Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда

Протокол

Клинико – анатомического анализа

Витер Петр Иванович

 

Патологоанатомический диагноз: острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

 

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

 

 

Выполнила студентка 3 мед. ф – ту,

5 курса,5 группы,

Шевнина В.О.

 

 

Киев 2001 год

 

 

ПРОТОКОЛ

КЛИНИКО – АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

 

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

 

ОСНОВНЫЕ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

1. Фамилия, имя, отчество Витер Петр Иванович
2. Возвраст 68 лет Пол муж.

3. Адресс г.Киев, ул.. Рогожинская18, кв. 79.

 

 

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

 

1.Срок пребывания больного в стационаре: поступил 09.10.01., в 18.09., пробыл до 09.10., 15.10.01.

Характеристика клинических проявлений заболевания: заболел остро 2 нед. назад, была общая слабость, боли в боку. Тем­пература не повышалась. Лечился дома: ставили банки. Доставлен скорой помощью в тяжелом состоянии: одышка, цианоз, боли в правой половине грудной клетки.

3.Результаты лабораторно – диагностических и клинических обследований.

 

Общ. ан.. крови. эр. – 3,5 Х 10/12 ш./л.

НВ – 52 г./л.

К.П. – 0,6

Ш.О.Э. – 47 мм.ч..

лей. – 9,4 Х 10/9 ш./л.

ю. – 1%

г. – 2%

с. – 74%

еоз. – 2%

баз. – 2%

лимф. – 15%

мон. – 4%

 

Общий анализ мочи

К – ство – 70 мл.

Цвет – солом.

Отн. плотность – 1020

Реакция – слабо кислая.

Белок – 0,12 г./л.

 

Микроскопия осадка:

Епит. – в зн. к – стве

Лей. – 30-50 в п. з.

Ер. – 50-60 в п. з.Крист. – в зн. к – стве

 

Рентгенологическое обследование легких

Вывод: левосторонний экссудативный плеврит. ЭКГ — левограмма, мерцательная аритмия, диф­фузные изменения миокарда.

Э.К.Г.

 

Э.О.С. отклоненная влево на 60 º, ритм синусовый неправильный, частота 108 уд./мин..,нарушение реполяризации желудочков, мерцательная аритмия, диф­фузные изменения миокарда.

Клинический епикриз: больной,.

Витер Петр Иванович 68 лет от рождения поступил в пульмонологическое отделению пульмонологии 09.10.01., при уступке был при сознании,- отмеченная бледность кожных покровов, пульс на периферических сосудах – ослабленный, аритмичный, частота – 130 уд./ мм.., артериальное давление 100 / 70 мм..рт.ст.;

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

1.Предшествующий:острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

.Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

 

Окончательный: острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

.Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

 

Патологоанатомический диагноз: острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование

 

Осложнение: острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

 

Сопутствующие заболевания:.атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

 

 

2. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

При общем осмотре: Труп старого мужчины резко пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа сухая, морщинистая. На красной кайме губ подсыхающие корочки и поверхностные изъязвления. Кости черепа целы.

Центральная нервная система: Твердая мозговая оболочка морщинистая, бледная. Синусы ее свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, сосуды ее переполнены кровью. Ткань мозга бледная, граница между белым и серым веществом выражена хорошо. Вещество мозга тестоватой консистенции. В желудочках немного прозрачной бесцветной жид­кости. Сосудистые сплетения розовато-серые, блестящие.

 

Сердечно – сосудистая система:

Дыхательная система: в гортани выявленные сгустки артериальной крови, г´какой консистенции, не скрепленные с слизистой. При обзоре легкого: наблюдается венозное повнокрів?я легких, паренхима легких – отекшая, определяется значительное разрастание соединительной ткани в легких, за счет хронической гипоксии органа,в обоих легких по ходу разветвления основных бронхов выявленные сгустки крови – следствие артериального кровотечения из разорванной аневризмы стенки сосуда каверны правого легкого - L2, S2, - каверна 3X4 см.,Выявленные также каверны: правое легкое L5,S3 – каверна 2Х3 см., L3,S2 – размеры 1Х1,5 см.; в левом легком L1, S3 – каверна 2,5Х3 см., L2, S4 – каверна 3Х3 см.

Микропрепарат легкого: определенные дистрофические изменения паренхимы легкого, плазморагія и набух, вследствие перехода в межклеточное пространство редкой части крови (плазмы) и выхода за границы клетки межклеточного вещества.

 

Маи железы: при обзоре языка – синюшного цвета, мигдалики нормальных размеров, не выходят за пределы дужек. Пищевод имеет слизистую бледно – розового цвета, пустота желудка со слизистым содержимым, печень увеличенная, плотная, поверхность разреза сіро – желтая имеет вид “сальной”. Микропрепарат печени: определенное повнокрів?я центральных долек печени, определенное накопление амілоїду между зірчатими ендотеліоцитами синусоїдів,

в стенках сосудов, с´єднувальній ткани портальных трактов; гепатоцити в состоянии атрофии. Поджелудочная железа: значительно уменьшена в размерах, имеет хрящевую плотность. Микропрепарат поджелудочной железы: большинство островков в состоянии атрофии.

 

Органы сечовидільної системы: нырки - увеличенные в размерах имеют вид “сальных”, микропрепарат: отмеченное откладывание амілоїду периретикулярно – в капиллярных петлях почки и строме.

Органы мочеполовой системы: макропрепарат органов мочеполовой системы – половой член и яички в состоянии вековой инволюции, без особенностей.

4.Клинико-патологоанатомический епікриз:

Обоснование диагноза основного заболевания: на основе анамнестичних данные-наличие фіброзно – кавернозного туберкулеза, продолжительного лечения по этому поводу, наличия данных полученных в результате об´єктивного обзора - кашлем, который сопровождался выделением крови, которая шла через нос и рот больного, можно установить окончательный диагноз основного заболевания: хронический фіброзно – кавернозный туберкулез, осложненный разрывом аневризмы сосуда области каверны - правое легкое L2, S2, кровоизлиянием в верхние дыхательные пути с развитием асфиксии, общей анемией.

Установление основной и непосредственной причины смерти и отдельных звеньев танатогенезу: основной причиной смерти больного был фіброзно – кавернозный туберкулез. Непосредственной причиной смерти была асфиксия вследствие разрыва аневризмы сосуда области каверны - правое легкое L2, S2, кровоизлияния в верхние дыхательные пути с развитием асфиксии, общей анемией. Нивками патогенеза были в данном случае: 1. Развитие клиники легочного кровотечения, вследствие разрыва аневризмы сосуда области каверны - правое легкое L2, S2, кровоизлияния в верхние дыхательные пути, общей анемией - на фоне тяжелого кашля. 2.Усиление кровотечения, с аспирацией кровь´яних сгустков в верхние дыхательные пути. 3.Асфиксия вследствие аспирации кровь´яними сгустками верхних и нижних дыхательных путей.

Анализ процессов вызванных лікувально – диагностическими процедурами, и их влияние на клініко – морфологические проявления заболевания: проводилась терапия направлена на: 1. снятие кашльового рефлекса: атропина сульфат 0,1% - 1 мл., г./ш..2. снижение давления в маленьком круге кровообращения – и прекращения кровотечения еуфілін 2,4% - 10 мл., в./в.3. С целью снижения степени активации фібринолізу – амбен 1% - 5 мл. в./в. Контрикал 10000 О,Д,,- в./в., крапельно.4. Для снижения проницаемости стенки легочных сосудов – кальция хлорид 10% - 10 мл., - проведенная терапия была патогенетично оправданной, правильной,за исключением момента если с целью увольнения верхних дыхательных путей нужно было применить лечебную бронхоскопию, хотя она бы продолжила жизни больному на каких-то 2-3 часа.

Співставивши диагноз по все рубрикам (R 1, R 2, R) расхождений не выявлен.

Диагностика и госпитализация были проведены несвоевременно; на лечение и следствия заболевания повлияли утраченные часы от начала заболевания.

5. Танатологічний вывод:а)асфиксия вследствие заполнения верхних и нижних дыхательных путей сгустками крови.

б) аневризма сосуда области каверны - правое легкое L2, S2.

в) хронический фіброзно – кавернозный туберкулез.

 

КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106/В № ___

(заключительное, предшествующее, вместо предшествующего № ____) Дата выдачи «11.11._» ____________ 20()1_ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего: Картавий Николай Иванович.

2. Век 58______ 3. Дата смерти _11.11.01._
Фамилия врача, который выдал свидетельство о смерти:

Нехоца П.Р.

2001 г. Подпись о получении

Форма №106/В