ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия, имя, отчество – Сметанина Вера Федоровна.
Возраст – 72 года.
Место работы, должность – пенсионерка.
Дата поступления – 24.03.10.
Дата обследования – 2.04.10.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
На момент обследования предъявила жалобы на сухой кашель, одышку экспираторного характера при физической нагрузке, головокружения, периодические приступы удушья в ночное время 1-2 раза, а также приступы удушья при контакте с цитрусовыми.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с 83 года (27 лет), когда на работе стали использовать материал «сиблон» на который у больной развился впервые приступ удушья. 83 году первый раз обратилась к врачу, который прописал ей препарат беклозак и асмопент, в течении 4 лет она пользовалась этими препаратами. В 86 году был поставлен диагноз стенокардия, больная жаловалась на жжение за грудиной. С тех пор со слов больной сердце иногда покалывает. В 87 году больная вышла на пенсию, и стала отмечать приступы удушья в осеннее – весенние периоды. Лежала в больнице 4 раза по поводу астмы, препараты беклозак и асмопент были заменены на серетид и беротек. Последнее ухудшение 16.03.10 усилилась одышка на фоне охлаждения организма, ночью больная просыпалась 2-3 раза от удушья, повысилась температура до 38.7. 17.03.10 больная сама обратилась в поликлинику №9, оттуда была направлена в пульмонологическое отделение больницы №2 на госпитализацию. Со дня поступления до дня курации отмечается положительная динамика: улучшилось самочувствие больной, одышка стала беспокоить реже, кашель стал реже и продуктивнее.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ.
Принимала в течении жизни:
Корвалол -----------
Но-шпа --------------
Пенталгин ----------
Алохол --------------
Энап ------------------
Ценаризин ----------
Беклозак -------------
Асмопент ------------
Серетид --------------
Беротек ---------------
Преднизолон -------
Парацетамол --------
Бронхолитин --------
АЦЦ -------------------
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Из перенесенных заболеваний отмечает: аппендицит 65 год, стенокардия 86 год, пневмонии и бронхиты в детстве кратностью 1-2 раза в год, перелом плюсневых костей обеих ног 2007 год. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства отрицает, отмечает реакцию в виде удушья на цитрусовые, у родной сестры аллергическая реакция в виде одышки на пыль. Профвредности: работала в прядильном цехе где отмечает контакт с материалом «сиблон» на который впервые развился приступ удушья. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС.
Общий осмотр.
Общее состояние средней тяжести. Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Вес – 83 килограмм, рост – 156 сантиметра. Температура тела 36, 6 º С.
Кожный покров бледно-розового цвета.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий - 22 в минуту. Одышка экспираторного характера. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется. При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких:
| Высота стояния верхушек | Справа | Слева |
| Спереди | На 3,5 см выше верхнего края правой ключицы. | На 3,5 см выше верхнего края левой ключицы. |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
Нижние границы легких:
| Линия. | Справа. | Слева. |
| Linea parasternalis. | седьмое межреберье. | ------------------ |
| Linea clavicularis media. | VIII ребро. | ------------------ |
| Linea axilaris anterior. | IX ребро. | IX ребро. |
| Linea axilaris media. | X ребро. | X ребро. |
| Linea axilaris posterior. | XII ребро. | XII ребро. |
| Linea scapularis. | XII ребро. | XII ребро. |
| Linea paravertebralis. | Остистый отросток XII грудного позвонка. |
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. На выдохе выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах обоих легких. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная, неразборчивая шепотная речь.
Система кровообращения.
При исследовании сосудов видимых пульсаций не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульс на лучевых артериях 68 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, полный, большой по величине и скорый по форме. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена.
Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 130, диастолическое – 80 мм. рт. ст.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.
Левая - 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
Верхняя - в третьем межреберье по левой парастернальной линии.
Поперечник сердца составляет 11 см.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 6 см. Конфигурация сердца: cor pulmonalis.
Границы абсолютной тупости:
Правая – по левому краю грудины в IV межреберье.
Левая - по левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Верхняя – по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий клинический анализ крови от 25.03.10:
Лейкоциты – 7,6 х 109 /л.
Эритроциты – 4,0 х 1012 / л.
Гемоглобин – 116 г/л.
ЦП – 0.8
Тромбоциты – 330 х 103 / л.
СОЭ – 6 мм/час.
Эозинофилы – 3 %.
Сегментоядерные нейтрофилы – 52 %.
Лимфоциты – 43 %.
Моноциты – 2 %.
ПТИ 85%
Вывод: умеренный лимфоцитоз
