МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра общей и клинической фармакологии
С курсом анестезиологии и реаниматологии
Утверждено на заседании кафедры
Протокол №
Зав. кафедрой, д.м.н. Е.И. Михайлова
ТЕМА: «СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ТКАНЕВОЙ ОБМЕН.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ПОЛИПЕПТИДНОЙ СТРУКТУРЫ И
АНТИГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА»
Учебно-методические рекомендации для студентов 3 курса
лечебного факультета
Авторы: ассистент Новогран Л.И.
ассистент Вершинин В.В.
Гомель 2012
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:
1. Актуальность темы.
2. Цель занятия (умение и знание).
3. Базисные разделы.
4. Рекомендуемая литература.
5. Вопросы для самоподготовки.
6. Графическая структура темы занятия.
7. Самостоятельная работа студентов.
8. Ситуационные задачи и тестовый контроль.
Актуальность темы
Темой «Гормональные препараты полипептидной структуры» начинается раздел частной фармакологии «Лекарственные средства, регулирующие процессы обмена веществ». В настоящее время препараты полипептидной структуры нашли широкое применение в эндокринологии в связи с ростом количества заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета. Знание особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов этой группы даст возможность подбирать препараты для индивидуальной терапии нарушений функций эндокринных желез.
Цель занятия
Знать основы фармакологии и клинического применения гормональных препаратов полипептидной структуры. Уметь выписывать лекарственные средства этой группы в рецептах.
Студент должен знать:
- физиологические и биохимические особенности гормональной регуляции организма;
- возможные пути воздействия на гормональную регуляцию;
- фармакологию гормональных препаратов белковой и полипептидной природы;
- фармакокинетику, фармакодинамику синтетическихпротиводиабетических средств и антитиреоидных препаратов.
Студент должен уметь:
- обосновать выбор гормонального препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;
- выбрать дозу препарата с учетом возраста, пола, наличия сопутствующей патологии;
- выбрать путь введенияпрепарата с учетом локализации патологического процесса и степени тяжести заболевания;
- выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме.
Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
Для понимания механизмов действия гормональных препаратов полипептидной структуры необходимо повторить анатомию и физиологию эндокринных желез (гипофиза, гипоталамуса, щитовидной, паращитовидных и поджелудочной желез).
Рекомендуемая литература
1. Учебники по биоорганической химии, нормальной физиологии, патологической физиологии.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
1. Материалы лекций.
2. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. - М., 2008. - С. 435 - 463.
3. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. - М., 2005., - С. 539 – 565.687-692.
Дополнительная литература
1. Курбат, Н.М. Рецептурный справочник врача. / Н.М. Курбат, П.Б. Станкевич. - Мн., 1996. - С. 232 – 250.
2. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия / В.П. Вдовиченко. - Мн., 2012. - С. 387 – 410.
3. Атлас лекарственных средств // Москва 2001- 944 с.
4. WWW. med.ru.
5. Справочник Видаль, 2011. Лекарственные препараты в России 942 с.
6. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология / Д.Р. Лоуренс М.:Медицина, 2002. 670 с.
7. Энциклопедия лекарств Москва -2007 г. 1487с.
8. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. М.:БИНОМ; СПб. 2007 Т.1. 648с.
Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
1. Анатомо-физиологические особенности гипоталамо-гипофизарной системы.
2. Гормоны, продуцируемые гипоталамусом и гипофизом.
3. Нейрогуморальная регуляция функционирования гипоталамо-гипофизарной системы.
4. Анатомо-физиологические особенности щитовидной и паращитовидных желез.
5. Биосинтез тиреоидных гормонов.
6. Что такое эндемический зоб?
7. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы.
8. Дать определение сахарному диабету.
Вопросы по изучаемой теме
1. Классификация гормональных препаратов.
2. Влияние гормонов гипоталамуса и передней доли гипофиза на деятельность желез внутренней секреции.
3. Основной эффект посредников соматотропина – соматомединов.
4. Показания к применению и побочные эффекты препаратов гормонов гипоталамуса и гипофиза.
5. Классификация препаратов гормонов щитовидной железы, паращитовидных желез и антитиреоидных средств. Показания к применению.
6. Механизм действия антитиреоидных средств.
7. Классификация препаратов гормонов поджелудочной железы и антидиабетических препаратов.
8. Виды инсулинов.
9. Механизм действия производных сульфонилмочевины.
10. Показания к применению, побочные эффекты препаратов гормонов поджелудочной железы и антидиабетических препаратов.
11. Осложнения инсулинотерапии.
Темы УИРС
1. Фитотерапия в лечении сахарного диабета.
2. Фитотерапия в эндокринологии.
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
1. Компьютерная база данных.
2. Схемы: «Принцип взаимодействия некоторых гормонов с рецепторами клеточных мембран», «Локализация действия средств, влияющих на продукцию лактотропного гормона», «Пути превращения глюкозы, стимулируемые инсулином», «Возможный механизм гипогликемического действия производных сульфанилмочевины», «Гликогенолитическое действие глюкагона и адреналина»
3. Таблицы: «Гормоны передней и задней доли гипофиза, их препараты и заменители», «Гормоны гипоталамуса, регулирующие высвобождение гормонов гипофиза, и их препараты», «Основные влияния гипаталамо-гипофизарных гормонов на другие эндокринные железы, органы и ткани»
4. Задачи, тестовый контроль.
5. Задания для самостоятельной работы студентов.
Учебный материал
Гормоны – это продукты желез внутренней секреции(эндокринных желез), которые выделяются в кровь и контролируют метаболизм, рост и развитие организма.
Лечение гормонами или их аналогами применяется при недостаточности гормонов в организме (заместительная терапия) и для лечения различных болезней (неспецифическое применение гормональных препаратов). В первом случае необходимо подобрать препараты гормонов в дозах, напоминающих физиологические, а при неспецифическом использовании (например, лечение глюкокортикоидами коллагенозов), используются дозы, значительно превышающие физиологические.
Гормональная регуляция организма имеет три уровня:
1) гипоталамус: либерины (релизинг-гормоны) и статины – регулируют выделение тропных гормонов передней доли гипофиза;
2) гипофиз (передняя доля) выделяет тропные гормоны, которые регулируют секрецию гормонов эндокринными железами;
3) эндокринные желез ы.
Основным побочным действием при лечении гормональными препаратами являются атрофия эндокринных желез, для предупреждения которой следует руководствоваться правилами рациональной гормонатерапии:
- назначать минимальную действующюю дозу;
- назначать гормональный препарат короткими прерывистыми курсами;
- распределять суточную дозу гормонального препарата в соответствии с физиологической концентрацией гормона в крови в течение суток;
- назначать стимуляторы эндокринной железы на фоне постепенной отмены гормонального препарата.
Классификация:
по строению (структуре) гормональные препараты делятся на белковые/полипептидные и стероидные.
по происхождению: а) препараты гормонов гипоталамуса и гипофиза; б) препараты гормонов щитовидной железы; в) гормональные препараты паращитовидной железы; г) гормональные препараты поджелудочной железы; д) гормональные препараты коры надпочечников; е) гормональные препараты половых желез.
Гормональные препараты белковой и полипептидной структуры взаимодействуют с мембранными рецепторами (механизм действия).
Гормональные препараты гипоталамуса и гипофиза, их аналоги и антагонисты.
Наибольшее количество гормонов синтезируется в передней доле гипофиза. Гормоны задней доли гипофиза синтезируются в гипоталамусе и затем транспортируются в заднюю долю гипофиза. В основном, эти вещества вводятся парентерально из-за разрушения их в ЖКТ.
Гормональные препараты гипоталамуса, передней и задней доли гипофиза,
Их аналоги и антагонисты.
| Гормон | Препарат гормона | Ингибитор/ антагонист гормона | Применение | Побочные эффекты | |
| 1. Гормон роста релизинг гормон | Серморелин | нет | Диагностика и лечение нанизма (карликового роста) | Боли в месте введения, покраснение лица, головная боль, крапивница, сонливость, возбуждение | |
| 2. Гормон роста (соматотропин) | Соматотропин, Соматрем | Соматоста- тин (октреотид) | Соматотропин: для лечения нанизма Октреотид – для лечения: акромегалии, диареи, связанной с карциноидными опухолями и ВИПомами, кровотечения из варикозных вен пище- вода | Соматотропин: гипотериоз, боли в месте введения, суставах и мышцах, тошнота, головная боль, гипергликемия. Октреотид: тошнота, рвота, понос, боли в животе, гипо- или гипергликемия, холелитиаз, брадикардия, боль в месте инъекции. | |
| 3. Титотропин релизинг гормон | Протирелин | нет | Диагностика гипотиреоидизма) | Кратковременное ↑ АД и покраснение лица. | |
| 4. Тиреотро-пный гормон | Тиротропин | нет | Для обнаружения и уничтожения метастазов рака щитовидной железы (↑ захват радиоактивного йода железой) | Тошнота, рвота, головная боль, гипертиреодизм, боль в месте инъекции. | |
| 5. Кортико- тропин -релизинг гормон | Кортикотропин - релизинг гормон | нет | Для дифференциаль ной диагностики между болезнью Кушинга и секрецией АКТГ, эктопическими очагами опухоли | Покраснение лица | |
| 6.Адренокор- тикотропный гормон (АКТГ, АСТН) | Кортикотропин и его синтетический аналог косинтропин | нет | Кортикотропин или (это предпочтитель- но!) косинтропин применяются для диагностики функции коры надпочечников | Аллергия, боль в месте инъекции. При длительном введении вызыва ют побочные эф-фекты глюкокор- тикоидов и анрогенизацию | |
| 7. Гонадот-ропин - рели-зинг гормон (GnRH) | Гонадорелин и его синтетические аналоги: госерелин, леупролид, нафарелин, бусерелин, гистрелин | Цетрореликс | При прерывистом (пульсовом) введении препаратов GnRH ↑ выделение ЛГ и ФСГ (лечение бесплодия). При постоянном введении синтетических аналогов GnRH наоборот ↓ секреция ЛГ и ФСГ (лечение рака простаты, эндометриоза, фиброматоза матки, преждевременного полового созревания). Цетрореликс – для оплодотворения in vitro; при эндометриозе и фиброматозе матки. | Головная боль, изменение настроения, снижение либидо, нарушения ЖКТ, боли живота, аллергические реакции, обострение синусита. Риск гиперстиму- ляции яичников минимален, осо- бенно у цетроре- ликса, по сравне-нию с лечением гонадотропными гормонами. | |
| 8. Фоллику-лостимули рующий гормон (ФСГ или FSH) | Менопаузный человеческий гонадотропин (= менотропи- ны) | Даназол – ингибитор синтеза и выделения ФСГ и ЛГ Аналоги GnRH при постоянном введении | Препараты ФСГ ис-пользуются для лечения бесплодия гипофизарного происхождения. Даназол применяет-ся при эндометриозе и мастопатии. | Препараты ФСГ: разрастание яич- ников, гинекомастия Даназол – это андроген, поэтому вызывает (часто необратимые): гирсутизм, угревую сыпь, нарушения менструального цикла и уменьшение молочных желез. Также прибавка в весе, головные боли, изменение настроения, гепатотоксичность, тошнота, рвота, отечность | |
| 9. Лютеини-зирующий гормон (ЛГ или LH) | Хорионичес-кий человеческий гонадотро пин (прегнил) | Аналоги GnRH при постоянном введении | Аналог ЛГ- при ди-агностике крипторхизма, гипогонадизме, лечении бесплодия (в комбинации с препаратами ФСГ). | Аналог ЛГ: головная боль, депрессия, отечность, преждевременное половое созревание, гинекомастия | |
| 10. Пролактин | нет | ↓ секрецию пролактина: бромокрип-тин, каберголин, перголид. | При пролактиноме, аменорее/галакторее на фоне ↑ пролактина в крови, акромегалии, паркинснизме, для подавления лак- тации. | Тошнота, головная боль, ортостатическая гипотензия, усталость, психические расстройства (даже галлюцинации!) | |
| Гормоны и их аналоги задней доли гипофиза | |||||
| Окситоцин | Окситоцин | нет | Родоускорение | Гиперстимуляция миометрия, разрыв матки. | |
| Антидиуре- тический гор- мон или вазопрессин | Вазопрессин и его длительно-действующий синтетический аналог – десмопрессин | нет | Десмопрессин – применяется при несахарном диабете, полиурии вследствие черепно-мозговой травмы и энурезе. Вазопрессин – при кровотечении из варикозных вен пищевода и дивер- тикулов толстого кишечника. | Головная боль, боль в животе, аллергические реакции. | |
| Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек. | Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке | Способ назначения, средние терапевтические дозы |
| Кортикотропин Corticotropinum | Флаконы по 10, 20, 30, 40 ЕД | Содержимое флакона растворить в 2 мл воды для инъекций и вводить в мышцу по 0,5 – 1 мл р-ра 3-4 раза в сутки. |
| Синактен-депо (тетракозактид) Synacten-depo | Ампулы 0,05% и 0,1% суспензия по 1 и 2 мл | В мышцу по 1 мл 1 раз в сутки. |
| Окситоцин Oxytocin | Ампулы по 1 и 2 мл (1 мл – 5 ЕД) | В вену капельно по 1 мл с 500 мл 5% р-ра глюкозы. |
| Питуитрин Pituitrinum | Ампулы по 1 мл (1 мл – 5 ЕД) | В вену капельно по 1 мл с 500 мл 5% р-ра глюгозы. |
| Адиурекрин Adiurecrinum | Флаконы по 5 мл (в 1 мл – 20 ЕД) | По 2-3 капли в полость носа 2-3 раза в сутки. |
Тиреоидные средства.
Тиреоидные препараты регулируют интенсивность метаболических процессов.
- тиреодинин (смесь тиреоидных гормонов, получаемая из желез убойного скота)
- левотироксин (Т4) (синтетический аналог тироксина, наиболее приемлемый для продолжительной заместительной терапии)
- лиотиронин (Т3) (трийодтиронин - синтетический аналог трийодтиронина – высокоактивный препарат;
- тиреокомб (комбинированный препарат, содержит тироксин,Т3, КJ) – физиологичен;
- тиреотом (Т4+ трийодтиронин)
КJ – добавляемый в поваренную соль, используется для профилактики и лечения эндемического зоба.
При избытке тиреоидных гормонов:
- азотистый баланс – отрицательный;
- повышается потребность тканей в кислороде;
- потенцируется действие адреналина на сердце и сосуды;
- повышается возбудимость ЦНС;
- повышается тонус мышц задней стенки глазницы.
При недостатке тиреоидных гормонов наблюдаются противоположные эффекты.
Тиреоидные гормоны синтезируются в щитовидной железе путем последовательного присоединения йода к аминокислоте тирозину:
Тирозин → МJТ → DJТ → трийодтиронин (Т3) → тироксин (Т4)
неактивные предшественники самая активная форма
гормона
Показания к назначению тиреодных гормонов:
- первичный и вторичный гипотиреоз
- аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото)
- диффузный токсический зоб
- узловой зоб с явлениями гипотиреоза
Побочные эффекты
- тахикардия
- аритмии
- тремор
- бессонница
- диарея
- нарушение функции надпочечников
Противопоказания
- ИБС
- тахиаритмии
- нарушение функции надпочечников
Антитиреоидные средства
| Препараты | Механизм | Показания |
| Метимазол (мерказолил) пропилтиоурацил | Блокирует фермент пероксида- зу, препятствуя образованию Т3 и Т4 из йодированных тирозинов. | Тиреотоксикоз при диффузном токсическом зобе; Тиреотоксическая аденома; Подготовка к радикальному лече-нию. |
| Препараты йода | Тормозят протеолиз тиреогло-булина и освобождение актив-ных гормонов по механизму обратной связи. | Легкая и средняя степень тирео-токсикоза; Подготовка к операции тиреоэкто-мии. |
Побочные эффекты
- тошнота и рвота
- нарушение функции печени
- зобогенный эффект
- гипотиреоз
- боли в суставах и мышцах
- кожные аллергические реакции
1 раз в неделю – исследование крови (лейкопения, агранулоцитоз)
Противопоказания
- беременным, в период кормления грудью
- при выраженной лейкопении
- узловых формах зоба (за исключением случаев тяжелого прогрессирующего течения заболевания, когда временно невозможна операция)
| Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек. | Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке | Способ назначения, средние терапевтические дозы |
| Левотироксин (L-тироксин) levothyroxine | Таблетки по 0,000025; 0,00005; 0,0001 | По 1-2 таблетки в сутки |
| Тиреоидин Thyreoidinum | Таблетки по 0,05; 0,1 и 0,2 | По 1-2 таблетки 1-2 раза в сутки после еды. |
| Метимазол (мерказолил) Methimazole | Таблетки по 0,005 | По 1-2 таблетки 1-4 раза в сутки |
Гормональные регуляторы минерального гомеостаза (кальцитонин и паратгормон)
Уровень кальция в крови является критическим фактором функционирования многих тканей, включая мышечную сократимость, свертывание крови, головной мозг, сердце. Главным депо кальция в организме служит костная ткань. Он откладывается в белковом матриксе костей в виде кристаллов гидроксиапатитов, что придает им прочность. Кальций находится в плазме крови частично связанной с белками плазмы (неактивной) фракции, частично – в свободной (активной) фракции. Кальций плазмы крови находится в динамическом равновесии с кальцием кишечника, костей и почечных канальцев.
Количественные показатели свободной фракции кальция регулируются, главным образом, паратиреоидным гормоном и витамином Д.В значительно меньшей степени в этой регуляции участуюи также кальцитонин, глюкокортикоиды и эстрогены.
Характерные особенности кальцитонина и паратгормона
| Гормон | Влияние на обмен кальция | Показания к применению | |
| кровь | костная ткань | ||
| Кальцитонин (препарат кальцитрин) Побочные эффекты: аллергические реакции, тошнота, воспаление в зоне введения | ↓ Са++ | ↑ Са++ | Остеопороз (при длительной иммобилизации в старческом возрасте), при длительном при-менении кортикостероидов. |
| Паратгормон (препарат паратиреоидин) Побочные эффекты: головокружение, гиперкальциемия, гиперурекемия | ↑ Са++ | ↓ Са++ | Хронический гипопаратиреоз, спазмофилия. |
| Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке | Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке | Способ назначения, средние терапевтические дозы |
| Паратиреоидин Parathyreoidinum (Б) | Ампулы по 1 мл (20 ЕД) | По 1 мл ежедневно или через сутки под кожу (в мышцу) |
| Кальцитрин Calcitrin | Ампулы по 1 мл (1 мл – 50 МЕ) | Под кожу, в мышцу, в вену капельно (доза определяется заболеванием) |
Препараты инсулина и синтетические гипогликемические средства
Поджелудочная железа выполняет экзокринную и эндокринную функции.
Эндокринная функция (выполняет островки Лангерганса):
- синтез инсулина
- синтез глюкагона
- синтез соматостатина и панкреатического полипептида
Главные функции инсулина:
1. Транспорт глюкозы в клетку.
2. Синтез гликогена из глюкозы в печени и мышцах (активирует фермент гликогенсинететазу).
3. Активирует аэробный гликолиз.
Сахарный диабет – это заболевание, при котором наблюдается абсолютный или относительный дефицит инсулина.
Абсолютный дефицит инсулина – ↓ секреция инсулина β-клетками поджелудочной железы→ ↓ количество инсулина в крови.
Относительный дефицит инсулина – толерантность периферических тканей к инсулину или неадекватная секреция инсулина в ответ на стимуляцию пищи.
Сахарный диабет I типа:
- чаще в молодом возрасте (до 40 лет);
- генетическая предрасположенность;
- провоцирующие факторы – аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции
Сахарный диабет II типа:
- возраст старше 40 лет;
- генетическая предрасположенность;
- провоцирующие факторы – избыточная масса тела (главный фактор), гиподинамия, нерациональное питание
Симптомы сахарного диабета
1. Снижение массы тела (при СД I типа).
2. Увеличение массы тела (при СД II типа).
3. Гипергликемия.
4. Глюкозурия (в норме глюкоза в моче отсутствует).
5. Полиурия (глюкоза является осмолярным веществом и выводит из организма воду).
6. Полидипсия (жажда в ответ на ↑ диуреза.
7. Полифагия (↑ аппетита).
Лечение сахарного диабета
1. При сахарном диабете I типа – препараты инсулина.
2. При сахарном диабете II типа – пероральные (негормональные) гипогликемические средства.
Препараты инсулина
Классификация
По длительности действия:
- короткого действия (вводят под кожу, в мышцу, в вену)
- длительного действия (вводят только под кожу)
По происхождению:
- бычьи
- свиные
- свино-бычьи
- человеческие
По степени очистки:
- Кристаллизованные – получают путем экстракции этанола из поджелудочной железы животных, фильтруют и многократно кристаллизуют. Содержат много примесей (соматостатин, глюкагон и др.). В настоящее время не используют.
- Монопиковые – кристаллизованный ранее инсулин фильтруют на геле. Имеют более высокую степень очистки.
- Монокомпонентные – еще более качественная очистка (методом ионообменной хроматографии и «молекулярного сита»).
- Рекомбинантные инсулины- получаемые методом генной инженерии.
По концентрации:
- 40 ЕД в 1 мл
- 100 ЕД в 1 мл
Наиболее клинически значимая классификация – по длительности действия.
