Сценарий медицинской симуляции. Клинический случай: «Гипертонический криз, неосложненный»

Клинический случай: «Гипертонический криз, неосложненный»

 

Ситуационная задача: Вы – дежурный врач-терапевт ЦРБ. Вечером в приемное отделение больницы обратился пациент - мужчина 48 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения больного

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса и физикального обследования больного

Ø Диагностика гипертонического криза

Ø Регистрация и интерпретация ЭКГ

Ø Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе

Ø Тактика ведения пациента с гипертоническим кризом

 

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Неосложненный гипертонический криз»

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________

Экзаменатор _______

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Жалобы, анамнез заболевания и жизни	1,0	0,5
	Оценка факторов риска	1,0	0,5
	Физикальное обследование	1,0	0,5
	Измерение АД с соблюдением правил	1,0	0,5
	Проведение дифф диагноза между осложненным и неосложненным кризом	1,0	0,5
	Обоснование и формулировка предварительного диагноза	1,0	0,5
	Определение тактики купирования криза	2,0	1,0
	Назначение плана обследования	1,0	0,5
	Интерпретация ОАК, ОАМ, биохимического анализа	1,0	0,5
	Интерпретация ЭКГ	1,0	0,5
	Оценка состояния больного при купирования криза	1,0	0,5
	Определение дальнейшей тактики лечения: лечение амбулаторное, контроль АД	1,0	0,5
	Обоснование выбора антигипертензивных препаратов	2,0	1,0
	Рекомендации по модификации факторов риска	1,0	0,5
	Рекомендации по правильному измерению АД	1,0	0,5
	Рекомендации по приему препаратов	1,0	0,5
	Рекомендации по контролю амбулаторного лечения	1,0	0,5
	Установление оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности	1,0	0,5
	ИТОГО баллов

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: на головные боли, тошноту, мелькание мушек перед глазами.

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Уточнение характера боли	Каков характер боли: нестерпимая, интенсивная, постоянная	Интенсивная боль
Локализация боли	Где локализуются боли: по всей голове, в затылочной, теменной области?	Боли в затылочной области
Продолжительность боли	Какова продолжительность боли?	Около 3-х часов
Чем провоцируются приступы боли	С чем связано появление болей?	С психоэмоциональным перенапряжением
Чем купируются боли?	Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли?	Аспирин, цитрамон, но боли не прошли

В анамнезе: Ранее к врачам не обращался. АД не измерял. Данное ухудшение состояния в течение 3-х часов, принимал аспирин, цитрамон без эффекта. При измерении АД выявлено его повышение до 160/100 мм рт ст. Злоупотребляет курением. Часто употребляет соленую пищу. Мать длительно страдает артериальной гипертензией.

Объективно: рост 178 см и вес 99 кг, ИМТ - 32. Беспокоен, в обстановке ориентирован. Гиперемия лица. Периферических отеков нет. ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца увеличены на 2-2,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 96 уд/мин, напряжен. АД 160\100 мм рт ст. Печень не увеличена.

ОАК	ОАМ	Биохимический анализ
эритроциты 4,6х1012/л гемоглобин 144 г/л ЦП 0,94 лейкоциты 5,6х109/л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 3% лимфоциты 23% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч.	количество 100,0 мл, удельный вес – 1022, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр.	Глюкоза – 5,8 ммоль/л Холестерин 6,2 ммоль/л ЛПНП – 3,6 ммоль/л ЛПВП – 0,3 ммоль/л Триглицериды – 2,6 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Мочевая кислота – 360 мкмоль/л

 

 

Эталон ответов по клиническому случаю «Неосложненный гипертонический криз»

№	Критерии оценки шагов
	Жалобы, анамнез заболевания и жизни.	Характер боли, условия возникновения жалоб, какие препараты принял сам, поднималось ли АД раньше
	Оценка факторов риска	Выявлены факторы риска – избыточный вес, курение, отягощенный семейный анамнез
	Физикальное обследование	Правильность проведения физикального обследования
	Измерение АД с соблюдением правил
	Проведение дифф диагноза между осложненным и неосложненным кризом	При опросе исключены осложнения гипертонического криза: тошнота, рвота, мушки перед глазами, поза Ромберга, пальце-носовая проба, Боли за грудиной
	Обоснование и формулировка предварительного диагноза	Артериальная гипертензия II ст, риск 3. Неосложненный гипертонический криз. ХСН 0.
	Определение тактики купирования криза	Нифедипин 10 мг под язык, каптоприл 25 мг под язык При неэффективности в течение 30-40 мин – эналаприлат (р-р 1,25 мг/ в 1 мл) или эбрантил (р-р 25 мг - 5 мл) в/в.
	Назначение плана обследования	1. Общий анализ крови и мочи, Глюкоза натощак 2. Калий, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр 3. ЭКГ, ЭхоКГ, Осмотр глазного дна
	Интерпретация ОАК, ОАМ, биохимического анализа	ОАК, ОАМ - норма БхА: Дислипидемия Холестерин 6,2 ммоль/л - повышено ЛПНП – 3,6 ммоль/л - повышено ЛПВП – 0,3 ммоль/л - снижено Триглицериды – 2,6 ммоль/л - повышено
	Интерпретация ЭКГ	Признаки гипертрофии левого желудочка В диагнозе риск поменять с 3 на 4
	Оценка состояния больного при купирования криза	Знает что АД должно снижаться не более чем на 20% от первоначального значения в течение 1 часа В данном случае – нормализация в течение 1 часа
	Определение дальнейшей тактики лечения	Лечение амбулаторное, контроль АД
	Обоснование выбора антигипертензивных препаратов	Комбинация 2 препаратов:1) диуретики + ИАПФ 2) Антогонисты кальция + ИАПФ 3) Селективный бета-блокаторы + диуретики
	Рекомендации по модификации факторов риска	- снижение веса, отказ от курения и алкоголя - ограничение поваренной соли до 5 г\сут - контроль холестерина, триглицеридов крови
	Рекомендации по правильному измерению АД	АД на уровне не выше 130/80 мм рт.ст контроль АД не реже 2 раз - утром и вечером (после 10 мин покоя, до измерения АД не пить кофе и чай)
	Рекомендации по приему препаратов	Препараты надо принимать постоянно под контролем АД, снижать или отменять может только врач
	Рекомендации при развитии	При ухудшении состояния измерить АД При АД>140/100, при гипертоническом кризе – каптоприл 25 мг или нифедипин 10 мг под язык
	Установление оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности

 

 

Разработчик: ассистент кафедры И. Алмаскызы

Рецензент: НИИКиВБ МЗСР РК. Центр послевузовского профессионального и дополнительного образования. Руководитель центра доктор медицинских наук Тундыбаева М.К.

 

Обсужден и утвержден на заседании кафедры ИиР по терапии № 1

(27 января 2015, протокол № 7).

 

Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням

(29 января 2015, протокол № 5).

Зав.кафедрой, профессор Беркинбаев С.Ф.