що належить гр. ________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
який (яка) проживає за адресою __________________________________________________
(назва населеного пункту,
_____________
(район, область, вулиця і номер будинку)
“______”__________________200___ року представником установи “Оранти” _________
_____________
(район, місто, область)
_____________
(прізвище, ім’я та по батькові)
за участю страхувальника або повнолітнього члена сім’ї (селянського двору) _____________
(прізвище, ім’я та по батькові)
у присутності свідків: 1. ___________________________2. ___________________________
(прізвище, ім1я та по батькові) (прізвище, ім’я та по батькові)
що проживають за адресою: 1. ___________________________________________________
2. ____________
на підставі заяви страхувальника від “____”___________________200__ року складений акт.
1. Вид тварини, вік (років, місяців) ________________________________________
2. Масть і прикмети _____________________________________________________
3. Коли захворіла тварина ________________________________________________
4. Коли і кому заявлено про це ____________________________________________
5. Ким і коли надавалась допомога хворій тварині або дано розпорядження про вимушений забій ______________________________________________________________
6. Причини та обставини, що призвели до захворювання та падежу, вимушеного забою або викрадення тварини ___________________________________________________
_____________
7. Коли загинула (вимушено забита, викрадена) тварина “_____”_________________
8. Коли і кому заявлено про загибель (вимушений забій, викрадення) тварини ________________________________
Якщо заяву зроблено пізніше від встановленого строку, вказати причину цього _____________
9. На підставі чого дано висновок: особистого огляду загиблої (вимушено забитої) тварини або даних амбулаторного (стаціонарного) лікування і дослідження ветеринарної лабораторії; довідки міліції (якщо тварину викрадено) тощо __________________________
_____________
10. Скільки голів худоби є у господарстві на день, коли загинула тварина, зазначена у цьому акті __________________________________________________________
ПІДПИСИ:
ДОВІДКА УСТАНОВИ “ОРАНТА”
Акт записаний у журналі реєстрації “_____”_______________200___року за №______.
Тварина застрахована за добровільним страхуванням, страхове свідоцтво №________.
Дата початку дії договору ___________________________________________________
Дата закінчення дії договору _________________________________________________
Страхова сума _____________________________________________________________
Строк закінчення попереднього договору ______________________________________
(якщо страхування поновлене)
і номер страхового свідоцтва ________________________________________________
Головний бухгалтер ______________________________
(підпис)
РІШЕННЯ УСТАНОВИ “ОРАНТА”
| Страхове відшкодування слід виплатити: | Страхове відшкодування не виплачувати: |
| З обов’язкового страхування _________грн. | _______________________________________ |
| З добровільного страхування _________грн. | (вказати, з якого виду страхування і |
| Усього ____________________________грн. | _______________________________________ |
| (зазначити літерами) | причину відмови) |
| Підпис керівника_______________________ | Підпис керівника _______________________ |
| “______”________________________200__р. | “______”________________________200__р. |
Страхове відшкодування виплачено “______”______________________200____ року
Меморіальний ордер № ____________________
Головний бухгалтер _______________________
(підпис)
ЗАТВЕРДЖУЮ:
Керівник господарства
“____”______________200_р.
А К Т
На вимушений забій тварини
“____”________________200___р.
_________________________
(назва господарства)
Ми, що нижче підписалися, _______________________________________________
(прізвище та ініціали лікаря (фельдшера) ветеринарної медицини,
_____________
зоотехніка, завфермою)
склали даний акт про те, що цього числа проведено вимушений забій ____________________, вік __________, інв. номер _________________, кличка ________________, при ректальній температурі __________________, жива маса _____________кг.
Клініко-анамнестичні дані і причина вимушеного забою тварини __________________________________________
На протязі останніх трьох днів перед забоєм антибіотики застосовувались (ні) – підкреслити необхідне.
Тушу і субпродукти зберігати в холодильній камері до одержання наслідків лабораторних досліджень, після чого вирішувати питання про їх реалізацію.
Примітка: Якщо м’ясо вимушено забитих тварин здається на промислову переробку, то обов’язково з тушею направляти голову і паренхіматозні органи (серце, легені, печінку, селезінку, нирки).
ПІДПИСИ:
ЗАТВЕРДЖУЮ:
Керівник господарства
“____”______________200_р.
А К Т
Про вибракування тварини
“____”________________200___р.
______________________________
(назва господарства)
Ми, що нижче підписалися, ______________
(прізвище та ініціали лікаря (фельдшера) ветеринарної медицини,
_____________
зоотехніка, завфермою)
склали даний акт про те, що цього числа проведено клінічний огляд корови “Майка”, вік _______, інв. номер __________, жива маса ___________кг.
Клініко-анамнестичні дані і причина вибракування тварини: хронічна атонія передшлунків, яка не піддається лікуванню.
Висновок: Корову вибракувати і направити на забій в орендне підприємство “Аграрник”.
ПІДПИСИ:
ЗАТВЕРДЖУЮ:
Керівник господарства
“____”______________200_р.
А К Т
Про списання медикаментів
“____”________________200___р.
______________________________
(назва господарства)
Ми, що нижче підписалися, _________________________________________________
(прізвище та ініціали лікаря (фельдшера) ветеринарної медицини,
_____________
зоотехніка, завфермою)
склали даний акт про те, що за ________________ цього року для лікування хворих
(місяць, квартал)
тварин господарства використано наступні медикаменти на суму:
| № з/п | Назва препарату | Одиниця виміру | Ціна | Використано | Сума (грн.) |
| Разом: |
У т.ч. на лікування ВРХ ___________грн., свиней _________грн., коней _________грн., овець __________грн., тощо.
Просимо правління господарства списати з підзвіту лікаря ветеринарної медицини _________________________________ медикаменти на суму _______________________грн.
(прізвище, ініціали) (прописом)
ПІДПИСИ:
А К Т
на проведення дезінфекції (дезінсекції, дератизації)
“____”________________200___р.
______________________________
(назва господарства)
Ми, що нижче підписалися, _____________________________________________
(посада, прізвище та ініціали спеціалістів ветеринарної медицини,
_____________
що проводили дезінфекцію, дезінсекцію, дератизацію)
у присутності ________________________________________________________________
(представників господарства)
за період з _______________________по _____________________200___ року провели ______________
(профілактичну, поточну або заключну дезінфекцію, дезінсекцію, дератизацію)
у зв’язку з неблагополуччям щодо ________________________________________________
(вказати захворювання)
приміщень: _____
(яких і скільки м2 площі приміщень оброблено або територія біля приміщень)
предметів догляду ____________________________, гноєсховищ тощо _____________
(яких, скільки) (якого об’єму)
Дезінфекція (дезінсекція, дератизація) проведена _______________________________
_____________
(вказати, яким методом, засобом)
при таких режимах:
Концентрація дезрозчину _______________________________________________________
Температура повітря в приміщенні _____________________________________________
Температура розчину ___________________________________________________________
Кількість розчину на 1 м2 площі (аерозолю на 1 м3) _________________________________
Після дезінфекції приміщення лишити закритим на ____________________ годин.
Після провітрювання приміщення, годівниці, перегородки промити водою.
Всього оброблено:
Приміщень _______________________м2;
Вигулів __________________________м2;
Територій ________________________м2;
Предметів догляду _________________шт.
Використано дезречовин ____________________________________________________
(яких і скільки)
Гній ______
(вказати метод знезараження)
ПІДПИСИ:
А К Т
