н/ч пространства проводят со стороны рта или наружным доступом. Абсцессы крыловидно-н/ч пространства вскрывают разрезом длиной около 2 см через СО параллельно крыловидно-н/ч складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5 — 0,75 см. Если гной не появляется, то в рану вводят пеан и, проникая им в крыловидно-н/ч пространство (придерживаясь правил проводникового обезболивания у н/ч отверстия), раздвигают ткани, опорожняя гнойный очаг. Этот путь не позволяет широко вскрывать крыловидно-н/ч пространство, и им пользуются чаще при абсцессах.
Флегмону вскрывают разрезом со стороны кожных покровов, окаймляющим угол н/ч. Достигнув скальпелем кости в области угла и основания н/ч, отделяют или отсекают нижний отдел медиальной крыловидной мышцы, проникают тупым путем кверху на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти к участку скопления гноя.
Осложнения. Флегмона может осложняться распространением гнойного процесса на окологлоточное пространство, подн/ч треугольник, позадичелюстную, подъязычную области, а также на околоушно-жевательную, височную области, подвисочную ямку. Иногда абсцессы и флегмоны этого пространства могут вести к некрозу надкостницы по внутренней поверхности ветви н/ч с распространением процесса на кость, в результате чего развивается вторичный кортикальный остеомиелит.
Флегмона глазницы
Этиология. Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтогенных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к в/ч или реже — н/ч. При флегмонах подглазничной области и подвисочной и крыловидно-небной ямок, реже при остром остеомиелите в/ч, остром воспалении в/ч пазухи, наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к н/ч, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены.
Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка располагается достаточно равномерно в окружности глазного яблока. В дистальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-небной ямки.
Клиника. Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головными болями и жалобыми, связанными с нарушением зрения. При абсцессе глазницы появляется воспалительная припухлость в области век. Цвет кожи может быть не изменен, иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. При пальпации веки не инфильтрированы, мягкие, безболезненные. СО конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление мушек перед глазами, двоение в глазах).
Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головые боли. Подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, увеличивается инфильтрация век, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. При исследовании глазного дна наблюдается расширение венул сетчатки, отмечаются выраженные нарушения зрения. Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки характеризуется увеличением коллатерального отека век, развитием этих явлений в области век другой глазницы, ухудшением общего состояния и нарастанием признаков интоксикации.
Лечение. Гнойный очаг в зависимости от локализации вскрывают разрезом в области нижнего или верхнего века на уровне входа в глазницу, проходят тупым путем по костной стенке и проникают до жирового тела. Возможен оперативный подход в глазницу через в/ч пазуху путем трепанации нижней стенки глазницы. Этот доступ дает возможность пройти в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении в/ч пазухи. Некоторые авторы рекомендуют в случаях, осложнившихся панофтальмитом, производить экзентерацию глазницы (удаление ее содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата и предупредить развитие гнойного менингита. Иногда проводят оба разреза – наружным и через в/ч пазуху доступами в глазницу, создавая лучший отток экссудата.
Прогноз при флегмоне глазницы весьма серьезен. Флегмона глазницы может осложняться дальнейшим распространением инфекции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг.
Осложнения. Атрофия зрительного нерва, слепота.
