Современная физиотерапия располагает весьма широким и разнообразным по физическим свойствам и физиологическому действию арсеналом лечебных методов. Их можно объединить в группы по характерным видам и формам используемой энергии и представить в виде следующей классификации.
I. Электрическая энергия
1. Постоянный непрерывный электрический ток низкого напряжения и малой силы (гальванизация, лекарственный электрофорез).
2. Импульсные токи низкого напряжения (электросон, диадинамотерапия, амплипульстерапия, интерференцтерапия, электродиагностика, электростимуляция).
3. Переменные токи и переменные электромагнитные поля высокой напряженности:
а) электрический ток высокой частоты:
дарсонвализация, ультратонотерапия,
б) электромагнитное поле с преобладающей магнитной составляющей (индуктотермия);
б) электромагнитное поле ультравысокой частоты с преобладающей электрической составляющей (УВЧ -терапия);
в) электромагнитные поля сверхвысокой частоты (микроволновая терапия): дециметрового диапазона, сантиметрового диапазона.
4. Постоянное электрическое поле высокой напряженности (франклинизация).
II. Магнитные поля:
а) постоянного направления;
б) переменного направления низкой частоты.
III. Световое излучение:
а) инфракрасное,
б) видимое,
в) ультрафиолетовое,
г) лазерное (монохроматическое, когерентное). 7
IY. Водолечебные факторы:
а) пресная вода;
б) минеральные и лекарственные воды;
в) газовые воды.
Y. Теплолечебные факторы:
а) лечебные грязи;
б) парафин;
в) озокерит;
г) нафталан;
YI. Механическая энергия:
а) колебания инфразвуковой частоты (вибрация);
б) колебания ультразвуковой частоты.
YII. Искусственная воздушная среда:
а) аэроионы и гидроаэроионы;
б) аэрозоли и электроаэрозоли;
в) изменяемое воздушное давление (баротерапия).
Общие противопоказания к физиотерапии:
злокачественные новообразования и подозрение на их наличие,
включая гемобластозы;
гормонально активные опухоли у женщин в стадии роста, или в
состоянии, требующем хирургического лечения (мастопатии,
эндометриоз, миома матки);
кахексия;
фибрильная температура тела;
туберкулез легких, если не достигнута стабилизация процесса
и нет "прикрытия" по меньшей мере тремя
туберкулостатическими препаратами;
системная красная волчанка;
острая фаза инфаркта миокарда;
острая фаза нарушения мозгового кровообращения;
выраженный атеросклероз, прежде всего коронарных и
мозговых сосудов;
аневризма аорты и других крупных сосудов;
стойкая артериальная гипертензия с систолическим артериаль
ным давлением 180 мм. рт. ст. и более;
сложные и тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости
по миокарду;
эпилепсия с частыми приступами;
заболевания с признаками тяжелой органной недостаточности
(недостаточность кровообращения II - III стадии, хроническая
почечная недостаточность и т.д.);
наличие крупных металлических осколков в зоне воздействия,
8 если они находятся в области крупных сосудов и нервных
стволов;
индивидуальная непереносимость данного вида энергии;
длительный профессиональный контакт с данным видом
энергии.
2. Гальванизация
Гальванизация - лечебное воздействие постоянным непрерывным электрическим (гальваническим) током низкого напряжения (60 - 80 В) и малой силы (до 50 мА).
Аппараты:
- АГН (аппарат гальванизации настенный);
- АГП (аппарат гальванизации переносной);
- АГС (аппарат гальванизации стоматологический);
- ГР (гальванизатор ротовой полости);
- "Поток". 9
Аппарат «ПОТОК»
Основные биофизические процессы:
гальванический ток проникает в ткани через устья сальных и потовых желез, волосяные фолликулы, межклеточные щели и пространства. При дли-тельном воздействии проникновение его в ткани происходит через всю кожу. При некоторых лечебных методиках электрический ток подводят к тканям через слизистые оболочки, поверхность ран.
Вглубь тканей электрический ток направляется в основном по кровеносным и лимфатическим сосудам, "петляя" по тканям.
При включении электрической цепи сразу же начинается направленное перемещение ионов в соответствии с их полярностью (рис.1), накопление их у электродов - процесс поляризации.
Рис.1 Схема движения ионов при гальванизации: 1- электроды; 2 - прокладки. 10
Отрицательно заряженные ионы (анионы) концентрируются у положительного электрода (анода), положительно заряженные (катионы) - у отрицательного электрода (катода). При соприкосновении с электродами катионы получают недостающие электроны, а анионы отдают лишние электроны. В результате этого на электродах происходит процесс выделения веществ - электролиз. При этом на электродах выделяется настолько значимое количество щелочи и кислоты, что для устранения их прижи-гающего действия применяют матерчатые прокладки толщиной не менее 1 см.
На пути ионов при движении к электродам внутри тканей встречаются клеточные мембраны, обладающие значительным сопротивлением электрическому току. Ионы скапливаются около мембран, образуя поляризационные зоны и поля внутри тканей. Поляризационный потенциал, измеренный электронным вольтметром, достигает максимальной величины (200 - 500 мВ) через 25 - 30 минут от начала воздействия. При выключении электрического тока он понижается по гиперболе, теряясь в физиологических колебаниях тканевого потенциала через 3 -5 часов.
Выравнивание концентрации ионов в тканях после выключения электрического тока происходит за счет процессов диффузии -перемещения ионов из места их большей концентрации к месту меньшей концентрации. В этом выравнивании имеют значение и процессы осмоса - проникновение растворителя (в данном случае воды) через мембраны из места меньшей концентрации ионов в место их большей концентрации. Следовательно, процессы диффузии и осмоса, имеющие место в живых тканях и в физио-логических условиях, под действием постоянного электрического тока интенсифицируются. Проницаемость окружающих мембран, определяющая интенсивность этих процессов, увеличивается.
Основные физиологические реакции и лечебное действие Представление о физиологических реакциях, возникающих под влиянием постоянного электрического тока, основаны на ионной теории возбуждения, в разработку которой большой вклад внес академик П.П. Лазарев. Согласно этой теории для процессов возбуждения имеет значение количественное соотношение между одновалентными ионами - калием и натрием, и двухвалентными -кальцием и магнием. Подвижность ионов в значительной мере зависит от величины их гидратной оболочки - присоединенных к ионам дипольных молекул воды. Двухвалентные ионы, имеющие более мощную гидратную оболочку по сравнению с одновалентными, передвигаются медленнее. Поскольку все перечисленные ионы заряжены положительно, они передвигаются от анода к катоду. Через некоторое время под катодом будет наблюдаться относительное преобладание концентрации более подвижных ионов калия и натрия, "обогнавших" менее подвижные ионы кальция и магния. Под анодом, наоборот, будет преобладать концентрация менее подвижных ионов кальция и магния.
Концентрация указанных ионов и их соотношение имеют большое 11
значение для процессов возбуждения. Изменение возбудимости тканей под действием электрического тока называют электротоном. В момент замыкания электрической цепи под катодом увеличивается возбудимость ткани, увеличивается проницаемость мембран и уменьшается их электрическое сопротивление. Это изменение возбудимости под катодом называют катэлектротоном. Под анодом возбудимость ткани снижается, клеточные мембраны уплотняются и увеличивается их электрическое сопротивление. Эти изменения называются анэлектротном. Через некоторое время в процессе продолжающегося воздействия постоянным электрическим током возбудимость под обоими полюсами возвращается к исходным величинам. При лечебном применении постоянного электрического тока учитывают особенности изменений возбудимости под катодом и под анодом. Если целью воздействия является снижение возбудимости ткани, на этот участок воздействуют анодом. Для повышения возбудимости ткани воздействуют катодом.
Постоянный электрический ток подводят к тканям с помощью электродов, накладываемых на кожу. Значительная величина сопротивления кожи приводит к тому, что почти все напряжение, подводимое к электродам, приходится на кожу. На этом участке кожи появляется ощущение ползания мурашек, легкое жжение, что связано с раздражением чувствительных нервных окончаний. Под электродами появляется гиперемия кожи, отек с набуханием всех ее слоев. Эти изменения ни в коей мере не связаны с тепловым воздействием. В методе гальванизации используется электрический ток столь малой силы, что практически значимого количества тепла в межэлектродном пространстве не выделяется. Механизм образования гиперемии нервно-рефлекторный. Раздражение чувствительных нервных окончаний вызывает рефлекторные реакции, имеющие местный сегментарный характер. Следствием их является расширение сосудов. Степень выраженности ответной реакции зависит от насыщенности данного участка кожи рецепторами. С соответствующих кожных зон можно воздействовать на внутренние органы через вегетативные нервные волокна и спинальные центры, вызывая в них рефлекторным путем такие же изменения, как и в коже: увеличение проницаемости мембран, интенсификацию диффузии и осмоса. Интенсивность обменных процессов в зоне воздействия увеличивается.
Постоянным электрическим током можно воздействовать и на центральную нервную систему. В головном и спинном мозге имеется функциональная полярность нисходящего направления: вышележащие центры заряжены положительно, нижележащие - отрицательно. Это состояние, называемое физиологическим анэлектротоном, обеспечивает нормальное функционирование центральной нервной системы. Его можно усилить с помощью постоянного электрического тока, соответственно располагая электроды. Например, положительный электрод в области лба, отрицательный - в межлопаточном пространстве. Такое воздействие способствует улучшению координирующей и регулирующей функций 12
головного мозга, что может быть полезно при кортико-висцеральных заболеваниях.
В результате воздействия постоянным электрическим током наблюдается стимуляция системы фагоцитирующих макрофагов (клетки РЭС). что повышает эффективность защитных реакций.
Основные показания к применению:
1. Воспалительные процессы (без нагноения) в стадии разрешения.
2. Заболевания и травмы периферической нервной системы.
3. Дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигатель
ного аппарата.
4. Дискинезии внутренних органов.
5. Кортико-висцеральные заболевания; функциональные расстрой-
ства центральной нервной системы.
Основные противопоказания к применению:
1. Острые стадии воспалительного процесса, гнойное воспаление.
2. Нарушения целостности кожных покровов (царапины, ссадины).
3. Острая и подострая экзема, другие дерматиты в области нало-
жения электродов.
4. Наличие признаков раздражения кожи после предыдующей про-
цедуры.
5. Острейший болевой синдром, вызванный повреждением перифе-
рических нервных стволов.
Дозировка:
1) по плотности электрического тока (0,01 - 0,1 мА на 1 кв.см
площади прокладки);
2) по ощущениям больного (легкое покалывание, жжение);
3) по длительности процедуры (от 15 до 30 минут)
4) по кратности проведения процедур (ежедневно или через день);
5) по количеству процедур на курс лечения (10 -15, максимально 30).
3. Электрофорез лекарственных веществ (лекарственный
электрофорез)
Электрофорез (phoresis - несение, перенесение, греч.) -перемещение в электрическом поле взвешенных в жидкости частиц, молекул. В физиотерапии - это метод введения в организм лекарственных веществ посредством постоянного электрического тока через кожные покровы или слизистые оболочки. При этом имеется сочетанное воздействие постоянным электрическим током и лекарственным веществом, в связи с чем данный метод относят к электрофармакологическому методу лечения.
Лекарственный электрофорез не сводится к простой суммации 13
эффектов гальванического тока и лекарственного вещества. В результате их взаимодействия усиливается влияние каждого из указанных факторов, в результате этого наблюдается качественно новое воздействие. Ответная реакция зависит в первую очередь от фармакологических свойств лекарственного вещества.
Скорость движения лекарства через кожу в электрическом поле постоянного тока составляет около 1 см в час. Следовательно, за время процедуры лекарственное вещество проникает на небольшую глубину, образуя депо в коже, частично в подкожной клетчатке.
Метод лекарственного электрофореза имеет ряд особенностей и достоинств по сравнению с другими способами введения лекарств:
1) дает возможность создать в патологическом очаге, расположенном поверхностно, высокую концентрацию лекарства, осуществить локальное воздействие;
2) лекарственные вещества, введенные этим способом, реже вызывают побочные реакции по сравнению с введенными энтерально и парэнтерально;
3) метод лечения безболезненный, не вызывает деформации кожи нарушений в ней микроциркуляции, отсутствует раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
4) вводятся ионы или отдельные инградиенты лекарственных веществ, на лечебное действие которых расчитывают. Лекарства в ионной форме проявляют свою максимальную активность;
5) лекарственные вещества действуют на фоне изменений тканей, вызванных гальваническим током. В этих условиях эффект их более выражен, проявляется при концентрациях, которые при других способах введения мало действенны.
Некоторые лекарственные вещества электрически нейтральны, имеют малую электрофоретическую подвижность, теряют свою активность под действием электрического тока. При выборе лекарств для электрофореза следует руководствоваться специальным перечнем лекарственных веществ, разрешенных к применению этим методом. В перечне указаны рекомендуемые концентрации, активный ион, полярность электрода, с которого он вводится. Вещества, имеющие сложный и разнообразный ионный состав, вводятся биполярно.
Лекарственные вещества, не растворимые в воде и спирте, вводят на среде ДМСО (диметилсульфоксид, димексид), которая является универсальным растворителем. Для электрофореза ферментов (лидаза, ронидаза, трипсин, химотрипсин) применяются буферные растворы.
В настоящее время используют небольшие концентрации лекар-ственных веществ, в основном до 5%.
Для объяснения механизма действия на внутренние органы лекарственных веществ, введенных методом электрофореза, используют учение об ионных рефлексах, разработанные А.Е. Щербаком. Согласно этому учению рецепторы кожи раздражаются ионами лекарственного вещества и постоянным электрическим током. При местном воздействии на кожу ионы 14
лекарства оказывают влияние через вегетативные нервные пути на внутрен-ние органы. С учетом этого действия электроды следует располагать на участках кожи, связанных вегетативной иннервацией с внутренними органами.
При поверхностно расположенных патологических процессах методом электрофореза можно создать достаточно высокую концентрацию лекарства непосредственно в очаге поражения, не насыщая им организм.
При заболеваниях внутренних органов используется "внутритканевой электрофорез" - способ элиминации лекарственного вещества из крови с помощью гальванического тока. Лекарство вводится в кровяное русло (обычно внутривенно капельно). Через некоторое время от начала введения лекарства начинается гальванизация соответствующего органа или ткани. Электроды накладывают поперечно так, чтобы патологический очаг находил-ся в межэлектродном пространстве. Происходит элиминация лекарства из крови, протекающей через пораженный орган или ткань.
Показания к применению определяются фармакологическими свойствами лекарственного вещества с учетом показаний к применению гальванизации. Лекарственные вещества выбираются по тем же принципам, что и в фармакотерапии.
Противопоказания к применению те же, что и к гальванизации. Дополнительным противопоказанием является индивидуальная непереносимость лекарственного вещества.
Дозировка осуществляется так же, как и при гальванизации
4. Диадинамические токи
Диадинамические токи (токи Бернара) - воздействие постоянным по направлению электрическим током низкого напряжения (60 - 80 в) и малой силы (до 50 мА) в импульсном режиме. Импульсы полусинусоидальной формы с частотой 50 или 100гц.
Два вида диадинамических токов (50 гц и 100 гц) применяют при следующих фиксированных видах модуляций:
1) Однополупериодный непрерывный ток (ОН);
2) Двухполупериодный непрерывный ток (ДН);
3) Ток. модулированный короткими периодами (КП);
4) Ток, модулированный длинными периодами (ДП);
5) Однополупериодный ритмический ток (ОР).
6) Однополупериодный волновой ток (ОВ).
7) Двухполупериодный волновой ток (ДВ).
Однополупериодный непрерывный - полусинусоидальный ток частотой 50 Гц обладает выраженным раздражающим и миостимулирующим действием, вплоть до тетанического сокращения мышц, вызывает крупную неприятную вибрацию у пациента.
Двухполупериодный непрерывный - полусинусоидальный ток частотой 100 Гц обладает выраженным анальгетическим и вазоактивным действием, вызывает фибриллярные подергивания мышц, мелкую и разлитую вибрацию.
Однополупериодный ритмический - прерывистый однополупе-риодный ток, посылки которого с паузами равной длительности (1:1 или 1,5:1,5 с) оказывает наиболее выраженное миостимулирующее действие во время посылок тока, которые сочетается с периодом полного расслабления мышц во время паузы.
Ток, модулированный коротким периодом - последовательное сочетание однополупериодного непрерывного и двухполупериодного непрерывного токов, следующих равными посылками (1-1,5 с). Такое чередование существенно снижает адаптацию к ним. Данный ток в начале воздействия оказывает нейромиостимулирующее действие, а через 1-2 мин вызывает анальгезию. Его включение вызывает у больного периодические ощущения крупной и мягкой нежной вибрации.
Ток, модулированный длинным периодом - одновременное сочетание посылок однополупериодного непрерывного тока длительностью 4 с и двухполупериодного непрерывного тока длительностью 8 с. При этом импульсы тока однополупериодного непрерывного в течении 4 с дополняются плавно нарастающими и убывающими (в течение 2 с) импульсами тока двухполупериодного непрерывного. У таких токов уменьшается нейромиостимулирующее действие и плавно нарастают анальгетический, вазоактивный и трофический эффекты. Ощущения больного аналогичны предыдущему режиму воздействия.
Однополупериодный волновой - посылки однополупериодного 19
непрерывного тока частотой 50 Гц продолжительностью 4-8 с, с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды, следуют с паузами длительностью 2-4 с. Обладает выраженным нейромиостимулирующим действием.
Двухполупериоднып волновой - посылки двухполупериодного непрерывного тока частотой 100 Гц продолжительностью 4-8 с, с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды, следуют с паузами длительностью 2-4 с. Обладает выраженным нейротрофическим и вазоактивным действием.
Для снижения привыкания больного к импульсному току в рецептуре обычно используют 2-3 вида диадинамических токов. В зависимости от цели воздействия и ожидаемого эффекта используют сочетание базовых токов и их модуляций.
Аппараты:
- СНИМ (синусоидальный низкочастотный импульсный модулированный);
- «Тонус»;
- «Диадинамик»;
- «Нейротон».
Методика проведения.
При проведение процедур диадинамотерапии используют плоские электроды различных размеров, применяемые для гальванизации, малые и средние чашечные электроды, а также полостные (ректальные и вагинальные). Плоские электроды размещают на теле больного продольно или поперечно и фиксируют резиновыми бинтами или мешочками с песком. При этом стремятся к достижению хорошего контакта электрода с тканями больного. Чашечки полостных электродов тампонируют гидрофильными прокладками. Расстояние между электродами не должно быть меньше их поперечного размера. Электроды необходимо размещать на поверхности кожи в зоне болевого очага, а при использовании локальных электродов перемещать их по ходу вовлеченных в патологический процесс нервов. На болевой очаг накладывают активный электрод, соединенный с катодом, который наиболее эффективно формирует доминанту ритмического раздражения, способствующую купированию острой боли. По образному выражению P.Bernard, «Врач должен гоняться с катодом за болью». Подводимый к больному ток дозируют по силе, которая зависит от формы и величины электродов и составляет от 2-5 до 15-20 мА. Кроме того, при проведении процедур медсестра должна ориентироваться на ощущения больного. Ток постепенно увеличивают до ощущения отчетливой вибрации или чувства сползания электрода. При проявлении ощущения жжения под электродами или выраженной гиперемии после процедуры силу тока при последующих процедурах уменьшают. 20
Основные биофизические процессы:
те же, что и при гальванизации. Передвижение ионов в одном направлении происходит в тот период, когда есть электрический ток.
Основные физиологические реакции и лечебное действие:
те же, что и при гальванизации. Импульсный электрический ток с частотой 50 гц вызывает жжение, покалывание, ощущение крупной вибрации, болезненной и раздражающей. Электрический ток с частотой 100 гц вызывает ощущение мелкой вибрации, которая переносится значительно легче.
Основным в действии диадинамических токов является обезболивание. Механизм этого действия рассматривают с позиций учения Н.Е.Введенского об особенностях реакции ткани на монотонный раздражитель. В первую фазу воздействия наблюдается возбуждение, при привыкании к возбуждению наступает фаза торможения, затем - фаза парабиоза. Фаза торможения, выз-ванная действием диадинамических токов, продолжается в течение 2-4 часов после окончания процедуры, а парабиотическая фаза очень кратковременна. Снижение возбудимости и функциональной подвижности нервных рецепторов приводит к обезболиванию.
При чередовании воздействия токами с частотой 50 и 100 гц привыкания к раздражителю не наступает. Раздражение с рецепторов нервно-мышечного аппарата поступает в центральную нервную систему. В соответствии с учением А.А.Ухтомского в коре головного мозга формируется доминанта ритмического раздражителя, которая подавляет болевую доминанту.
В зоне воздействия появляется гиперемия кожи, улучшается крово- и лимфообращение, трофика тканей. Воздействие происходит в основном на поверхностные рецепторы. Перед проведением процедуры следует найти болевые точки, зоны распространения болей и накладывать электроды на эти области. Указанные выше реакции выражены в большей мере под катодом, поэтому на зоны болезненности следует воздействовать отрицательным полюсом.
Диадинамическими токами можно пользоваться и для электро-стимуляции мышц, в том числе и для воздействия на гладкую мускулатуру внутренних органов при их гипомоторной дискинезии однополупериодным ритмическим током (прежнее название - ритм синкопа).
Диадинамические токи, являясь постоянными токами, обладают вводящей способностью, что обосновывает их использование в методиках введения лекарственных веществ (диадинамофорез).
Уступая гальваническому току по количеству вводимого в организм лекарственного вещества, они обеспечивают его более глубокое проникновение, нередко потенцируют его действие. В связи с этим диадинамофорез предпочтительнее использовать для лечения глубоколокализованных процессов, в клинической картине которых превалируют болевой синдром и вегетососудистые нарушения. 21
