Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации, резекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба.
После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном периодонтите следует тщательно выскоблить грануляционные разрастания или гранулемы. Для профилактики атрофии кости альвеолу заполняют биоматериалом, мобилизуют прилежащие мягкие ткани и рану зашивают наглухо. При наличии свищевого хода на десне необходимы его ревизия и выскабливание грануляции по всей его протяженности. В отдельных случаях целесообразнее иссечь свищевой ход и рану зашить, наложив 2 — 3 погруженных кетгутовых и 3 — 4 шва на слизистую оболочку. При хроническом гранулирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднадкостничной, подкожной гранулемами, после удаления зуба гранулематозные разрастания выскабливают из-под слизистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица предварительно рассекают тяж по переходной складке и образовавшуюся рану длительно в течение 3 – 4 нед тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. С эстетической целью, особенно при значительной втянутости свища и рубцовых изменениях, после его иссечения проводят пластику тканей перемещая два встречных треугольных лоскута. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и другие анальгетики, на 3 – 4-й день – физические методы лечения.
Более прогрессивными вмешательствами при лечении хронического периодонтита являются реплантация, резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корня, немедленная имплантация.
Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокор-невых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10 — 12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки.
Приживление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста.
В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.
Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в другую. альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда благоприятны. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.
Аллотрансплантация зуба — пересадка зуба от одного человека другому — разработана мало, хотя имеются сведения о единичных успехах. Главными моментами этой операции являются подбор зуба вместо удаленного, правильная предварительная консервация его и преодоление реакции отторжения после пересадки. Методика операции та же, что и при реплантации. Делались попытки пересадки зубов от трупа. При витальной трансплантации успех был достигнут в 90 % случаев. Авторы рекомендуют использовать зубы от трупа в первые 4 ч после наступления смерти и от здоровых доноров с последующей консервацией в смеси «Викон». Методика операции такая же, как при реплантации и аутотрансплантации.
Имплантация зуба относится также к аллотрансплантации или эксплантации. При удалении зуба ее называют немедленной имплантацией. Немедленная имплантация является эффективной операцией, обеспечивая успех от 87 до 94 %. Известно большое число внутрикостных зубных имплантатов как в форме корня зуба, так и плоских или пластиночных.
Немедленная имплантация имеет определенные преимущества, так как предотвращает сужение альвеолы и резорбцию кости, возникающую после удаления зубов.
Немедленная имплантация показана при травме зуба — вывихе и нецелесообразности его вправления, переломах средней и верхней частей корня, хроническом периодонтите в случае значительного разрушения коронки и размягчения корня, неэффективности консервативного лечения зуба, пародонтите II — III степени с резорбцией кости только по вертикали. Имплантацию следует производить после завершения роста, кости, т.е. у пациентов 18 — 20 лет.
Отсроченная имплантация. При остром или обострении хронического периодонтита, остром воспалении пародонта, выраженных деструктивных изменениях кости, а также в случаях, когда полость рта не санирована, показана отсроченная имплантация.
Эндодонтоэндооссальная имплантация. Введение в канал зуба и далее в кость небольшого диаметра имплантата в виде штифта создает стабилизацию и увеличивает функционирование. Показанием к применению эндодонто-эндооссальных имплантатов или внутриканально-костных стабилизаторов является пародонтит II — Ш степени, резекция верхушки корня, цистэктомия с резекцией верхушек корней нескольких зубов, укрепление одиночно стоящих зубов. Перед вмешательством осуществляют традиционные диагностические методы. Необходимы хорошая проходимость и достаточная ширина корневого канала, наличие кости у верхушки корня для заглубления имплантата, окклюзионное соответствие будущей нагрузке на зуб, стабилизатор и кость. При резекции верхушки корня или корней костную полость после удаления грануляций, оболочки кисты также заполняют вышеуказанными материалами. Эндодонто-эндооссальную имплантацию можно сочетать с гемисекцией, ампутацией корня, применять при переломе корня зуба, если фрагменты его не смещены и каналы совпадают.
Гемисекция корня зуба — это резекция и удаление части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у верхушки. Операцию производят у первых и вторых моляров на в/ч и н/ч. Гемисекция показана при резорбции кости межкорневой перегородки, перфорации одного из корней или наличия у него глубокого внутрикостного кармана.
Не следует проводить эту операцию при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагаемой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней.
После консервативного лечения и пломбирования остающихся каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом.
Ампутацию корня зуба производят, предварительно отделив его у места бифуркации. Показания и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Для функционирования оставшегося корня или корней эффективно заполнение альвеолы биоматериалом. После гемисекции и ампутации функция оставшегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет.
Коронарораднкулярную сепарацию проводят в области моляров при патологическом очаге в области бифуркации или трифуркации корней. Зуб рассекают на две части и осуществляют комбинированном — эндодонтическом лечении и при резекции отдельных корней преимущественно больших коренных зубов.
Эта операция не показана при остром или обострении хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба при заболеваниях пародонта, а также при разрушении коронки зуба.
Резекция верхушки корня зуба показана, когда невозможно устранить хронический воспалительный процесс в периодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению периодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку.
Показаниями к резекции верхушки корня являются также отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном выполняют резекцию верхушки корня резцов и клыка, а также премоляров и моляров. Клинические и рентгенологическое данные важны в комбинированном – эндодонтичском лечении и при резекции отдельных корней преимущественно моляров.
Подготовка зуба к операции заключается в механической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твердеющим пломбировочным материалом. Эффективно использование пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения сильнодействующими растворами антисептических веществ и ими можно обрабатывать корневой канал в день пломбирования. Хорошие результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов.
Методика операции. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией.
В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями.
Затем отделяют от кости с помощью распатора слизи- сто-надкостничный лоскут, его оттягивают по на- правлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком
Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят крупными шаровидными, а также фиссурными борами.
Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой.
Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.
Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого, а также второго верхних резцов возможно случайное прободение дна носовой полости, а при вмешательстве в области верхних малых коренных зубов и реже клыка — дна верхнечелюстной пазухи. Чтобы предупредить эти осложнения, на основании рентгеновского снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять грануляционную ткань в верхнем отделе костной раны.
При случайном вскрытии полости перфорационное отверстие не зондируют и не тампонируют Операцию следует заканчивать по всем правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку корня. Перфорационное отверстие закрывают блоком деминерализованной кости, блоком колапола, коллапана. Костную рану закрывают, как обычно, слизисто-надкостничным лоскутом и накладывают швы. При резецировании верхних центральных зубов может произойти также перфорация дна носа. В участок перфорации помещают блок деминерализованной кости, колапола, коллапана. Необходимо помнить о возможности перфорации костной стенки твердого неба. Во время резекции верхушек корней нижних премоляров возможно повреждение подбородочного нерва. Отделив нерв, его изолируют блоком биоматериала.
Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в жевании и являясь опорой для несъемных протезов. Неудовлетворительные результаты являются следствием нарушения консервативных методов лечения и техники операции.
Профилактика хронического периодонтита заключается в эндодонтическом лечении и создании для зубов оптимальной функциональной нагрузки. Хронические одонтогенные очаги представляют опасность для развития многих заболеваний внутренних органов, особенно сердца. Для профилактики атрофии кости после удаления зубов рекомендуется проводить пластику альвеол.
