Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострим панкреатитом
Діагноз: Гострий панкреатит.
МКХ-10: К85.
Визначення
Гострий панкреатит – це гостре запально-дегенеративне захворювання підшлункової залози, в основі якого є аутоліз тканини залози власними активованими ферментами, із подальшим приєднанням асептичного або мікробного запалення, а також ураженням оточуючих органів та систем позаочеревинної локалізації (при важкому перебігу).
Скарги
Оперізуючий біль у животі над пупком і в епігастрії, постійний, інтенсивний, з іррадіацією у ліве або праве надпліччя, нудота, часте виснажливе блювання, яке не приносить полегшення; різка загальна слабкість.
Анамнез
Гострий початок захворювання; наявність провокуючих факторів – хронічних захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони; порушення в дієті: надмірний прийом алкоголю, м’ясна їжа; травма підшлункової залози (у минулому і тепер, в тому числі операційна); судинний чинник; харчове отруєння; фізичне або психічне перевантаження.
Об’єктивний стан
Ознаки ендотоксичного шоку легкого, середнього або важкого ступеня (залежно від стадії захворювання): гіпертермія, тахікардія, гіпотонія; блідий (мармуровий) колір шкірних покривів, утруднене дихання (грудний тип), порушення функції ЦНС (порушення, аж до психозу, що змінюється депресією або сопорозним станом). Живіт роздутий, в акті дихання не бере участі, напружений, болючий у проекції підшлункової залози (с-м Керте) і в лівому реберно-хребтовому куті (с-м Мейо-Робсона), пульсація черевної аорти не визначається (с-м Воскресенського); перистальтика різко послаблена, затримка або невідходження газів, притуплення в спадистих місцях живота.
Лабораторна діагностика
Клінічний аналіз крові, сечі, глюкоза крові, амілаза крові, діастаза сечі, печінковий комплекс, електроліти, коагулограма. Характерні зміни: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, лімфоцитопенія, підвищення діастази сечі, амілази і глюкози в крові; гемоконцентрація (підвищення гематокриту, гемоглобіну, в’язкості крові), гіперкоагуляція; зниження плазматичного об’єму, гіпопротеїнемія, підвищення залишкового азоту, рівня креатиніну, олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі; водно-електролітні порушення (зниження рівня калію, кальцію, хлору), ознаки дегідратації (за П.І. Шелестюком), холестазу.
Інструментальна діагностика
УЗД підшлункової залози, печінки, жовчовивідних шляхів. Оглядова рентгенограма черевної порожнини (здуття поперечно-ободової кишки, обмеження рухливості лівого купола діафрагми, нерідко – реактивний лівосторонній плеврит). У сумнівних випадках – КТ-дослідження, лапароскопія.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострим панкреатитом
А. Внаслідок деструкції підшлункової залози:
а) панкреатогенний перитоніт;
б) поліорганна недостатність;
в) механічна жовтяниця;
г) холангіт.
Б. За наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – абсцес підшлункової залози, панкреатична нориця, арозивна кровотеча.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани – абсцеси черевної порожнини, гнійний перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок, кишкова нориця.
в) З боку інших органів та систем – плеврит, емпієма плеври, пневмонія, серцево-судинні порушення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.
В процесі нагляду виявляють можливі віддалені ускладнення – післяопераційні вентральні грижі, кісти підшлункової залози, обструктивні форми хронічного панкреатиту. За наявності порушень травлення – замісна терапія.
Клініко-статистична класифікація хвороби
K85 Гострий панкреатит
Макет клінічного діагнозу: Гострий панкреатит{Тх форма,}{Xх, }{у фазі Fх,} {ускладнений Oх}
Ступінь тяжкості:
Т1 – легкий (дивись додаток 1).
Т2 – важкий.
Характер перебігу:
Х1 – абортивний перебіг.
Х2 – повільно прогресуючий панкреонекроз.
Х3 – швидко прогресуючий панкреонекроз.
Фаза захворювання:
F1 – фаза гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку {Тх ст. тяжкості} (тривалість від кількох годин до 3-5 діб, з явищами панкреатогенної токсемії, у вигляді гемодинамічних та мікроциркуляторних порушень).
Ступінь тяжкості розладів гемодинаміки (дивись додаток 2):
T1 – легкого ст. тяжкості.
T2 – середнього ст. тяжкості.
T3 – тяжкого ступеня.
F2 – фаза функціональної недостатності паренхіматозних органів {ПОН-Q ст. тяжкості} (Фаза починається з 3-7 доби захворювання і проявляється порушенням функцій життєво важливих органів).
Клінічні прояви (дивись додаток 3)
Q1 – поліорганна недостатність 1 ст. тяжкості.
Q2 – поліорганна недостатність 2 ст. тяжкості.
Q3 – поліорганна недостатність 3 ст. тяжкості.
Q4 – поліорганна недостатність 4 ст. тяжкості.
F3 – фаза дистрофічних і гнійних ускладнень {Qх} (Фаза починається на 7-14 добу від початку захворювання і характеризується розвитком місцевих післянекротичних процесів).
Клінічні прояви:
Q1 – абсцес підшлункової залози.
Q2 – позаочеревинна флегмона.
Ускладнення:
O1 – гострі рідинні утворення в проекції підшлункової залози.
O2 – перитоніт ферментативний.
O3 – перитоніт гнійний.
O4 – механічна жовтяниця.
O5 – піддіафрагмальний абсцес.
O6 – кишкова нориця.
О7 – арозивна кровотеча.
О8 – плеврит.
О9 – емпієма плеври.
О10 – панкреатична нориця.
Показання до стаціонарного лікування: клінічні ознаки гострого панкреатиту.
Код МКХ-10: К85 (Т1) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ЛЕГКИЙ ПЕРЕБІГ
Анамнез: з моменту захворювання – від кількох годин до 3-5 діб.
Об’єктивний стан: блідість шкірних покривів, помірна тахікардія, сухість язика, відносна гіпертензія, зменшення діурезу.
Госпіталізація: до хірургічного відділення для проведення медикаментозної терапії.
Тривалість стаціонарного лікування: 6-8 днів.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ,
в) зниження рівня амілази в крові та сечі.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові і сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення кальцію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози.
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка – 3 доби.
– Гіпотермія локальна – 3 доби.
– Голодування – 3-4 доби.
2. Купірування болю.
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
– Метамізол натрій+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм 4 рази протягом 5 діб.
Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.
3. Корекція дегідратації легкого ступеня (легкий ступінь дегідратації – папула розсмоктується за 40-30 хв. – 50-80 мл/кг, в середньому, на 70 кг – 3500-5600 мл), проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози.
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
4. Пригнічення секреції підшлункової залози та шлунка:
– Октреотид 0,1 мг пш 3 рази протягом 3 діб.
– Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.
5. Інактивація ферментів підшлункової залози:
– Апротинін пор. 50 тис. АтрО ввс 2 рази на добу протягом 3 діб.
6. Парентеральне харчування часткове:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
7. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.
Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв.
