Расстройства голоса при ринолалии и их коррекция

 

Расстройства голоса при ринофонии и ринолалии многообразны. Ведущим является изменение тембра голоса — открытая назализация — неприятный носовой резонанс, придающий к тому же смазанное, глухое звучание всей речи. Назализация возникает из-за отсутствия разграничения носовой и ротовой полостей. Она значительно изменяет акустические характеристики фонем. Голос становится монотонным, неполетным и слабым.

Расщелина нёба, как анатомический дефект надставной трубы, приводит к асимметрии в строении резонаторных полостей гортани, глотки, носа, а также дискоординирует функцию комплекса нёбо — гортань, в котором нёбо играет роль пускового двигательного возбудителя. Доказано, что положение мягкого нёба вызывает изменение положения голосовых складок. Поэтому нарушение целостности, анатомическая и функциональная асимметрия мышц мягкого нёба и глотки приводят с возрастом к функциональной асимметрии голосовых складок, что снижает силу голоса, делает его сдавленным, истощимым, немодулированным.

Анатомический дефект, гортанные звукообразования, двигательная дисфункция в сочетании с неправильным голосоведением провоцируют узелковые и воспалительные процессы в гортани, фонастению, парез внутренних мышц гортани у 70—80% подростков и взрослых с расщелинами нёба. Эти заболевания ослабляют и истощают голос, придают ему осиплость и охриплость.

Все перечисленные патологические качества голоса усугубляются нарушением фонационного дыхания и особенностями поведения людей, страдающих ринолалией или ринофонией.

В результате звучание голоса и механизм фонации при расщелинах нёба становятся настолько специфичными, что М. Зееман выделил голос при ринолалии в самостоятельное расстройство и назвал его дисфония палатина или палатофония. Современная фониатрия вообще классифицирует ринофонию и ринолалию как голосовое расстройство.

Из всего вышесказанного становится ясно, какое важное место занимает коррекция голоса в комплексе коррекционно-педагогической работы по исправлению ринофонии и ринолалии. Основные задачи этих мероприятий — нормализация резонанса, развитие природных голосовых данных детей, восстановление двигательной функции гортани при заболеваниях голосового аппарата и воспитание навыков правильного голосоведения.

К мерам, способствующим улучшению голоса детей до пластической операции нёба, относятся постановка физиологического и фонационного дыхания, профилактика дистрофии мускулатуры глотки и нёба, коррекция звукопроизношения.

После операции работа над голосом состоит из дыхательной гимнастики, удлиняющей выход и активизирующей внутренние межреберные мышцы и подвижность диафрагмы, усиления нёбно-глоточного смыкания, постановки сбалансированного резонанса, выработки навыка правильного голосоведения, расширения диапазона голоса, увеличения его силы, а также компенсации расстройства двигательной функции гортани, если таковое уже имеется. Все фонопедические мероприятия тесно переплетаются и проводятся в комплексе с другими, направленными на исправление фонетической стороны речи.

На I, подготовительном, этапе основное внимание уделяется дифференцированному выдоху и уточнению артикуляции гласных звуков. На II этапе занятия дыхательной гимнастикой продолжаются, но направлены они на нормализацию соотношения вдоха и выдоха.

Непосредственно голосовые упражнения на II этапе позволяют решить две задачи. Подвижность нёбной занавески развивается вокальными упражнениями, а избыточный носовой резонанс устраняется фонопедическими.

Применение вокальных упражнений в обучении лиц с нёбно-глоточной недостаточностью и расщелинами нёба основано на тесной филогенетической и функциональной связи мягкого нёба и гортани. В норме при пении мышечный тонус нёбной занавески резко повышается с возрастанием мышечного тонуса в гортани и глотке. Мягкое нёбо рефлекторно поднимается и примыкает к задней стенке глотки.

Вокальные упражнения растягивают нёбную занавеску, растормаживают и одновременно активизируют всю мускулатуру гортаноглотки, заставляют ребенка шире открывать рот, увеличивать силу звука. Методика проведения вокальных упражнений и их последовательность при ринолалии имеют ряд особенностей.

На II этапе эти упражнения сводятся к пению гласных: вначале звуков а и э, через 2—3 урока прибавляется о, еще через неделю и и последним у. При ежедневных занятиях сроки сокращаются.

Начинаются вокальные упражнения с пения терций, что детям довольно трудно, особенно при сниженном слухе. Но интервалы меньше двух тонов, как правило, недоступны детям с ринолалией, поскольку они не привыкли петь, не слышат разницы в высоте тонов, а новизна материала и ощущений и восприятие музыкальных тонов еще больше затрудняют слуховые дифференцировки.

К вокальным упражнениям приступают на 3—4-м занятии после повторения гласных, когда появляется хотя бы незначительная подвижность мягкого нёба. Его тренируют пением гласных в диапазоне терции первой октавы с детьми и трезвучия с подростками и взрослыми.

При практической неподвижной нёбной занавеске или лишь при подергивании ее края начинают с пения а или э на одной ноте. Затем переходят к пению терций, потом трезвучия. Чтобы определить допустимую нагрузку, первые попытки осуществляют только под контролем логопеда. Расслабление нёба, уменьшение амплитуды его подъема являются показателями для дозировки тренировок. Обычно поют гласные по 2—3 раза подряд до 12 раз в день под аккомпанемент фортепиано.

Начинают пение с низкого тона. Последующий переход к более высокому тону резко активизирует мышцы гортани и глотки, что помогает значительно дольше удерживать сегменты нёба в высокой позиции. Поэтому при снижении слуха подросткам и взрослым целесообразно петь интервалы, охватывающие 3,5— 4 тона.

Поют трезвучия и терции не менее трех недель. Чтобы удлинить выдох и увеличить продолжительность смыкания мягкого нёба с задней стенкой глотки, повторяют верхнюю ноту трезвучия дважды, не прерывая фонации. Для развития голоса и усиления смыкания поют достаточно громко, но не форсируют голос, поскольку активность нёба быстро истощается и оно провисает, вследствие чего звук назализуется. Все вокальные упражнения выполняют стоя.

Чтобы расширить диапазон, увеличить силу голоса, развить интонацию, упражнения модифицируют: меняют тональность, поют тихо, громко.

Подбор вокальных упражнений должен быть строго дифференцированным для каждого обучающегося, поскольку в пении участвуют все отделы голосового аппарата, и очень важно, чтобы они работали без всякого напряжения и насилия, вредно отражающихся на голосе. Как указывают В. Г. Ермолаев и Н. Ф. Лебедева, детский голос требует максимально щадящего отношения, которое должно проявляться в соблюдении следующих требований: петь только в соответствующем возрасту диапазоне, при пении не использовать крайние ноты присущего данному возрасту диапазона, петь на коротких певческих фразах, петь негромко, без напряжения. Эти требования основаны на анатомических и физиологических особенностях детского организма. Пренебрежение ими ведет к нарушению голосовой функции. Подбирая вокальные упражнения, следует руководствоваться схемой средних диапазонов детских голосов. Наиболее легко, без усилий и усталости детские голоса до периода мутации звучат в следующих диапазонах (по В. Г. Ермолаеву и Н. Ф. Лебедевой, 1970):

3—4 года — ми¹ — соль¹

5—6 лет — ми¹ — си¹

7—10 -лет — ре¹ — ре²

10—14 лет — ми¹ — ре²

При правильном выполнении вокальных упражнений носовой резонанс в пении вначале значительно уменьшается и постепенно совсем исчезает. Желательно петь под аккомпанемент фортепиано, но можно и под магнитофон, вместе с логопедом и после него.

Активизация нёбно-глоточного смыкания и овладение среднереберным (для детей) или диафрагмально-реберным (для подростков и взрослых) выдохом позволяют приступать к постановке сбалансированных по резонансу гласных звуков.

Развивая подвижность нёбной занавески на начальных упражнениях с гласными звуками а и э, внимание сосредоточивают на кинестезиях подъема мягкого нёба. При этом ощущения нёбно-глоточного смыкания соотносятся с непривычным для детей с ринолалией ротовым резонансом. Следует обязательно обращать внимание ребенка на звонкость и чистоту сбалансированного по резонансу звука, хвалить его после каждой удачной попытки фонации. Следующий шаг в обучении — сделать этот процесс осознанно управляемым.

Вначале определяется основной, наиболее естественный тон голоса ребенка. Этот тон закрепляется в ненапряженной, наиболее физиологичной манере фонации.

Определение наиболее удобного тона происходит при повторении ребенком за логопедом по подражанию звука м на разной высоте, с фиксацией внимания на носовом резонансе и мягкой голосовой атаке. Логопед после проведения начальных вокальных упражнений уже должен быть сориентирован на средний тон голоса ребенка. Его задача — дать ребенку почувствовать и запомнить этот тон, который станет опорным при постановке голоса.

В течение двух-трех дней ребенок повторяет фонему м на основном тоне голоса средней громкости, протяжно (на стоне), «в маску» по 2—3 раза подряд 8—12 раз в день.

Выбор фонемы м как исходной при постановке голоса в фонопедической практике определяется ее физиологической основой, удобной для правильной фонации. Она отличается незначительной напряженностью, большим импедансом, выраженным резонансом носовой и придаточных полостей, что в итоге активизирует работу голосового аппарата. При произнесении м с сомкнутыми губами, опущенным корнем языка и с небольшой щелью между зубами легко достигается подача звука «в маску». Первоначально фонему произносят кратко, но постепенно звучание удлиняют.

Далее с детьми без органических изменений в голосообразующем аппарате начинаются тренировки в произнесении гласных звуков на закрепленном «мычанием» основном тоне.

Упражняются в произнесении изолированных гласных, а потом их сочетаний, что объясняется ориентацией занятий на дальнейшие тренировки подвижности нёбной занавески. Количество гласных в сочетаниях постепенно увеличивается до трех.

Упражняясь в произнесении сочетаний гласных, нет необходимости соблюдать приведенный порядок. Логопед сам отбирает нужные по звуковому составу сочетания. Постановка гласных проводится в порядке а, э, о, и, у с ориентацией на степень подъема и напряженности нёбной занавески.

Ребенок повторяет гласные за логопедом, подражая его манере фонации. Логопед же произносит гласные на основном тоне голоса ребенка, громко, но без напряжения и крика, на мягкой атаке, с открытым звучанием. Довольно трудно при этом дать ребенку доступную инструкцию. Важно обратить его внимание на широкое открывание рта, утрированно открытую артикуляцию (особенно гласных звуков и, ы, у), продвижение кончика языка к нижним резцам, на ощущения раскрытия глотки и правильной ненапряженной фонации.

Для детей со здоровым голосовым аппаратом бывает достаточно проведения нескольких занятий по обучению правильной фонации. Как только дети ощутят кинестетически и смогут дифференцировать правильную фонацию на слух, они будут в состоянии выполнять, опираясь на нее, все последующие упражнения для расширения диапазона и увеличения силы голоса.

В литературе неоднократно указывалось на уменьшение носового оттенка при фонации в грудном регистре. Однако переводить фонацию в грудной регистр детям до 13 лет не стоит, поскольку подобное голосоведение несвойственно до мутации, нефизиологично и его редко удается ввести в спонтанную речь.

Для сознательного контроля за резонансом сразу после овладения артикуляцией гласных звуков упражняются в произнесении их по контрасту. Вначале ребенок учится распознавать на слух, с каким резонансом (носовым или ротовым) произносит гласные звуки логопед. Затем сам за логопедом повторяет эти звуки, меняя резонанс. Для привлечения внимания к кинестезиям резонанса пальцами одной руки ребенок касается переносицы, а ладонь другой кладет на грудь у основания шеи. Произнося звуки, направляет резонанс то к пальцам, то к ладони.

После усвоения этих упражнений можно отказаться от повторения гласных звуков с носовым резонансом, но обязательно следует продолжать слуховые дифференцировки, а также дифференцировки ребенком его собственного резонанса.

Произнесение гласных звуков (изолированных, в сочетаниях по два и по три) — с утрированной открытой артикуляцией продолжается несколько недель. Эти упражнения служат разминкой в начале каждого занятия и помогают настроить ребенка и его голосовой аппарат на фонацию со сбалансированным резонансом.

Звукосочетания приходится подбирать индивидуально. Так, если ребенок научился чисто произносить изолированные у, и, но назализует их в звукосочетаниях, то последние следует составлять так, чтобы гнусавые гласные оказывались после или между а, э. Тогда при слитном произнесении гласных ребенок на втором звуке только меняет положение губ, удерживая манеру фонации и резонанс первого звука.

Овладение произнесением гласных звуков со сбалансированным резонансом позволяет переходить к изолированным йотированным звукам ja, \э, jo, jy и к их звукосочетаниям в интервокальной позиции: aja, э]э, ojo, yjy.

Известно, что при ринофонии и ринолалии имеется тенденция перенесения в слове носового резонанса звука на последующий. То же самое происходит и с эмиссией воздуха в нос. Это и создает впечатление смазанности речи. Чтобы затормозить указанные явления и научить ребенка сохранять ротовой резонанс, приходится упражняться в произнесении звукосочетаний с согласными в интервокальной позиции: гласный — согласный — гласный. Разумеется, упражняются только правильно артикулируемые согласные. Звонкие сонорные и фрикативные звуки включаются в упражнения в следующей последовательности: м, и, л, р, в, з, ж. Звукосочетания произносят слитно, плавно, с протяжной фонацией на равноударных гласных.

Сформированные предыдущим упражнением кинестезии позволяют приступать к повторениям изолированных слов, начинающихся на ударные гласные звуки. Эти слова должны включать как можно больше сонорных и звонких фрикативных согласных в интервокальной позиции. Упражнение закрепляет кинестезии сбалансированного резонанса в сочетании с физиологичной манерой фонации.

Анна	Эмма	Оля	Уля	Инна
Алла	Элла	олово	улей	Ира
ария	эхо	озеро	умный	иней
Азия	это	облако	узел	имя
армия	эпос	осень	ужин	ива

Причем если для детей с ринофонией нет ограничений в подборе материала, то при ринолалии количество слов будет регламентировано, поскольку в упражнения включаются только правильно артикулируемые согласные звуки.

Упражнение со звуком составляется по тому же принципу.

яма	ели	ежик	Юля
ялик	ехал	ершик	юмор
явно	ельник	емкий	юный
яблоко	если	елка	южный

 

Координации резонанса, фонации и дыхания добиваются при произнесении фраз. Поскольку при ринолалии имеются значительные отклонения речевого дыхания, дидактический материал усложняется постепенно. Начинаются тренировки со словосочетаний из двух слов и спряжений глаголов, состоящих из звонких фрикативных и сонорных согласных. Словосочетания произносятся плавно, напевно, с утрированно открытой артикуляцией гласных звуков и расслабленными артикуляциями согласных. Основное внимание уделяется согласованности фонационного нижнереберного или диафрагмального выдоха с синтагмой.

Примеры словосочетаний: Вон Аня. Вон Оля. Вон Уля. Умная Оля. Умная Аня. Умная Уля. Мила ела. Оля играла. Элла мыла. Узкая улица. Узкое облако. Очень узкий. Очень умный.

Спряжение служит основой для увеличения количества слов в фразе, которое растет от занятия к занятию. Приводим несколько коротких фраз, пригодных для спряжения с распространением предложения:

Я мыл(а) Милу.

Я нарезал (а) лимон

я съел(а) сметану

Я мел (а) пол.

Я жалею Женю.

Я ел(а) малину.

Я вел(а) Вилю.

Я вылил(а) воду.

Я живу на восьмом этаже.

Распространение фразы проводится постепенно, например: Я поливал(а). Я поливал(а) левкои. Я поливал(а) левкои водой. Я поливал(а) левкои теплой водой. Я поливал(а) левкои теплой водой из лейки.

При правильном выполнении упражнений голос ребенка звучит звонко, громко, без носового оттенка. Далее остается приучить выполнять все логопедические речевые упражнения на правильном голосоведении и ввести этот навык в спонтанную речь. Подготовкой служат тренировки в повторении нескольких коротких скороговорок и стихов с опорой на соноры.

Принцип подбора скороговорок и стихов одинаков: фразы, из которых они построены, должны быть короткими, включать только правильно произносимые фонемы, в них должно быть достаточное количество соноров и звонких фрикативных согласных.

Скороговорки и стихи ребенок вначале повторяет за логопедом по одной фразе. Слова произносит слитно, слегка нараспев, утрируя соноры. Примерами пригодных для тренировок скороговорок могут служить следующие:

На мели мы налима ловили.

Наловил Валерий два ведра форели.

Нил поймал линей: один мал, два длинней.

На крыше у Шуры жил журавль Жура.

У Маши на кармашке маки и ромашки.

Дед Данила делил дыню. Дольку — Диме, дольку — Дине.

Дошкольники с нормальным голосовым аппаратом, сохранными кинестезиями и развитым фонематическим слухом, при достаточно длинном и подвижном мягком нёбе к этому моменту коррекционно-воспитательной работы спонтанно переходят на правильное голосоведение в спонтанной речи. Им можно приступать к вокальным упражнениям для расширения диапазона и увеличения силы голоса.

Если же ребенок произносит упражнения неправильно — сдавленным, тихим голосом, с носовым оттенком, следует установить причину этого. Ею могут быть снижение речевых кинестезии, расстройство фонематического слуха, тугоухость, ослабление направленной воздушной струи, ограниченное открывание рта, значительное укорочение нёбной занавески или недостаточная ее подвижность. Крайне редко причиной плохого голоса детей младше 7 лет с врожденными расщелинами нёба бывают заболевания голосового аппарата. В любом из этих случаев логопеду следует провести соответствующую коррекционную работу, а затем вновь вернуться к начальным фонопедическим упражнениям.

Увеличения силы голоса и расширения его диапазона легче всего достигнуть вокальными упражнениями. Каждое занятие III и IV этапов начинают с распевания терций или трезвучий на гласные звуки или протяжное произнесение звука м в «маску». При этом меняют тональность, поют то тише, то громче, начинают петь пиано, переходя постепенно к форте, и наоборот. Затем приступают к пению коротких музыкальных фраз и песенок. Музыкальные фразы, пригодные для увеличения силы и расширения диапазона голоса при ринофонии и ринолалии, должны отвечать следующим требованиями) быть простыми и легко запоминающимися; 2) обладать легким ритмическим рисунком, не требующим слишком длинного выдоха; 3) по диапазону не выходить за пределы отработанного трезвучия; 4) мелодия фразы обязательно должна быть построена на интервалах не меньше терции; 5) петь можно только в речевом диапазоне, т. е. песню следует протранспонировать на основной тон голоса обучающегося, поскольку такое пение не вызывает перенапряжения голосовых складок.