Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей. Заполнение анкеты начните с указания вида психологической травмы, возможно, перенесенной вашим ребенком

Уважаемые родители!

Заполнение анкеты начните с указания вида психологической травмы, возможно, перенесенной вашим ребенком. Независимо от того, были ли в жизни вашего ребенка травматические случаи, перейдите к заполнению следующей части анкеты. Она состоит из двух таблиц. Первая включает 5 вопросов, описывающих поведение ребенка непосредственно после травмы. Если в жизни вашего ребенка не было травматических случаев, то вам ее заполнять не надо. Вторая таблица, состоящая из 30 вопросов, описывает поведение ребенка в течение последнего месяца. Даже если ваш ребенок не переживал травматических случаев, тем не менее, пожалуйста, заполните эту часть анкеты.

На каждое утверждение выберите один из трех вариантов ответов. Если вы считаете, что утверждение не отражает поведение вашего ребенка, то поставьте галочку напротив этого утверждения в колонке «Нет». Если вы сомневаетесь или не можете точно вспомнить, то поставьте галочку напротив этого утверждения в колонке «Скорее да». Если вы считаете, что утверждение точно описывает поведение вашего ребенка, то поставьте галочку напротив этого утверждения в колонке «Да». Спасибо за сотрудничество.

Ф. И. О. ребенка_____________________________

Возраст______________________________________

Пол: М Ж___________________________________

Кто заполнял (отец, мать, другой воспитатель)_____________

Возможно, что ваш ребенок пережил какое-либо событие, которое могло травмировать его психику. Пожалуйста, отметьте галочкой каждое из событий (и возраст вашего ребенка во время каждого из случаев) в списке, приведенном ниже:

Событие	Возраст (лет)
Автомобильная катастрофа
Другая катастрофа (несчастный случай)
Пожар
Стихийное бедствие
Серьезное физическое заболевание
Длительная или повторные госпитализации
Физическое насилие
Сексуальное домогательство или насилие
Смерть близкого человека
Пребывание в зоне военных действий
Пребывание в качестве заложника
Другое травмирующее событие (уточните)

Пожалуйста, опишите это событие (например, где это произошло, кто был с вашим ребенком во время происшествия, насколько часто это происходило, как долго это продолжалось, насколько тяжелыми были последствия для ребенка, обращались ли вы за медицинской или психологической помощью по этому поводу и т. д.)

Пожалуйста, отметьте в следующем списке (поставьте крестики в соответствующие столбцы), насколько характерны данные чувства или подобное поведение для вашего ребенка. Если ребенок пережил несколько травмирующих случаев, то отвечайте о наиболее тяжелом из них. *

Таблица 1. Сразу после травмы:

	Утверждение	Нет	Скорее да	Да
	Ребенок чувствовал ужас (очень сильный страх).
	Ребенок чувствовал отвращение.
	Ребенок чувствовал себя беспомощным.
	Ребенок был возбужденным. Он был гиперактивен, трудно контролируем, импульсивен.
	Поведение ребенка стало отличаться от обычного: оно стало менее организованным, менее осмысленным.

Таблица 2. В течение последнего месяца:

№	Утверждение	Нет	Скорее да	Да
	Ребенок рассказывает о неприятных воспоминаниях о событии.
	Ребенок легко пугается. Например, сильно вздрагивает, когда слышит неожиданный или громкий звук.
	Ребенок расстраивается, когда вспоминает о событии.
	Ребенок кажется «оцепеневшим» (его эмоции не видны).
	Ребенок избегает действий, которые напоминают ему о событии.
	Ребенок кажется злым или раздражительным
	Ребенку трудно вспомнить детали случившегося.
	У ребенка появились проблемы со сном или засыпанием
	Кажется, что ребенок старается держаться на расстоянии от других людей.
	Ребенку трудно оставаться наедине с друзьями, одноклассниками, учителями.
	Ребенок делает вещи, которые были свойственны ему в младшем возрасте например, сосет большой палец, просится спать с родителями, появился энурез и т. д.
	Ребенок говорит, что у него возникают такие же чувства, как если бы событие произошло снова.
	Ребенок суетлив и не может сидеть спокойно.
	Ребенок избегает мест, которые напоминают ему о случившемся
	Ребенку трудно оставаться наедине с членами семьи
	Ребенок стал сильно смущаться, когда в его присутствии обсуждают проблемы пола.
	Кажется, что ребенок находится на грани нервного срыва.
	Кажется, что ребенок ошеломлен или одурманен
	Бывает, что ребенок ведет себя так, как если бы событие произошло снова.
	У ребенка проблемы с оценкой времени Он может спутать время суток, день недели или перепутать время, когда произошло какое-то событие
	Ребенок избегает разговоров о случившемся.
	Ребенку снятся плохие сны.
	Ребенок жалуется на плохое физическое самочувствие, когда что-то напоминает ему о событии Например, у него возникает головная или зубная боль, затрудненное дыхание и т. д.
	Ребенку стало трудно справляться с обычной деятельностью (школьные занятия, работа по дому)
	Ребенок играет в случившееся (он проигрывает событие, рисует или придумывает).
	Ребенок кажется заторможенным. Ему требуется больше времени, чем раньше, на обычные действия
	Ребенок говорит о том, что окружающий мир выглядит непривычно. Например, вещи стали выглядеть или звучать по-другому.
	Ребенок избегает людей, которые напоминают ему о событии.
	У ребенка возникли проблемы с концентрацией внимания.
	Ребенок говорит, что не хочет думать о случившемся.

Обработка результатов

Проводится подсчет баллов отдельно по каждой из шкал, а также отдельно по вопросам первой и второй таблиц. Ответы родителей оцениваются следующим образом: 2 балла за ответ «да», 1 балл за ответ «скорее да» и 0 баллов за ответ «нет».

Критерию А (немедленное реагирование) соответствуют вопросы. 1–5 таблицы 1.

Критерию В (навязчивое воспроизведение) соответствуют вопросы: 1, 3, 12, 19, 22, 23, 25 таблицы 2.

Критерию С (избегание) соответствуют вопросы: 4, 5, 7, 9, 14, 16, 18, 20, 21, 26, 27, 28, 30 таблицы 2.

Критерию D (возросшая возбудимость) соответствуют вопросы: 2,6, 8,13,17,29 таблицы 2.

Критерию F (нарушения функционирования) соответствуют вопросы: 10, 11, 15, 24 таблицы 2.

Общий уровень посттравматических симптомов: вопросы 1–30 таблицы 2.

ШКАЛА ДИССОЦИАЦИИ (DISSOCIATIVE EXPERIENCE SCALE - DES)

Шкала диссоциации (ШД) (Dissociative Experience Scale – DES) была разработана как инструмент для работы в клинике, который мог бы помочь определить пациентов с диссоциативной симптоматикой, а также как исследовательский инструмент, дающий возможность оценить выраженность диссоциативных состояний и переживаний (Bernstain, Putnam, 1986).

ШД представляет собой краткий опросник, состоящий из 28 вопросов, в котором испытуемого просят оценить, как часто в повседневной жизни он переживает то или иное диссоциативное состояние.

Шкала разрабатывалась для измерения диссоциации как постоянной черты (trait) в противоположность ситуативной. Этот опросник предназначен для надежной, валидной и удобной количественной оценки диссоциативных переживаний. Предполагалось, что ШД будет использована как для определения вклада диссоциации в клиническую картину различных психиатрических расстройств, так и для скрининговой оценки диссоциативных расстройств (или расстройств, значимой составляющей которых является диссоциация, например таких, как ПТСР).

Вместе с тем есть ограничения: возраст респондента не должен быть менее 18 лет.

ШКАЛА ДИССОЦИАЦИИ (DISSOCIATIVE EXPERIENCE SCALE - DES)

ИНСТРУКЦИЯ. Вам предлагается серия вопросов о некоторых ситуациях и переживаниях из повседневной жизни. Нас интересует, как часто это происходило с вами. Помните, что ваши ответы должны относиться только к тем ситуациям и переживаниям, когда вы не находились под влиянием алкоголя или наркотиков. При ответе на вопрос определите, пожалуйста, в какой степени описанное в нем переживание (или ситуация) происходило лично с вами, и обведите кружком ту цифру, которая соответствует тому, как часто, в процентном отношении, вам доводилось испытывать данное переживание или попадать в такую ситуацию.

Ф. И. О.___________________Дата__________200____г.

№ _______

Образование___________________

Год рождения_________________

Пол: М Ж____________________

Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...	Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении).
1)...во время поездки на метро, автобусе, другом виде транспорта или на автомашине неожиданно осознают, что не помнят того, что с ними происходило в это время или в какую-то часть этого времени.	0%										100%
2)...слушая кого-то, вдруг осознают, что не слышали всего или части того, что было сказано.	0%										100%
3)...находясь в каком-то месте, не могут вспомнить, как они туда попали.	0%										100%
4)...обнаруживают себя одетыми в одежду, о которой не могут вспомнить, как и когда они ее надевали.	0%										100%
5)...находят среди своих вещей новую и не помнят, как и когда они ее покупали.	0%										100%
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...	Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении).
6)...иногда к ним обращаются незнакомые люди, называя их при этом другим именем и утверждая, что встречали их раньше.	0%								SO		100%
7)...испытывают такое чувство, как будто бы они стоят рядом с собой или наблюдают себя со стороны как другого человека.	0%										100%
8)...им говорят, что они иногда не узнают друзей или членов своей семьи.	0%										100%
9)...забывают некоторые важные события своей жизни, (например, свадьбу или окончание учебного заведения).	0%										100%
10)...их обвиняли во лжи, а им казалось, что они говорили правду.	0%										100%
11)...глядя в зеркало, они не узнают себя.	0%										100%
12)...испытывают чувство нереальности окружающих их людей и предметов, а может быть, и всего окружающего их мира.	0%										100%
13)...испытывают ощущение, что их тело им не принадлежит.	0%										100%
14)...иногда переживают какое-то событие (или ситуацию) из своего прошлого так, как будто оно опять происходит с ними в настоящее время.	0%										100%
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...	Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении).
15)...они испытывают чувство сомнения в том, действительно ли происходили какие-то события в их жизни или эти события только пригрезились им.	0%										100%
16)...находясь в знакомом и привычном для них месте, вдруг ощущают, что они здесь впервые и это место им незнакомо.	0%										100%
17)...их настолько поглощает содержание кинофильма или телепередачи, что они уже не замечают ничего, что происходит вокруг них.	0%										100%
18)...фантазия или мечта кажется им реальностью.	0%										100%
19)...иногда они не замечают физической боли.	0%										100%
20)...иногда они сидят, уставившись в пространство, ни о чем при этом не думая и не замечая времени.	0%										100%
21)...находясь в одиночестве, иногда замечают, что громко разговаривают сами с собой.	0%										100%
22)...ведут себя в двух похожих ситуациях настолько по-разному, что у них возникает ощущение будто они – два разных человека.	0%										100%
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...	Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении).
23)...иногда им вдруг становится легко действовать в тех ситуациях (например, общение, работа, спорт и т. д.), которые обычно вызывают у них затруднения.	0%										100%
24)...иногда они вдруг не могут вспомнить, действительно ли они сделали что-то или только подумали о том, что это нужно сделать (например, не помнят, действительно ли они только что опустили письмо в почтовый ящик или только. подумали об этом).	0%										100%
25)...вдруг обнаруживают, что они совершили какой-то поступок, и не помнят, как это случилось.	0%										100%
26)...иногда находят собственные записи, заметки или рисунки, о которых не помнят, чтобы они их делали.	0%										100%
27)...иногда слышат посторонние голоса внутри своей головы, которые говорят им, что делать, и комментируют их поступки.	0%										100%
28)...иногда ощущают, что Они смотрят на мир как бы сквозь туман или дымку, так что предметы и люди кажутся им далекими или не ясными.	0%										100%