Наши экспериментальные и клинические исследования состава и свойств слюны выявили определенную закономерность в патогенезе кариеса зубов. Общеизвестно, что активное течение кариеса зубов и высокий процент осложненных форм этого заболевания становятся причиной ранней потери зубов в детском возрасте (Т.Н.Борданова, А.И.Творус, 1984; В.В.Гунчев, А.П.Сутыгина, 1988; Н.В.Бондарецссоавт., 1990; З.С.Василенко с соавт., 1990).
Современные достижения стоматологии дают основание рассматривать кариес зубов как заболевание, вызываемое факторами, действующими непосредственно на ткани зуба при патогенной обусловленности, определяемой состоянием реактивности организма (Г.Д.Овруц-кий, 1966, 1979; А.И.Рыбаков, 1976, 1977; Х.М.Сайфуллина, 1979, 1984). Взаимодействие факторов, создающих кариесогенную ситуацию в полости рта, активно влияющих на устойчивость эмали зубов, приводит к возникновению кариеса, а степень такого влияния определяет его активность (В.Б.Недосеко с соавт., 1987; H.Brabant et al., 1974).
В.Б.Недосеко с соавт. (1987) было показано, что равные по силе местные кариесо-генные факторы в полости рта вызывают разную ответную реакцию у лиц с различными уровнями резистентности зубов. Следовательно, предполагаются разные механизмы воздействия кариесогенной ситуации в полости рта у детей, вызывающие неодинаковую активность кариеса зубов. Активизация кариозного процесса может быть определена при использовании информативных показателей, характеризующих кариесогенную ситуацию в полости рта (Г.И.Кадникова с соавт., 1981; Л.И.Токуева, 1985; В.Б.Недосеко с соавт., 1987; Л.А.Дубровина, 1989; А.И.Мельник, 1991). Такое состояние В.Г.Сунцовым (1987) определяется как «степень влияния кариесогенной ситуации». А.И.Мельником (1991) было предложено выделять три степени активности кариесогенной ситуации в полости рта с использованием комплексной прогностической оценки показателей. Г.И.Кадникова с соавт. (1981) детей с «выраженной кариесогенной ситуацией в полости рта» отождествляет с «группой повышенного риска заболеваемостью кариесом». В.Б.Недосеко (1988) вводит два понятия, характеризующие кариесогенную ситуацию в полости рта: как диффузную (генерализованную) и очаговую (локальную). Таким образом, кариесогенная ситуация может создаваться комплексом различных факторов как общего, так и местного характера.
По современным представлениям, кариес зубов появляется в случаях, когда сила воздействия кариесогенной ситуации в полости рта превышает устойчивость зуба к неблагоприятным факторам (В.Б.Недосеко, 1988; Е.В.Боровский, В.К.Леонтьев, 1991, и др.). Вместе с тем даже при клиническом благополучии в полости рта могут присутствовать факторы риска.
Поэтому санация полости рта не предупреждает возникновение новых кариозных очагов в других зубах или тех же зубах. Таким же образом, «создается определенное суждение о кариесе зубов как об патологическом процессе в организме, протекающем с различной активностью» (Х.М.Сайфуллина, 1984).
С целью разработки мер индивидуальной профилактики кариеса зубов у детей было проведено клиническое изучение комплекса показателей кариесогенной ситуации в полости рта в процессе профилактики и обоснование критериев перспективности проводимых мероприятий задолго до клинического проявления кариеса зубов у детей.
Интересны исследования А.Р.Поздеева, (1992). Для изучения кариесогенной ситуации в полости рта им под наблюдение были взяты 443 ребенка без соматической патологии, постоянно проживающих в Октябрьском районе г. Ижевска. Две возрастные группы детей (7-9 и 10-12 лет) были поделены на подгруппы. Первую и третью подгруппы (соответственно 134 и 104 человека) составили дети, получавшие комплекс профилактики. Дети второй и четвертой подгрупп (соответственно 105 и 101 человек) наблюдались для контроля. Дети каждой подгруппы были распределены в соответствии с активностью кариеса зубов. Перед назначением специального курса профилактики всем детям была проведена тщательная санация полости рта. Лечение зубов проводилось с учетом рекомендаций о патогенетической терапии.
Оценка состояния зубов проводилась по методике, рекомендуемой ВОЗ. Динамика кариеса зубов характеризовалась «темпом» интенсивности его прироста за каждые шесть месяцев наблюдения по индексам КПУ зубов и поверхностей. Эффективность профилактики кариеса оценивали показателем редукции интенсивности. Определялись структурно-функциональная кислотоустойчивость эмали зубов, степень ее минерализации. Гигиеническое состояние полости рта определялось площадью, занимаемой зубным налетом. Скорость саливации определялась согласно Международной системе единиц СИ в мл/час. Вязкость слюны измеряли откалиброванным капилляром объемом до 1,0 мл. Определение рН проводилось путем погружения в слюну на дно полости рта индикаторной бумаги. Минерализующий потенциал слюны изучали по картине микрокристаллизации в нашей модификации. Исследование удельной электропроводности слюны проводилось по ее типам. На кариесогенную ситуацию в полости рта воздействовали путем однократного полоскания полости рта 2% раствором фторида натрия с последующей чисткой зубов нейтральным кальций фосфат содержащим гелем модели «Слюна». На вторые сутки дети начинали чистить зубы только гелем. Ввиду того, что дети неохотно пользовались гелем, нами внесены изменения в методику. Вначале дети пользовались гигиенической зубной пастой «Мятная» в течение 3 мин, а затем 3-5 мин чистили зубы непосредственно гелем. После этой процедуры детям рекомендовалось ие споласкивать рот и не принимать пищу в течение 2 ч. Курс профилактических мероприятий проводился ежедневно в течение 20 дней. Всего проведено два таких курса с полугодовым интервалом между ними. Изучение показателей кариесогенной ситуации в полости рта проведено спустя месяц (после первого курса), 6-7 (после повторного курса) и 12 мес. Биометрические методы исследований проведены согласно руководствам.
Таблица 5
Показатели кариесогенной ситуации при неодинаковой активности кариеса
| Группа детей | Активность кариеса | Число детей | СФКЭ, ед. | смэ, ИОм | ги, баллы | се, мл/час | ВС, отн. ед. | рн, ед. | Мпс, баллы | 1т. УЭС, | |
| Первая | Здоровые дети | 2,58+0,15 | 0,71+0,01 | 2,77±0,18 | 43,1±2,7 | 1,51±0,05 | 6,81+0,10 | 3,20±0,30 | 100,00% | ||
| 1 степень | 2,67+0,18 | 0,39+0,03 | 3,03+0,09 | 37,7±„7 | 1,88±0,12 | 6,68+0,07 | 2,39±0,15 | 65,00±7,54 | |||
| II степень | 3,29+0,17 | 0,25+0,02 | 3,13±0,08 | 36,7±3,0 | 1,98+0,13 | 6,55+0,06 | 1,57±0,11 | 65,22±4,96 | |||
| III степень | 4,58±0,24 | 0,22±0,02 | 3,07±0,10 | 45,6±2,8 | 2,09+0,15 | 6,24+0,05 | 1,28±0,13 | 49,45±5,02 | |||
| Достоверность различий | Р1-2 | >0,05 | 0,001 | >0,05 | >0,05 | 0,01 | >0,05 | <0,02 | <0,001 | ||
| Р1-3 | 0,002 | <0,001 | >0,05 | >0,05 | О.001 | <0,05 | 0,001 | 0,001 | |||
| Р1-4 | 0,001 | 0,001 | >0,05 | >0,05 | <0,001 | <0,001 | 0,001 | о,оо1 | |||
| Р2-3 | 0,02 | 0,001 | >0,05 | >0,05 | >О,05 | >0,05 | 0,001 | >0,05 | |||
| Р2-4 | 0,001 | 0,001 | >0,05 | <0,05 | >0,05 | 0,01 | 0,001 | >0,05 | |||
| РЗ-4 | 0,001 | >0,05 | >0,05 | 0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | 0,05 |
Продолжение табл. 5
| Вторая | Здоровые дети | 2,09±0,16 | 0,62±0,02 | 2,60±0,10 | 48,6±4,2 | 1,S9±0,07 | 6,92±0,11 | 3,80±0,31 | 100,00% | ||
| I степень | 2,73±0,12 | 0,34±0,02 | 2,71+0,11 | 47,4+3,6 | 2,21*0,11 | 6,76+0,06 | 2,49±0,16 | 36,11 ±5,66 | |||
| II степень | 3,12±0,14 | 0,28+0,02 | 2,89±0,12 | 41,7+3,0 | 2,24±0,09 | 6,S6i0,08 | 2,24+0,13 | 23,44±5,2Э | |||
| IIIстепень | 4,13+0,32 | 0,25+0,02 | 3,09+0,16 | 36,9±4,0 | 2,53±0,23 | 6,43±0,13 | 1,50+0,20 | 13,79+6,40 | |||
| Достоверность различий | Р1-2 | 0,002 | <0,001 | >,05 | >0,05 | <0,001 | >0,О5 | <0,001 | <0,001 | ||
| Р1-3 | <0,001 | <0,001 | >0,05 | >0,05 | <0,001 | <0,02 | <0,001 | <0,001 | |||
| Р1-4 | <0,001 | <0,001 | <0,02 | <0,05 | <0,001 | <0,01 | <0,001 | <О,001 | |||
| Р2-3 | <0,05 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | |||
| Р2-4 | <0,001 | <0,005 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | -=0,001 | <0,01 | |||
| РЗ-4 | <0,01 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | =■0,05 | >0,05 | <0,002 | >0,05 | |||
| Первая | В среднем | 3,52+0,12 | 0,29+0,01 | 3,08+0,10 | 40,1 ±2,2 | 1,97+0,11 | 6,55±0,05 | 1,76+0,11 | 59,41±3,17 | ||
| Вторая | В среднем | 3,05+0,11 | 0,32±0,01 | 2,83+0,08 | 43,7+2,0 | 2,19±0,19 | 6,64±0,08 | 2,32+0,20 | 29,41±3,19 | ||
| Достоверность различий (Р) | Р<0,01 | Р<0,05 | Р<0,05 | Р>0,05 | Р>0,05 | Р>0,05 | Р<0,01 | Р<0,001 |
В результате профилактических мероприятий в первой группе детей абсолютный прирост кариозных зубов (достоверные различия р<0,001) отмечался через год (0,48+0,06, против 0,99±0,Ю, редукция кариеса - 51,52%; по индексу КПУ п, соответственно 0,5610,08; 1,15+0,15; 51,30%, р<0,001). Данные подтверждаются различием темпа прироста кариеса зубов. КПУ з=15,45%, против 29,46% в контрольной группе. КПУ п - 16,16% и 30,62%. У детей второй группы наблюдалась подобная закономерность: КПУ 3=0,47+0,09, против 1,18+0,12, редукция кариеса 60,17%, р<0,01; КПУ п -0,79+0,13; 1,51+0,16; 47,68%, р<0,001.
Темп прироста кариеса зубов составил 7,10% и 20,99%>; по индексу КПУ п = 10,10% и 22,99%. При неодинаковой активности кариеса зубов в первой группе детей абсолютный прирост кариозных зубов численно выразился: при 1 степени 0,17+0,07, против 0,40+0,13 в контрольной подгруппе; при II степени - соответственно 0,37+0,10 и 0,91+0,14 (р<0,002); при III степени - 0,95+0,06 и 1,8610,19 (р<0,001). Число поверхностей зубов, пораженных кариесом, было также неоднозначно: при 1 степени - 0,17+0,07 и 0,40+0,13; при II степени - 0,45+0,13 и 1,01±0,16 (р<0,001); при Ш степени - 1,11+0,08 и 2,11 ±0,21 (р<0,001). Во второй группе детей значения прироста кариеса составили: КПУ з соответственно 0,21 ±0,07 и 0,54±0,11 (р<0,02); 0,58+0,18 и 1,37+0,24 (р<0,01); 1,12±0,14 и 1,8510,19 (р<0,002); КПУ п - 0,29+0,09 и 0,66+0,12 (р<0,02); 0,9710,20 и 1,77+0,28 (р<0,05); 1,90+0,16 и 2,5210,22 (р<0,05). Итак, выявлена эффективность комплекса профилактических мероприятий, при этом несколько большее его влияние проявилось у детей 10-12 лет. Абсолютный прирост кариозных зубов и поверхностей соотносится со степенями активности. На основании изложенного выше был проведен анализ динамики показателей кариесогенной ситуации в полости рта.
Кариесогенная ситуация в полости рта выражается в изменении системы «эмаль -зубной налет - слюна». Следовательно, кариесогенную ситуацию в полости рта определяет состояние твердых тканей зубов, зубного налета и свойств ротовой жидкости. В профилактических подгруппах в целом прослеживалась положительная динамика показателей кариесогенной ситуации в полости рта. Так, у детей 7-9 лет через месяц наблюдения достоверно улучшилась: гигиена полости рта (Ро<0,001), вязкость слюны (Ро<0,02), минерализующий потенциал слюны (Ро<0,002), удельная электропроводность слюны (Ро<0,01; Рк<0,01).
Проведенный через 6 мес повторный комплекс профилактики кариеса зубов привел к существенному увеличению показателей структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали зубов (Ро<0,001; Рк<0,001), гигиены полости рта (Po<0,00i; Рк<0,001), скорости саливации (Ро<0,01), разжижению (Ро<0,001), подщелачиванию слюны (Ро<0,01) и увеличению минерализующего потенциала (Po<0,00i; Рк<0,05), токопроводящих свойств слюны (Ро<0,01; Рк<0,01). У детей 10-12 лет через месяц определилась благоприятная динамика гигиены полости рта (Ро<0,05), понизилась вязкость слюны (Ро<0,01).
Повторный профилактический комплекс достоверно улучшил показатели: структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали зубов (Ро<0,01; Рк<0,05), степени минерализации эмали зубов (Ро<0,02), гигиены полости рта (Ро<0,001; Рк<0,001), вязкости слюны (Ро<0,001), минерализующего потенциала слюны (Ро<0,001; Рк<0,001), удельной электропроводности слюны (Ро<0,001; Рк<0,02). Таким образом, оценка кариесогенной ситуации уже через месяц от начала проведения комплекса профилактики выявила благоприятные изменения, которые прослеживались на протяжении года. При проведении итогов за 12 мес отмечено, что наибольшая информативность показателей проявилась в первой группе у минерализующего потенциала слюны (46,5)%), гигиенического индекса (38,32%), удельной электропроводности слюны (25,31 %) и структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали зубов (18,47%). Во второй группе детей по степени значимости показатели распределились: удельная электропроводность слюны (90,38%), минерализующий потенциал слюны (57,06%), вязкость слюны (31,49%), гигиенический индекс (26,52%), структурно-функциональная кислотоустойчивость эмали зубов (20,61%).
Анализ показателей кариесогенной ситуации в полости рта в зависимости от индекса интенсивности прироста кариозных поражений позволил выявить закономерность. В частности, при неодинаковой степени активности кариеса число достоверных изменений показателей после профилактических воздействий было различным: в первой группе - при i степени - 3, при II степени - 5, при III степени - 8; во второй группе детей — при I и II степенях их число составило 5, при Ш степени - 6. Иными словами, оценка исходного уровня и лабильности показателей кариесогенной ситуации при профилактике кариеса зубов являются определяющими перспективность мер, предупреждающих это заболевание. Наибольшую информативность в нашем исследовании проявили показатели: минерализующего потенциала, удельной электропроводности, вязкости слюны, гигиенического индекса, структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали зубов, которые применимы для определения перспективности индивидуальной профилактики кариеса зубов у детей.
Вместе с тем им проведен дискретно-динамический анализ баланса взаимосвязей кариесогенной ситуации в полости рта при неодинаковой активности кариеса зубов. Данный метод получил широкое распространение нри изучении иммунного статуса (Р.В.Петров, К.А.Лебедев и др., 1983). С учетом соблюдения ряда условий (одновременно снятых показателей, расчет их в комплексе без выделения «ведущих»), были определены у 451 ребенка (живущих в Кировском районе г. Казани) в возрасте 7-11 лет удельная электропроводность, минерализующий потенциал слюны, уровень гигиены рта, вязкость слюны и рН слюны, скорость саливации, степень минерализации и структурно-функциональная кислотоустойчивость эмали зубов. Взаимосвязи параметров учитывались при Р<0,05.
СХЕМА
распределения показателей кариесогенной ситуации в полости рта в зависимости от степени их лабильности
ЛАБИЛЬНОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
при неодинаковой степени активности кариеса зубов, при проведении профилактических мероприятий
|
Таблица 6
РАНЖИРОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
(указываются только при достоверных различиях с контрольной подгруппой; * - различия недостоверны)
| При неодинаковой активности кариеса | При проведении профилактических мероприятий | |||||
| N | Первая группа | Вторая группа | 1 степень активности | II степень активности | III степень активности | В среднем |
| СМЭ 222,72 | 1 т. УЭС 625,16 | ГИ 1 т. УЭС 38,46 | МПС 81,88 92,25 | МПС 65,19 186,25 | МПС 1 т. УЭС 46,51 90,38 | |
| МПС 150,00 | МПС 153,33 | СФКЭ СМЭ 22,30 35,48 | ГИ 1 т. УЭС 39,44 82,21' | 1 т. УЭС 49,28 148,91* | ГИ МПС 38,32 57,06 | |
| 1 Т.УЭС 102,22 | СМЭ 148,00 | СМЭ ГИ 22,22 23,37 | ВС 23,35 31,51 | ГИ ВС 35,97 36,98 | 1 т. УЭС ВС 25,31 31,49 | |
| СФКЭ 77,52 | СФКЭ 97,28 | МПС 12,00 22,22 | 1 т. УЭС ГИ 16,69 26,24 | СФКЭ ГИ 24,69 35,77 | СФКЭ ГИ 18,47 26,52 | |
| ВС 38,41 | ВС 59,12 | СФКЭ 18,31 | СФКЭ 4,41 23,05 | СС СФКЭ 22,50 19,52 | СФКЭ 20,61 | |
| рН 9,13 | СС 31,71 | ВС рН 21,46 5,34 | ||||
| ГИ 18,85 | СМЭ 1 3,33 | |||||
| рН 7,62 | рн 3,90 |
СМЭ - степень минерализации эмали; СФКЭ - структурно-функциональная кислотоустойчивость эмали; 1 тип удельной электропроводности слюны; МПС - минерализующий потенциал слюны; СС - скорость саливации; ГИ гигиенический индекс.
Анализ взаимосвязи кариесогенной ситуации в полости рта выявил различное их число в возрастных группах при неодинаковой активности кариеса зубов. Наибольшее число взаимосвязей наблюдалось у детей с III степенью активности кариеса: в 7 лет - 8, в 8 лет - 15, в 10 лет - 16, в 11 лет - 18. Вторая степень активности кариеса характеризовалась значениями: в 7 лет — 11, в 8 лет - 7, в 10 лет — 10, в 11 лет - 16.
При 1 степени активности кариеса зубов число достоверных связей составило: в 7 лет — 13, в 8 лет - 7, в 10 лет - 6, в 11 лет - 9. Мы считаем исключением у детей 7 лет, где число взаимосвязей при 1 степени активности было больше, чем при III степени. Обращает на себя внимание тот факт, что связь была слабой (коэффициент корреляции от 0,16 до 0,44) при I и II степенях активности, а связь средней силы встречалась только при III степени (коэффициент корреляции от 0,53 до 0,66).
Наибольшее число связей (4-5) имели показатели: при 1 степени активности - структурно-функциональная кислотоустойчивость эмали, удельная электропроводность слюны, рН; при II степени - степень минерализации эмали, удельная электропроводность минерализующей потенциал слюны, скорость саливации; при III степени - рН, минерализующий потенциал, удельная электропроводность слюны, скорость саливации, вязкость слюны, структурно-функциональная кислотоустойчивость, степень минерализации эмали зубов, гигиенический индекс.
Таким образом, данный метод представляет кариесогенную ситуацию в полости рта в комплексе дискретных и взаимосвязанных параметров как динамическую систему. Выявленная закономерность прежде всего указывает на то, что при увеличении силы связей параметров кариесогенной ситуации в полости рта с факторами устойчивости зубов кариесу, снижается число степеней свободы системы, что делает ее менее мобильной и устойчивой.
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЮНЫ ПРИ КАРИЕСЕ ЗУБОВ.
СЛЮНА И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ КАРИЕСА ЗУБОВ
Особое значение в патогенезе кариеса зубов придают слюне. Именно слюна интимно объединяет внешние и внутренние факторы патогенеза кариеса зубов. Доступность исследования этой биологической жидкости, выполняющей очищающие, минерализующие и защитные функции по отношению к зубам, бесспорна.
Слюна представляет собой суммарный секрет околоушной, подчелюстной и подъязычной слюнных желез, а также мелких слюнных желез языка, дна полости рта и неба. В ней содержатся микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, слущившиеся эпителиальные клетки, лейкоциты, детрит, остатки пищевых продуктов. Слюна содержит 99% воды и 1% растворимой или взвешенной в ней субстанции, представленной на 1/3 неорганическим и 2/3 органическим веществом. Неорганические компоненты слюны - это макро - и микроэлементы (Н, К, Na, Ca, P, S, Cl, F и др.). В ротовой жидкости они находятся как в ионизированной форме (Н+, К+, Na+, Са2+, О\ Н2РО4", Н,РО42-, РО43", НСО3-, SO2" и др.), так и в составе органических соединений: белков, белковых солей и хелатов. Из органических веществ в слюне обнаружены альбумины, гликопротеиды, аминокислоты, моносахариды, органические кислоты и другие вещества.
В свете новых данных слюна представляет собой структурированную биологическую жидкость, весь объем которой распределен между мицеллами (Г.К.Писчасова, 1983; В.К.Леонтьев, М.В.Галиулина, 1991). Предполагают, что ядро мицеллы состоит из нескольких молекул фосфата кальция, окруженных плотными структурированными водно-белковыми оболочками. Это поддерживает молекулы в растворе в подвешенном состоянии и препятствует их взаимодействию друг с другом.
Сложный состав и многообразие свойств слюны позволяют ей осуществлять в полости рта ряд функций. Слюна участвует в процессах пищеварения и вкусового контроля пищи, в поддержании водного баланса организма человека, в функции речеобразования. Наличие в полости рта рибонуклеиновой и гиалуроновой кислот, иммуноглобулинов (SIgA), лизоцима играет роль в создании местного иммунитета. Слюна обладает очищающими свойствами, разжижает и обеззараживает токсические вещества, попавшие на слизистую оболочку полости рта. Слюна обладает плазмосвертывающей и фибринолитической способностью, за счет чего обеспечивается местный гемостаз, и благоприятно протекают регенерирующие процессы слизистой оболочки полости рта.
По отношению к зубам важное значение имеют следующие функции слюны:
1) минерализующая, которая способствует поддержанию физиологического равновесия процессов ре- и деминерализации эмали зубов, а значит, и постоянного состава эмали после различного рода неблагоприятных воздействий на нее;
2) защитная, которая заключается в предохранении органов и тканей полости рта от неблагоприятных воздействий факторов внешней и внутренней среды;
3) очищающая, которая помогает вымыванию и удалению из ретенционных пунктов зубных рядов и полости рта зубного налета, остатков пищи, микроорганизмов, детрита. Однако рассматривать раздельно функции слюны в отрыве друг от друга невозможно. Так, нарушение защитной или очищающей функции слюны сопровождается накоплением налета на шейках и других поверхностях зубов, развитием воспалительных изменений в окружающих зуб тканях, что, как правило, приводит к снижению ее минерализующей функции.
Многочисленные данные литературы убедительно доказывают факт зависимости состояния органов и тканей полости рта от состава и свойств слюны (Боровский Е.В., Леус П.А.,1979; Сунцов В.Г., 1987; Silverston L.M. et al., 1981; Nikiforuk G., 1985), которые в свою очередь определяются функциональным состоянием слюнных желез (Кочержинский В.В., 1973; Леонтьев В.К., 1977; Кузьмина Э.М., 1980; Рединова Т.Л., 1991). Известно, что при кариесе зубов значительно изменяется функциональная активность слюнных желез, а также состав и свойства слюны. Доступность исследования слюны для получения объективной информации делают ее привлекательной не только для исследователей, но и для стоматологов - практиков.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЮНЫ В КЛИНИКЕ
Клинические исследования - это комплекс методов, используемых для получения объективных данных о состоянии функциональных систем организма человека. Местом проведения исследований в стоматологической поликлинике может быть кабинет функциональной диагностики, специализированная лаборатория или обычный стоматологический кабинет. Нами предложено для оценки кариесогенной ситуации в полости рта использовать методики оценки токопроводящих свойств, скорости саливации, минерализующего потенциала слюны.
Для обоснованного лечения кариеса или назначения мер профилактики врачу необходимо владеть информацией о состоянии слюны. С целью получения таких данных могут быть использованы приведенные ниже методы исследования, которые могут быть выполнимы в поликлинических условиях.
СКОРОСТЬ САЛИВАЦИИ
Продуктивная деятельность слюнных желез за определенный промежуток времени характеризуется скоростью саливации. По Международной системе единиц СИ (1961) таковая определяется в л/ч или мл/ч (Шараев П.Н. с соавт., 1992). В литературе чаще всего скорость саливации оценивают в мл/мин. Саливации присуща высокая вариабельность -от 0,03 до 2,40 мл/мин, но тем не менее, для каждого индивидуума имеется средняя величина, отклонения от которой невелики. Выделяются три типа саливации: при гипосекреции колебания величины показателя находятся в пределах от 0,03 до 0,30 мл/мин, для нормальной секреции от 0,31 До 0,60 мл/мин и при гиперсекреции - от 0,61 до 2,40 мл/ мин.
Известно, что гипосаливация способствует кариесвосприимчивости (Беляков Ю.А., 1983; Steinman R.R., 1978). Т.Л.Рединовой (1991) обнаружено, что у детей в возрасте от 7 до 16 лет с кариесом зубов скорость фоновой секреции слюны составляет 0,28-0,30 мл/мин, в то время как у детей такого же возраста без кариеса зубов она значительно выше - 0,38-0,39 мл/мин. Прогностическая значимость скорость саливации в отношении кариеса зубов составляет 14% (Мельник А.И., 1991). Исследования Л.А.Дубровиной (1989) и А.Р.Поздеева (1993) показали, что при скорости саливации ниже 0,30 мл/мин в полости рта создается кариесогенная ситуация.
Ход определения. В клинике, как правило, скорость саливации изучают вместе с рядом других показателей. Важно, чтобы при любом способе получения слюны донор ее не проглатывал. Слюну собирают 5-15 мин, используя проверенные дистиллированной водой градуированные центрифужные пробирки. Пациенту предлагают наклонить подбородок вниз к груди, при этом слюна стекает в пробирку, приставленную к нижней губе. Обязательно учитывают время забора слюны. Скорость саливации определяют по следующей формуле:
Сс = V/ Т, где V - объем слюны в пробирке, Т - время сбора слюны.
Примеры:
а) у школьника Г.П., 7 лет, с интактными зубами скорость саливации составила 0,42 мл/мин, что указывает на нормальную секрецию;
б) у девочки И.И., 10 лет, индекс КПУ + кп зубов составил - 6 (И степень активности кариеса), при этом были поражены кариесом верхние резцы (низкий уровень резистентности зубов), скорость саливации составила 0,25 мл/мин. Здесь имеет место гипосекреция.
Оценка результатов микрокристализации слюны.
Таблица 7
| Тип МКС | Картина микрокристаллизации слюны | Оценка МКС в баллах | Примечание |
| Характерен четкий рисунок крупных удлиненных кристаллопризматических структур, сросшихся между собой и имеющих древовидную или папаротникообразную форму, находящиеся преимущественно в центре капли. Органическое вещество расположено в небольшом количестве по периферии. | Впервые описал П.А.Леус (1976), табл. 8, рис. 1. | ||
| II | В центре капли видны отдельные дендритные кристаллопризматические структуры меньших размеров, чем при первом типе МКС. По периферии расположено большое количество кристаллических структур неправильной формы. | Впервые описала ЛАДубровина (1989), тип, имеющий элементы I и II типов, табл. 8, рис. 2. | |
| В поле зрения кристаллы различной формы, располагающиеся равномерно в виде сеточки по всему полю или возможно группирование но периферии капли. 8 поле зрения много органического вещества. | Впервые описал П.А.Леус (1976), табл. 8, рис. 3. | ||
| III | По всей площади капли просматривается большое количество изометрически расположенных структур неправильной формы. | Впервые описала ЛАДубровина (1989), табл. 8, рис. 4. | |
| III | Полное отсутствие кристаллов в поле зрения. | Тип МКС по Е.Н,Дычга и Е.Б.Шпилевской (1988), табл. 8, рис. 5. |
МИНЕРАЛИЗУЮЩИЙ ПОТЕНЦИАЛ СЛЮНЫ
Известна референтная методика оценки минерализующего потенциала слюны (Леонтьев В.К., 1983), для реализации которой необходима специализированная биохимическая лаборатория. В то же время доказано, что минерализующий потенциал слюны можно оценить по ее микрокристаллизации (Леус П.А., 1977; Токуева Л.И., 1985; Рединова Т.Л., 1989). Методика определения микрокристаллизации слюны очень проста (Леус П.А., 1977). Однако в литературе отмечены авторские разночтения. В связи с этим в оценку микрокристаллизации слюны нами (Сайфуллина Х.М., Поздесв А.Р., 1991) были внесены определенные изменения. Установлено (Поздеев А.Р., 1993), что при минерализующем потенциале слюны до 2,0 баллов в 82,81 ±3,33% наблюдается клинически активное течение кариеса зубов. Кроме того, обнаружено, что минерализующий потенциал слюны пригоден для оценки перспективности кариеспрофилактических мероприятий.
Ход определения. Забор смешанной слюны в количестве 0,2-0,3 мл производят со дна полости рта при помощи стерильной пипетки. Затем на предметное стекло, предварительно обработанное спиртом и эфиром, наносят не менее трех капель слюны. Высушивание микропрепаратов проводится при комнатной температуре или в термостате при температуре 37°С. Важно, чтобы микропрепараты не перемещались и были защищены от попадания пыли. Высохшие капли слюны изучают под микроскопом (желательно под сте-реобинокулярным типа МБС - 9,10 или др.) в отраженном свете при небольшом увеличении, обычно 2*6. Оценку минерализующий потенциал слюны проводят с учетом всей площади высохших капель слюны и выражают в усредненном балле в зависимости от обнаруженных типов кристаллообразования. Примеры:
а) у ребенка К.П., 5 лет, во время санации полости рта проведен анализ минерализующего потенциала слюны (в трех высохших каплях слюны выявлены: в первой капле - 2 балла, во второй и третьей капле — по 1 баллу). Оценка составила: МПС=(2+1+1)/3=1,33 балла, что указывает на низкий уровень минерализующего потенциала слюны. После профилактических мероприятий минерализующий потенциал слюны увеличился до 2,67 балла (удовлетворительный уровень).
б) у 30 первоклассников минерализующий потенциал оценивался по описанной выше методике. Усредненный показатель минерализующего потенциала составил 2,23±0,22 балла. После проведения комплекса профилактических мероприятий он оказался равным
3,44±0,14 балла. Достоверность различий (t=3,46; P<0,001) подтвердила эффективность профилактических мероприятий.
УДЕЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТЬ СЛЮНЫ
Считается, что неодинаковое соотношение в слюне электролитов и неэлектролитов обусловливает ее неодинаковую электропроводность (Андреев B.C., 1973; Фрейдин Л.И., I Гройсман А.Ш., 1990; Makowska A., 1970). Нами разработан прибор и метод исследования электропроводности слюны (Гунчев В.В., Поздеев А.Р., 1987). Проведенные исследования показали, что у здоровых детей в возрасте 7-9 лет без кариеса зубов удельная (электропроводность слюны составляет 0,28-0,36/Ом * М, а в возрасте 10-12 лет - 0,33-0,36/Ом * М. Данный диапазон удельной электропроводности слюны нами оценен как «благоприятный и обозначен 1-м типом. Значения удельная электропроводность слюны, (которые не укладывались в этот диапазон, определялись как неблагоприятные и обозначались 2-м типом. Статистическая обработка полученного материала при исследовании дала возможность установить интервал 0,28-0,36/Ом * М как благоприятный и соответствующий кариесустойчивому состоянию в полости рта. Кариесогенная ситуация определялась по удельной электропроводности слюны, если ее значения не входили в указанный выше диапазон.
Ход определения. Для исследования необходима только свежесобранная смешанная слюна, так как электрометрические ее показатели являются стабильными в течение лишь 1,5-2,0 ч после ее забора (Уразова Р.З., Поздеев А.Р., Медведева И.В., 1992). Забирают около 1,5 мл слюны в стерильную пробирку. Затем ее переливают в кювету, в которой предварительно была определена константа кондуктометрической ячейки (Дамаскин Б.Б. с соавт., 1991). После этого кювету устанавливают в гнездо прибора — омметра. Кювета должна быть изготовлена из монолитного стекла. Объем кюветы составляет 1,0 мл. По краям кюветы располагают электроды, выполненные из платины с целью уменьшения поляризации. Контакты электродов кюветы располагают так, что при введении кюветы в гнездо прибора происходит автоматическое подключение кондуктометрической ячейки. Над каждой порцией слюны проводят 4-5 замеров. Значения электросопротивления, полученные на приборе, вводят в расчетную формулу. Отличительной особенностью прибора является то, что он адаптирован для работы со слюной в диапазоне значений величин электросопротивления ротовой жидкости. Измерения проводят на переменном токе с частотой 1000 Гц.
|
Единицей измерения удельной электропроводности является Ом-1 * м-1 (Ом*м), или См (Сименс) * м-1. Рассчитывать удельная электропроводность слюны следует по нижеприведенной формуле:
УЭС=Q/R,
где Q - константа кондуктометрической ячейки,
R - электросопротивление исследуемой слюны.
После измерений кювету освобождают от слюны и промывают проточной и дистиллированной водой. Перед последующей серией измерений проводится повторное определение константы кондуктометрической ячейки.
Пример: у ребенка Г.А., 10 лет, значение удельная электропроводность слюны составило 0,256/Ом*м (II тип), что указывает на кариесогенную ситуацию в полости рта. Профилактические мероприятия привели к увеличению удельной электропроводности слюны до 0,335/Ом/м (I тип), что свидетельствует об их эффективности.
Мы надеемся, что изложенные выше методики для клинического исследования слюны у стоматологических больных дадут возможность хотя бы частично восполнить пробел во внедрении индивидуальных мер профилактики и позволят целенаправленно проводить их при кариесе зубов, учитывая патогенетические особенности течения данного заболевания у каждого пациента.
Вполне закономерно, что для профилактики кариеса зубов на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях разработало большое количество средств и мероприятий. Разработке индивидуальной профилактики кариеса зубов посвящены работы многих исследователей (Сайфуллина Х.М., 1979; Водолацкая A.M., 1984; Иванова Л.А., 1988; Недосеко В.Б., 1989, и др.). На сегодняшний день в меньшей степени внедряются в практику здравоохранения индивидуальные меры профилактики. Это обусловлено, во-первых, тем, что для индивидуальной профилактики требуется углубленное обследование каждого пациента, которое не всегда возможно осуществить в условиях стоматологической поликлиники. Во-вторых, предлагаемые в настоящее время различными авторами методы исследования при кариесе зубов либо сложны в выполнении, либо требуют больших затрат времени врача, либо недостаточно информативны.
В случае если у пациента снижена скорость саливации (0,10-0,30 мл/мин в зависимости от возраста), врач может рекомендовать средства, усиливающие функциональную активность слюнных желез. К таким средствам относят: кислые пищевые продукты, пилокарпин, изопротеренол (Словохотнова И.П., Лившиц М.И., 1970; Вареха П.С, 1982). Нами установлено (Леонтьев В.К., Рединова Т.Л., 1990), что способностью повышать функциональную активность слюнных желез обладает также калия оротат и глицерофосфат кальция. Данные препараты необходимо назначать курсами по 7-10 дней 2 раза в год.
При снижении реминерализующей способности слюны, которую можно оценить по следующим тестам: минерализующему потенциалу слюны (при 0,0-2,0 баллах МПС) и удельной электропроводности слюны (2-й тип УЭС), в комплекс профилактических мероприятий при кариесе зубов необходимо включить реминерализующие средства - препараты фтора, кальция и фосфора в виде ванночек, аппликаций, повязок (Леонтьев В.К., Рединова Т.Л., 1990). Эффективно применение кальций-фосфатсодержащих гелей модели «Слюна» в сочетании с фторидами (Сайфуллина Х.М., Гунчев В.В., ПоздеевА.Р., 1993).
В результате изучения у детей феномена микрокристаллизации слюны, характеризующий потенциал - МПС (Токуева Л.И., 1985; БурдинаО.В., 1988; Дубровина Л.А., 1989; Рединова Т.Л., 1989), были установлены авторские разночтения ряда типов.
На микропрепаратах встречались случаи, которые можно было характеризовать одновременно как I и II или II и III типы. Это осложняет оценку и получение точных и достоверных результатов Поэтому было предложено изучение МГТС проводить по баллам что позволило объединить данные о типах, предложенных разными авторами Таким образом, оценка МПС проводится по пятибалльной системе от очень низкого до очень высокого уровня
Оценка минерализующего потенциала слюны по баллам
0,0-1,0 - очень низкий,
1,1-2,0 - низкий,
2,1-3,0 - удовлетворительный,
3,1-4,0 - высокий,
4,1-5,0 - очень высокий
В первой группе школьников минерализующий потенциал слюны был ниже (1,76+0,11 баллов), чем во второй (2,32±0,20 баллов) - удовлетворительный (Р<0,01), что характеризует недостаточный МПС как фактор риска кариеса у детей в период окончательного формирования эмали зубов Изучение показателя при неодинаковой степени активности кариеса зубов нашло четкое отражение в средних значениях здоровым детям соответствовал высокий уровень, I степени - удовлетворительный, II и 111 степеням - низкий уровень МПС (Р<0,001)
Учитывая, что ионный состав ротовой жидкости определяет неодинаковую электропроводность (Андреев В С, 1973, Дамаскин В Б с соавт,1990), а также тот факт, что при кариесе зубов изменяются свойства слюны (Леонтьев В К, 1983, Гомерштейн В А, 1987, Edgar W М, 1990), нами определялась УЭС у соматически здоровых детей при раз ной интенсивности кариеса зубов Диапазон значений удельной электропроводности слюны у детей был от 0,21 до 0,49/Ом*m при этом УЭС составил 0,311±0,002/Ом*m, что соответствует данным Л И Фрейдина, А Ш Гройсмана (1990), А Макоwska (1970) Выяснилось, что у детей с II и III степенью активности кариеса зубов 68,8% значений УЭС находилась за пределами M±ld
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА
Как известно, поражение зубов у детей и подростков кариесом зависит от медико-географических и бытовых условий жизни, возраста, состояния организма, характера питания, степени ухода за полостью рта и др. У некоторых детей первые признаки поражения кариесом могут быть обнаружены уже в периоде прорезывания как молочных, так и постоянных зубов.
Особенности клинического течения кариозного процесса у детей связаны с характером структуры твердых тканей зуба и свойствами реактивности организма. Нарушение общего состояния ребенка и степень ухода за полостью рта обуславливают не только большую, чем в зрелом возрасте, пораженность зубов кариесом, но и предопределяют своеобразие клинического течения этого заболевания.
Кариес зубов особенно часто возникает и активно развивается у детей, отягощенных различными хроническими заболеваниями, в частности, инфекционно-аллергической природы (Скурская Н.Н., 1968; ВиноградоваТ.Ф. ссоавт., 1970; Удовицкая Е.В. ссоавт., 1978; Белова Н.А., 1981; Jsshiku et al., 1970; Jwinsik, 1973; Dymkowska, Stokowska, 1976, и др.)
У детей, больных ревматизмом, нефритом и врожденными пороками сердца, при кариесе О.П.Максимова (1969) наблюдала обилие декальцинированной ткани, отсутствие тенденции к ограничению кариозного процесса и быстрое развитие осложнений со стороны пульпы зуба, что, как известно, характерно для острого (быстротекущего) кариеса зубов.
Множественное поражение - наличие нескольких кариозных полостей (до 4-5) в одном зубе и тенденцию к прогрессированию и последующему возникновению рецидивов кариеса отмечают у детей, больных ревматизмом, Е.П.Соколовская (1972), при коллагенозных заболеваниях Т.Г.Гусейнова с соавт. (1978) и др.
Исследования, проведенные Л.М.Демнером (1975), Г.П.Просверяк (1977), свидетельствуют о высокой интенсивности, большом приросте и тяжести клинических проявлении кариеса зубов у детей, больных туберкулезом. Авторы отмечают у таких больных острое течение с быстрым переходом в осложненные формы, множественные поражения зубов и атипическую локализацию кариеса.
Р.С.Стародубцева (1974) наблюдала у детей с церебральными параличами быстрое поражение кариесом всех поверхностей (почти полное разрушение коронок) множества зубов. Активное течение кариозного процесса у детей, отягощенных сопутствующими заболеваниями, связано с пересгройкой иммунобиологического состояния организма (Рыбаков А.И., 1971, 1978; Виноградова Т.Ф. с соавт., 1975; Овруцкий Г.Д., 1975, 1979; Сайфуллина Х.М., 1975, 1978, 1980; Кодола Н.А. с соавт., 1976; Jenkins, 1972; Opnsin et al, 1973; Vasset et al., 1976; Cole et al. 1977; Steinman, 1978, и др.).
Интересный факт описан у больных в период лечения кортикостеродами, оказывающими угнетающее влияние на состояние неспецифической резистентности организма: повышена хрупкость зубов, появление новых кариозных полостей и выпадение пломб за счет вторичного кариеса (Варенников И.А., 1966).
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования подтверждают зависимость развития и характера течения кариеса зубов от состояния резистентности организма.
Множественное поражение зубов кариесом и изменения состояния неспецифическои резистентное™ организма, проявившиеся в значительном уменьшении уровня альбуминов снижение содержания кальция в сыворотке крови, отмечено у детей, больных ревматизмом (Соколовская Е.П., 1972).
Явления гипоальбуминемии и повышение содержания α-глобулинов и поражение зубов кариесом больше 10 зубов при ревматизме у детей выявили Н.И.Смоляр и И.С.Ковалюк (1973).
Л.А.Бланк с соавт. (1970) при обследовании детей с кариесом зубов обнаружили изменения защитных сил организма, проявляющиеся в изменении моноцитограммы.
На низкое содержание лизоцима в слюне у детей с множественным кариесом зубов по сравнению с группой детей с интактными зубами указывают А.В.Гранин с соавт. (1975), Cisowski (1973).
Everhart et al. (1972) показали, что понижение уровня IgA предшествует интенсивному поражению зубов кариесом.
Oprisin et al. (1973) у детей с интенсивным поражением зубов кариесом также наблюдали уменьшение в слюне IgA, которое сочеталось с изменениями содержания α-глобулинов и других показателей иммунодефицитного состояния организма.
Т.Ф.Виноградова с соавт. (1979) обнаружили понижение содержания IgA и некоторое повышение уровня IgA в смешанной слюне детей, страдающих кариесом зубов, особенно в группе детей с декомпенсированной формой этой патологии.
Legler et al. (1979) выявили высокие показатели КПУ (11,1) и КП (26,8) у 33 человек, в сыворотке крови которых не определялся IgA, в то время как в контрольной группе индексы КПУ и кп, соответственно, составили 8,4 и 18,9. В опытной группе чаще выявлялся и кариес гладких поверхностей зуба.
Имеются ценные сообщения ряда авторов, изучавших зависимость кариеса зубов от иммунобиологического состояния организма лиц, свободных от другой соматической патологии. Так, С.В.Макаров (1970) у 87,7% обследованных больных, страдающих острым и острейшим кариесом зубов, но свободных от другой какой-либо патологии, выявил низкую общую иммунологическую реактивность организма.
Ю.С.Гусев (1970) у больных острым и «цветущим» кариесом зубов выявил снижение количества общего белка, уменьшение абсолютного количество альбуминов, γ-глобулинов, увеличение концентрации нейраминовой кислоты.
А.В.Гринина (1973) выявила изменение общего белка, альбумино-глобулинового коэффициента и фракционного состава белка, понижение активности лизоцима, а также увеличение концентрации сиаловых кислот в сыворотке крови, у больных острыми формами кариеса зубов, не имевших сопутствующих заболеваний.
Х.М.Сайфуллина (1975, 1980, 1981) установила, что у больных острыми формами кариеса зубов наряду с понижением содержания общего белка, содержания альбуминов и γ -глобулинов также понижена активность лизоцима в сыворотке крови, понижены содержание общего белка и активность лизоцима в слюне.
Ряд экспериментальных работ свидетельствуют о возникновении кариеса зубов при изменении состояния неспецифической резистентности организма (Персиц М.М., 1966, 1967; Мукашев Т.К., 1970; Жижина Н.А., Прохончуков А.А., 1973; Ташимова Б.Г., 1974; Реймерс A.M., Полукеева Л.М., 1979; Греков А.Х., 1979;.Гиниятуллин И.И, 1979; Терехова Л.М., 1979; Корытный Л.А., 1980).
Известно, что при кариесе зубов происходит нарушение процессов де- и реминерализации, которые в немалой степени предопределяют устойчивость зубов к кариесу (Боровский Е.В., 1967, 1970; Прохончуков А.А., 1968; Пахомов Г.Н., 1976; ЛеусП.А., 1977; Леонтьев В.К., 1978, и др.).
Т.Л.Рединова (1981) установила существование зависимости процессов де- и реминерализации эмали зубов от состояния неспецифической резистентности организма. При неблагоприятном состоянии неспецифической резистентности организма у детей с различной устойчивостью к кариесу уменьшена растворимость эмали по фосфору; у детей, подверженных кариесу, в смешанной слюне значительно снижено содержание не только кальция, но и неорганического фосфата.
Приведенные данные говорят о зависимости характера клинического течения кариеса зубов от иммунобиологического состояния организма. Наши многолетние клинико-лабораторные исследования значительного контингента больных с кариесом зубов дали возможность обосновать особенности клинического течения от иммунобиологического состояния организма.
Мы придерживаемся подразделения по клиническому течению таких форм, как острейшая («цветущий кариес»), острая и хроническая.
Для острейшего течения кариеса молочных и постоянных зубов характерно весьма быстрое течение кариозного процесса. Нередко наблюдается поражение твердых тканей большого числа зубов в течение короткого отрезка времени (от нескольких недель до трех месяцев). У таких больных пломбы «выпадают» вскоре после проведенного лечения, зубы часто покрыты налетом, слюна вязкая, скудная. В анамнезе детей, страдающих острейшим кариесом зубов, перенесенные острые инфекционные заболевания, хронические сопутствующие - ревматизм, хронический тонзиллит и т.п., склонность к простудным заболеваниям.
При стоматологическом обследовании выявляется поражение кариесом большого числа зубов, нередко превышающие 12-14. Поражаются все группы зубов, в том числе клыки и нижние резцы, обычно устойчивые к кариесу. Как и при остром течении кариеса, весьма часто поражаются симметричные зубы.
Для острейшего (цветущего) кариеса характерна и множественность кариозных дефектов. У таких больных нами обнаружено до 3-4 дефектов на коронке каждого пораженного зуба. Обычно дефекты локализуются не только на типичных для кариеса поверхностях коронки зуба (фиссурный, аппроксимальный), но и на так называемых иммунных - пришеечной, щечной, небной, язычной. Типичным для острейшего течения этого заболевания являются рецидивы кариеса.
Своеобразие течения острейшего кариеса проявляется при различной глубине дефекта. Так, для начального кариеса при острейшем течении характерно образование грязно-серого пятна (пятен) или участка (участков) помутнения эмали с нечеткими контурами. Такие очаги обычно не обнаруживают болезненной реакции при воздействии механических, температурных или химических раздражителей. К сожалению, при локализации в области фиссур и на аппроксимальных поверхностях выявление начального кариеса затруднено. На доступных осмотру поверхностях зуба выявление начального кариеса достигается простым и доступным методом, основанным на обработке поверхности эмали красителями - 1-2% раствором йода, 2% водным раствором метиленового синего. Пораженные участки при этом интенсивно окрашиваются. На контактных поверхностях начальный кариес может быть выявлен с помощью трансиллюминации.
При поверхностном кариесе, когда дефект локализован в эмали, либо достигает эмалево-дентинного соединения, эмаль представляется неоднородной, хрупкой, ломкой; такие дефекты обычно обширные с неровными краями, так как процесс быстро распространяется вширь, по плоскости. Такая картина особенно часто наблюдается во временных зубах, с характерной пришеечной локализацией, опоясывая всю шейку зуба. В таких случаях говорят о «циркулярном» кариесе. При острейшем течении поверхостного кариеса могут быть жалобы на болевые ощущения, связанные с приемом сладкой, кислой, соленой пищи. При локализации такого дефекта на аппроксимальной поверхности, как и при других формах кариеса, на первый план выступают жалобы на застревание пищи.
Для среднего кариеса, при котором, как известно, образуется полость в дентине, при острейшем течении обнаруживается полость (полости) с неровными контурами, подрытыми краями, образованными ломкой эмалью белесоватого цвета. Стенки и дно полости грязно-серые, реже желтоватые; дентин размягчен и легко удаляется экскаватором, нередко пластами. Обычно жалобы на боли от химических, температурных раздражителей, а при локализации на аппроксимальной поверхности - на застревание пищи. При острейшем течении среднего кариеса могут быть жалобы не только на действие холода. Иногда возникают боли и от горячего, что может быть связано с вовлечением в хронический воспалительный процесс пульпы.
Глубокое поражение временных зубов при острейшем течении кариеса приходится диагностировать крайне редко, так как прогрессирование процесса относительно рано осложняется воспалением пульпы. Для глубокого кариеса постоянных зубов при острейшем течении характерны жалобы на боли от температурных и механических (попадания пищи в полость) раздражителей, проходящие после их устранения. Обследование выявляет глубокую кариозную полость с неровными расплывчатыми краями, образованными ломкой и хрупкой эмалью. Дентин стенок и дна полости размягчен настолько, что легко снимается пластами. Околопульповый слой дентина тонкий, зондирование дна кариозной полости чувствительно, иногда даже резко. Стремление убрать со дна полости размягченный дентин часто приводит к вскрытию полости зуба.
В сомнительных случаях для исключения воспаления пульпы после предварительной оперативной обработки и формирования полости важным является временное закрытие полости.
Начальное поражение при остром течении кариеса характеризуется помутнением эмали, без четких границ; утрачивается естественный блеск пораженного участка эмали, нарушается гладкость ее поверхности.
Основные характеристики очага поражения различной глубины при остром течении сходны с теми, которые описаны для острейшего течения кариеса. Различия касаются кариеса временных зубов, для которых при остром течении характерно распространение процесса вглубь с относительно ранним поражением пульпы.
Хронический процесс - это типичный кариес. Для него характерно поражение одного зуба, либо небольшого числа зубов. У детей при поражении постоянных зубов, как правило, речь идет о фиссурном кариесе. Можно считать правилом, что в возрасте до 12 лет хроническим кариесом поражаются практически только первые моляры. При хроническом кариесе временных зубов, наряду с фиссурными, поражаются и аппроксимальные поверхности. К сожалению, хронический кариес временных зубов встречается нечасто. Некоторые авторы даже исключают возможность хронического течения кариеса временных зубов.
Поражения фиссурным кариесом характеризуются потерей специфического блеска, утратой свойственной эмали твердости. Эмаль становится шероховатой, при зондировании зонд задерживается. Фиссурный кариес не распространяется по поверхности эмали.
Развитие поверхностного хронического кариеса обычно не связано с какими-либо жалобами со стороны больного. Лишь в отдельных случаях могут возникать жалобы типа оскомины в связи с приемом кислой пищи. К сожалению, симптом застревания зонда в этой стадии кариеса не является определяющим. Использование красителей, равно как и трансиллюминации, в таких случаях не способствует постановке диагноза. К диагнозу поверхностного кариеса моляров позволяет склониться интенсивная, но не равномерная пигментация фиссур и шероховатость, обнаруживаемая при зондировании.
Хронический поверхностный кариес временных зубов поражает как моляры, так и резцы, локализуясь, как указывалось, не только на жевательной, но и на аппроксималь-ной поверхностях. Жалобы больного при поражении молочных моляров обычно ограничиваются болезненностью при пережевывании твердой пищи. Иногда родители обращают внимание на застревание у детей пищи между зубами. Осмотр обнаруживает четко очерченный дефект. На молярах - это дефекты в области фиссур, либо тени просвечивающихся дефектов аппроксимальной поверхности. На резцах, главным образом, верхних, такие дефекты приводят к нарушению обычных контуров зуба. Зондирование поверхностных поражений обнаруживает отвесные пигментированные края дефектов и твердое дно в пределах эмали.
При хроническом течении среднего кариеса, поражающего временные и постоянные зубы, характерны полости с ровными краями, окружающий полость участок эмали не изменен в цвете, дентин стенок и дна полости плотный, трудно поддающийся экскавации. Жалобы обычно могут быть при приеме холодной или горячей пищи, нередко жалобы на боли отсутствуют. При хроническом течении глубокого кариеса постоянных зубов жалобы обычно связаны с болью при приеме пищи. Нередко дети реагируют на перепады температуры. При осмотре выявляется глубокая полость с ровными краями. Стенки полости отвесные, плотные, пигментированные. Дентин трудно снимается экскаватором. При зондировании дно полости чувствительно.
Приведенные характеристики, основывающиеся на данных анамнеза, осмотра, зондирования (во временных зубах с использованием экскаватора), термометрии, при необходимости использования красителей и трансиллюминации, позволяют составить суждение о клиническом течение кариеса. Для оценки характера течения кариозного процесса, его остроты этих данных не всегда достаточно.
Поэтому для дифференциальной диагностики, особенно выявления острейшего течения кариеса, кроме данных, полученных из анамнеза и оценки состояния зубов, важное значение приобретают и оценка данных физикального обследования, а также показателей состояния неспецифической резистентное™ организма.
Так, при острейшем кариесе зубов у детей физикальное обследование выявляет понижение тургора, бледность и влажность кожных покровов. Дермографизм, как правило, разлитой, устойчивый.
Нами установлено, что при острейшем (цветущем) кариесе в слюне и крови значительно снижено содержание общего белка, альбуминов и повышено содержание гамма-глобулинов.
Так, при острейшем течении кариеса зубов у больных (молодого возраста) содержание общего белка в сыворотке крови составляет 6,6±0,5 г%, в слюне - 339,69+16,6 мг%, тогда как у лиц, страдающих хроническим кариесом зубов, соответственно 7,7+0,6 г% и 419,25±7,96 мг%. Более достоверна эта разница при сравнении с показателями контрольной группы, т.е. лиц, имеющих интактный зубной ряд, у которых содержание общего белка в сыворотке крови составляет 7,84±0,1 г%, в слюне - 428,36±9,1 мг%.
Содержание альбуминов в сыворотке крови у лиц, страдающих острейшим кариесом, составляет 39,7±0,3%, тогда как при хроническом течении - 49,9+1,2%, а у лиц, с интактным зубным рядом - 52,3+0,1%. Содержание гамма-глобулинов в сыворотке крови у лиц с острейшим кариесом зубов колеблется в пределах 23,4±0,5%, при хроническом кариесе - 20,0+0,8%, у лиц, свободных от кариеса - 18,2+0,7%.
При острейшем течении кариеса зубов, как правило, имеет место снижение активности лизоцима - одного из показателей неспецифической резинтентности организма. Так, в сыворотке крови его титр в пределах - 1:23,7±2,9, в паротидной слюне -1:199,8+13,6, в смешанной слюне - 1:479,7+62,2. Эти показатели титра лизоцима при острейшем кариесе зубов, существенно ниже показателей при хроническом кариесе и при интактных зубах, соответственно 1:74,9+6,9; 1:502,7±29,0; 1:1414,5+133 и 1:79,2±3,1; 1:599,7+27,3; 1:1847,3 + 162.
Нами также установлено понижение активности щелочной фосфатазы, понижение содержания кальция и высокий уровень калия как в слюне, так и в сыворотке крови, достоверно чаще встречающееся при острейшем («цветущем») кариесе зубов. Так, если у лиц, страдающих острейшим кариесом, средний уровень содержания калия составляет в паротидной слюне 124,0±16,3 мг%, то при хроническом течении он равен 102,0±11,8 мг%, а у лиц, с интактным зубным рядом 99,0±9,2 мг%о. Надо полагать, что повышенное содержание калия у лиц с «цветущим» кариесом зубов отражает высокую реактивность нервной системы, подтверждающийся и при физикальном обследовании.
У больных с острейшим течением кариеса зубов понижено содержание кальция в паротидной (4,05±1,3 мг%) и смешанной слюне (5,1±1,6 мг%), в сыворотке крови (б,2±1,3 мг%) по сравнению с показателями при хроническом течении (соответственно 5,б±1,2; 5,8±1,28; 9,9+1,02 мг%) и контрольной группы (5,5±1,2; 6,08±1,4; 8,8±2,9 мг%).
При сопоставлении содержания неорганического фосфора выявлено его некоторое повышенное содержание лишь в паротидной слюне при острейшем и остром кариесе зубов (13,5±1,6; и 13,2±1,41 мг%) по сравнению с показателями при хроническом кариесе и у лиц, свободных от кариеса (12,0+1,3 и 11,6±1,12 мг%). Существование корреляции указанных показателей слюны и крови позволяет для оценки состояния больного при острейшем кариесе зубов ограничиться исследованием этих показателей лишь в паротидной слюне.
Результаты клинического обследования зуба и оценки состояния неспецифической резистентности организма больного позволяют составить определенные суждения не только о глубине поражения, но и об остроте течения кариозного процесса.
Развернутый диагноз, отражающий как глубину поражения, так и характер течения кариеса, является основанием для проведения комплексного лечения и имеет огромное значение для практического использования средств профилактики.
Характер клинического течения кариозного процесса в зависимости от состояния организма в нашей трактовке вполне укладывается с данными проф. Т.Ф.Виноградовой (1972), выделившей три степени активности кариеса: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы.
Компенсированная форма хронического патологического процесса, каковым является кариес зубов, характеризуется малым количеством пораженных кариесом зубов (не более 5). Количество кариозных полостей практически не превышает числа пораженных зубов. Кариозные полости располагаются в «типичных» зонах зуба, имеют классические клинические признаки: малое входное отверстие, пигментированное содержимое кариозной полости. После удаления остатков распада тканей и патологически измененного дентина кариозная полость имеет плотные и блестящие стенки, закругленные края эмали и др. На тысячу детей с компенсированной формой кариеса встречается всего 14-20 постоянных зубов, лишенных пульпы, и еще меньше удаленных постоянных зубов, т.е. в 4-
5 раз меньше, чем у детей с декомпенсированной формой кариеса.
Ежегодный прирост пораженных зубов и новых кариозных полостей у детей с компенсированной формой кариеса сравнительно невелик. В среднем при осмотре через год 51,0% детей нуждаются в лечении зубов. Среднее количество пломб, которые ставит врач за год детям с компенсированной формой кариеса, равно 1,01. У детей описываемой формы патологии хорошая устойчивость всех видов пломб, высокая эффекти
