1. Пункцию и катетеризацию необходимо выполнять в условиях совершенного обезболивания, обеспечивающего отсутствие двигательных реакций у ребенка.
2. Телу ребенка во время пункции и катетеризации подключичной вены должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под лопатками; голова откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.
3. Смена асептической повязки и обработка кожи вокруг места вкола должна производиться ежедневно и после каждой процедуры.
4. У детей до 1 года подключичную вену целесообразнее пунктировать из подключичного доступа на уровне средней трети ключицы (точка Вильсона), а в более старшем возрасте – ближе к границе между внутренней и средней третями ключицы (точка Обаньяка).
5. Игла для пункции не должна иметь диаметр более 1-1,5 мм, а длину – более 4-7 см.
6. Пункцию и катетеризацию следует выполнять максимально атравматично. При проведении пункции для предотвращения воздушной эмболии на игле обязательно должен быть надет шприц с раствором (0,25% раствор новокаина).
7. У новорожденных и детей первых лет жизни кровь часто появляется в шприце во время медленного выведения иглы (с одновременной аспирацией), так как пункционная игла, особенно не остро заточенная, в силу эластичности тканей ребенка легко прокалывает сразу переднюю и заднюю стенки вены. В этом случае в просвете вены кончик иглы может оказаться лишь при ее извлечении.
8. Проводники для катетеров не должны быть жесткими, вводить их в вену необходимо очень осторожно.
9. При глубоком введении катетера он легко может попасть в правые отделы сердца, во внутреннюю яремную вену, причем, как на стороне пункции, так и на противоположной стороне. При всяком подозрении на неправильное положение катетера в вене следует провести рентгенологический контроль (в катетер вводят 2-3 мл рентгеноконтрастного вещества и делают снимок в передне-задней проекции). Рекомендуется в качестве оптимальной следующая глубина введения катетера:
- недоношенные новорожденные – 1,5-2,0 см;
- доношенные новорожденные – 2,0-2,5 см;
- грудные дети – 2,0-3,0 см;
- дети в возрасте 1-7 лет – 2,5-4,0 см;
- дети в возрасте 7-14 лет – 3,5-6,0 см.
Особенности пункции и катетеризации подключичной вены
У лиц пожилого возраста
У лиц пожилого возраста после пункции подключичной вены и проведения через нее проводника, введение по нему катетера часто встречает значительные затруднения. Это обусловлено возрастными изменениями тканей: малая эластичность, сниженный тургор кожи и дряблость глубжележащих тканей. При этом вероятность успеха проведения катетера повышается при его смачивании (физиологическим раствором, раствором новокаина), вследствие чего уменьшается трение катетера. Некоторые авторы для устранения сопротивления рекомендуют срезать дистальный конец катетера под острым углом.
Послесловие
Primum non nocere [2].
Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены является эффективной, но не безопасной манипуляцией, в связи с чем к ее выполнению может быть допущен только специально обученный врач, имеющий определенные практические навыки. Кроме того, необходимо ознакомить средний медицинский персонал с правилами использования катетеров в подключичной вене и ухода за ними.
Иногда при выполнении всех требований к проведению пункции и катетеризации подключичной вены могут быть неоднократные неудачные попытки катетеризации сосуда. При этом очень полезно «сменить руку» - попросить другого врача провести эту манипуляцию. Это ни в коей мере не дискредитирует врача, неудачно выполнявшего пункцию, а, напротив, возвысит его в глазах коллег, поскольку излишнее упорство и «упертость» в этом вопросе могут причинить значительный вред больному.
Литература
1. Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций. – Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1999. – 544 с.
2. Воробьев В.П., Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. IV. Учение о сосудах. – М.-Л.: «Медгиз», 1948. – 381 с.
3. Выренков Ю.Е., Топоров Г.Н. Анатомо-хирургическое обоснование тактики при терминальных состояниях. – М.: Медицина, 1982. – 72 с.
4. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. – Ростов-на-Дону: изд-во Ростовского ун-та, 1994. – 669 с.
5. Журавлев В.А., Сведеицов Е.П., Сухоруков В.П. Трансфузиологические операции. – М.: Медицина, 1985. – 160 с.
6. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. - М.: Медгиз, 1953. – 648 с.
7. Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. – Горький: Волговятское кн. изд-во, 1982. – 256 с.
8. Родионов В.Н. Водно-электролитный обмен, формы нарушений, диагностика, принципы коррекции. Пункция и катетеризация подключичной вены / Методические рекомендации для субординаторов и врачей интернов. – Воронеж, 1996. – 25 с.
9. Роузен М., Латто Я.П., НгУ. Шэнг. Чрескожная катетеризация центральных вен. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.
10. Серебров В.Т. Топографическая анатомия. – Томск: изд-во Томского ун-та, 1961. – 448 с.
11. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л. Пункция и катетеризация вен / Пособие для врачей. – СПб: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. – 55 с.
12. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. – М.: Медицина, 1982. – 496 с.
13. Цыбулькин Э.А., Горенштейн А.И., Матвеев Ю.В., Неволин-Лопатин М.И. Опасности пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей / Педиатрия. – 1976. - № 12. – С. 51-56.
14. Шулутко Е.И. с соавт. Осложнения катетеризации центральных вен. Пути снижения риска / Вестник интенсивной терапии. – 1999. - № 2. – С. 38-44.
Оглавление
Историческая справка …………………………………………………………….4
Клиническая анатомия подключичной вены ……………………………………4
Топографо-анатомическое и физиологическое обоснование
выбора подключичной вены для катетеризации ………………………………..8
Показания к катетеризации подключичной вены ………………………………9
Противопоказания к катетеризации подключичной вены ……………………10
Основные средства и организация проведения пункции
и катетеризации подключичной вены …………………………………………10
Обезболивание ……………………………….……………………………….…12
Выбор доступа …………………………………………………………………..12
Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной
вены по методу Сельдингера из подключичного доступа……………………16
Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной
вены по методу Сельдингера из надключичного доступа …….…………….19
Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной
вены по принципу «катетер через катетер»…………………………………..20
Требования к уходу за катетером ……………………………………………..20
Возможные осложнения ……………………………………………………….21
Особенности пункции и катетеризации подключичной вены
у детей …………………………………………………………….……….…....26
Особенности пункции и катетеризации подключичной вены
у лиц пожилого возраста ………………………………………………………27
Послесловие………………………………………………………….…………28
Литература …………………………………….……………………………….29
Оглавление ……………………………………..………………………………30
[1] Мыслью хирург должен работать прежде чем вооруженной рукой (лат.)
[2] Прежде всего – не вредить! (лат.)
