Повреждения тяжелой степени в последствии

Билет 1

1.Поводы для производства СМЭ живых лиц. Поводами являются: 1) установление характера и степени тяжести причиненного вреда здоровью и решение других вопросов, связанных с этим; стойкой утраты трудоспо-собности (в ситуациях, возникающих в быту); симуляции и диссимуляции, аггравации при повреждениях и болезнях; искусственно вызванных болезней; искусственно вызванных самоповреждений; рубцов как последствий бывших повреждений или заболеваний; состояния здоровья; заражения венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией. 2) Определение половых состояний: спорной половой принадлежности (гермафродитизм); девственности и бывшего полового сношения; половой способности у женщин к совокуплению и зачатию; у мужчин к совокуплению и оплодотворению; беременности; аборта; родов. Экспертиза при половых преступлениях по поводу насильственного полового акта (изнасилования); разврат-ных действий; насильственных действий сексуального характера. Экспертиза по иным поводам: установление возраста; идентификации личности; алкогольного опьянения; исключение отцовства и материнства

2.СМЭ девственности. Оценивают расположение девственной плевы (глубоко или поверхностно), высоту, толщину, свойства свободного края, наличие в нем естественных выемок, разрывов, рубцовых утолщений и др. Определение размеров отверстия, его формы, эластичности плевы имеет значение при возможном половом акте без дефлорации. Плева у девственниц эластична. Отсутствие кольца сокращения наряду с другими признаками (вялая плева с низким загрубевшим краем) - возможный половой акт без дефлорации. Кольцо от сокращения мышц входа во влагалище м. б. выражено и после дефлорации (длительный перерыв в половой жизни, вагинизм). Косвенные признаки девственности - упругость больших половых губ, покрытие ими малых половых губ, узкий вход во влагалище и выраженная складчатость стенок влагалища. Нарушение целости плевы - не абсолютно бесспорный признак бывшего полового сношения, так как возможно повреждение ее пальцами при неосторожных мед. манипуляциях.

3.Преступления медработников против жизни и здоровья граждан: - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст109); - причинение тяжкого вреда (средней тяжести) здоровью по неосторож-ности вследствие не-надлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст118); - принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения (ст120); - заражение ВИЧ-инфекцией вслед-ствие ненадлежащего исполнения лицом своих професси-ональных обязанностей (ст122); - незаконное производство аборта (ст123); - неоказание помощи больному, повлекшее причинение средней тяжести вреда здоровью (ст124); -оставление в опасности (ст125); - незаконное помещение в психиатрический стационар (ст128); - разглашение тайны усыновления (удочерения) (ст155).

Билет 2

1.Судебно-медицинское установление возраста. а) дети и подростки - измерение роста и окружности грудной клетки (у девушек - и размеров таза), сроков прорезывания зубов, смены постоянными зубами и сроков их обызвествления, созревание в 14-18 лет (рост волос на верхней губе, в подмышечных впадинах, лобке, пигментация кожи, появление менструации и др.). б) более старшие группы: степень стирания зубов, появление и выраженность морщин, эластичность кожи. К 30-ти кожа желтоватоватого оттенка, после 40 - уменьшается эластичность, с 50-55 сухая кожа, усиливаются пигментация и ороговение. К 60 теряет эластичность. С возрастом утолщается, появляются морщины - в области носогубных складок (в 18-20 лет), в 25-30 лет -у наружных углов век и позади ушей, к 30-35 на шее. В 35-45 лет расходящиеся веером от наружных углов глаз, после 50 лет - на кистях рук и мочках ушей, к 55-60 годам - на подбородке, в области переносицы, на верхней губе. Rg костей: появление ядер окостенения скелета у плодов и новорожденных, степень зарастания швов черепа, атрофические изменения костей в зрелом и пожилом возрасте.

2.Развратные действия ст 135 УК РФ совершение развратных действий в отношении лица до 14-лет. Развратные- действия направленные на удовлетворение половой страсти виновного или на возбуждение полового влечения и интереса к половой жизни у потерпевшей (потерпевшего). РД: 1.физические(непристойное прикосновение руками, занятие онанизмом, совершение сексуальных действий в присутствии малолетних, обнажение и демонстрация перед ними половых органов); 2. интеллектуальные (циничные разговоры на сексуальные темы, ознакомление с порнографическими литературой, фильмами). Признаки:1.повреждения наружных половых органов: надрывы девственной плевы, кровоизлияния, трещины, надрывы, царапины на слизистой оболочке входа во влагалище, малых губ, надрывы или кровоизлияния в области наружного отверстия уретры; 2.обнаружение спермы в половых путях, промежности; 3.хронические воспалительные изменения наружных половых органов.

3.Должностные преступления медицинских работников. Преступ. против гос. власти, интересов гос. службы и службы в органах местного самоуправления. ДП: Ст285 «Злоупотребление должностн. полно-моч.»Признаки: а) использование должностным лицом своих полномочий вопреки интересам службы; б) совершение деяния из корыстной или иной заинтересованности; в) наступление конкретных последствий деяния (нарушение прав и интересов граждан, организаций и т.д.); г) наличие причинной связи между действием должностного лица и последствиями. Ст290«Получение взятки» - взятка может быть получена как за незаконные действия должн. лица, так и за действия, которые входят в его компетенцию..Ст292«Служебный подлог».Условия:а) внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений;б) внесение исправлений, искажающих их действительные.Ст293«Халатность» - это неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, ели это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан, организаций и др. Ст286«Превышение должн.полномоч».Совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и интересов граждан, организаций, учреждений и т.д.

Билет 3.

1.Опасные для жизни повреждения - по своему характеру создают угрозу для жизни и могут привести к смерти, также повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния: проникающие ранения черепа; ушиб ГМ тяжелой степени; средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела; проникающие ранения позвоночника; переломо-вывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шейных позвонков; ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой желез; открытые ранения органов забрюшинного пространства (почки, надпочечники, поджелудочная железа); разрыв внутреннего органа грудной, брюшной полости, полости таза, забрюшинного пространства, диафрагмы, предстательной железы, мочеточника, перепончатой части мочеиспускательного канала; повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен; термические ожоги III—IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела и др. К опасным для жизни состояния: шок тяжелой степени (III- IV степени) различной этиологии; кома различной этиологии; массивная кровопотеря; ОСН, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; ОПН или печеночная недостаточность; ОДН тяжелой степени; гнойно-септические состояния; расстройства регионального и органного кро-вообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовая или жировая); сочетание угрожающих жизни состояний.

2.Признаки полового сношения. У потерпевшей: нарушение целости девственной плевы (свежий разрыв) и другие повреждения в области половых органов; наличие во влагалище семенной жидкости (сперматозоиды сохраняются во влагалище в течение 3–5 сут; обнаружение текстильных волокон из материалов нательного белья подозреваемого и волос с его лобка во влагалищной слизи потерпевшей; развитие беременности, совпадающей по срокам с совершением полового акта; заражение венерическим заболеванием, связанное с половым актом (необходимо исключить внеполовое заражение). У мужчин: наличие разрыва уздечки полового члена; следы крови и лобковые волосы женщины на головке и в венечной борозде полового члена, в складках препуциального мешка; наличие сперматозоидов в мазках из наружной части уретры (следы спермы могут быть обнаружены на белье и одежде; отсутствие смегмы.

Билет 4

1.Критерии легкого вреда здоровью. Медицинские критерии квалифицирующих признаков легкого вреда здоровью: -временное нарушение функции органов и систем продолжительностью до 21 дня от момента причинения травмы; - незначительная стойкая утрата общей трудоспособности - стойкая утрата общей трудо-способности менее 10%.

2.Признаки бывшей беременности. Для установления бывшей беременности и ее прерывания при-нимаются во внимание: общие признаки беременности; инволюция матки; гормональные сдвиги; наличие частиц плодного яйца при цитологическом исследовании маточных выделений; изменения характера секрета молочных желез (при микроскопическом и цитологическом исследованиях), липидного, белкового и других видов обмена веществ (сохраняются после прерывания беременности в течение 40 дней); данные медицинских документов; ряд иных признаков: следы крови на белье, одежде, постели; следы от введения различных веществ и предметов во влагалище и матку; нагноительные процессы в полости матки и в придатках.

3.Врачебные ошибки - добросовестное заблуждение врача в своих суждениях и действиях в отсутствие элементов небрежности, легкомыслия и медицинского невежества. Объективные - обусловлены несовершенством врачебных знаний об этиологии, патогенезе и критериях диагностики патологических процессов; несовершенством существующих методов диагностики и лечения, объективной трудностью диагностики; недостаточной оснащенностью диагностической и лечебной аппаратурой, специалистами и лекарствами, отсутствием достаточного времени для обследования больного, тяжелым состоянием больного (глубокая кома). Субъективные: недостаток опыта и квалификации врача, в том числе в сфере других врачебных специальностей, тяжелых заболеваниях, требующих высокотехнологичных методов диагностики и лечения, которыми рядовой врач не владеет, а также особенностями его психофизиологического состояния - болезни, крайнего переутомления. Врачебная ошибка не является юридической категорией. Также: Диагностические - объективная трудность диагностики, недостаточная подготовка и малый опыт врача. Ошибки в лечении - несовершенство самого метода лечения и несовершенство действий данного врача. Ошибки, связанные с дефектами организации лечебной помощи. Деонтологические - неспособность врача установить психологический контакт с пациентом и его родственниками, неосторожность в высказываниях, неиспользование психологических и психотера-певтических приемов.

Билет 5

1.Побои, истязания, мучения (пределы компетенции эксперта). Побои (ст. 116 УК РФ) относятся к дей-ствиям, характеризующимся многократным нанесением ударов с возникновением телесных повреждений. Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью, то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести. Если же после нанесения ударов у освидетельствуемого обнаруживаются повреждения в виде ссадин, кровоподтеков, небольших поверхностных ран, не влекущие за собой расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспо-собности, то не расцениваются как причинение вреда здоровью и тяжесть их не определяется. Мучения - это страдания, причиняемые путем лишения пищи, питья, тепла либо помещения и оставления жертвы во вредных для здоровья условиях или другие сходные действия. Под истязанием (ст. 117 УК РФ) понимают причинение физических или психических повреждений путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли путем щипания, сечения, нанесение множественных поверхностных повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических или химических факторов, другие аналогичные действия). Эксперт не устанавливает факта мучений и истязаний, а лишь определяет наличие, характер повреждений, их локализацию, механизм образования, давность неодновременность их нанесения, орудие травмы и тяжесть причиненного вреда здоровью.

2.Установление бывших родов. Поводом для распознавания бывших родов могут быть: подозрение на детоубийство, подкидывание или похищение новорожденного ребенка, симуляция или сокрытие беременности и родов. При установлении недавних родов учитываются: набухание молочных желез; пигментация сосков и околососковых кружков; выделение молозива и молока; состояние наружных половых органов — повреждения (на месте девственной плевы — участки ткани с кровоподтеками) и зияние половой щели, раскрытие входа во влагалище и опущение его стенок, отечность больших и малых половых губ; состояние матки — изменение массы и размеров, уплотнение шейки матки; характер выделений из половых органов (данные микроскопического исследования); данные цитологического исследования отделяемого молочных желез — пенистые, жировые клетки, лейкоциты. Факт давних родов подтверждается: наличием рубцов беременности, а также миртовидных сосочков на месте девственной плевы; формированием щелевидного зева матки; сглаженностью слизистой оболочки влагалища.

Билет 6

1.Членовредительство и искусственные болезни. Членовредительство - умышленное причинение вреда своему здоровью с целью уклонения от определенных обязанностей. Может совершаться: 1. посредством причинения механических самоповреждений: из огнестрельного оружия, острыми предметами, тупыми предметами, транспортными средствами. 2. посредством искусственно вызванных болезненных состояний: а) без применения каких-либо средств; б) с применением различных средств: химических веществ (в том числе лекарственных препаратов), физических факторов, биологических факторов. 3. посредством утяжеления уже имеющегося расстройства здоровья. Болезненные состояния могут быть вызваны и без применения каких-либо из перечисленных средств (например, контрактура сустава вследствие длительного его обездвижения). Например, флегмоны и абсцессы вызывают различными химическими веществами, в частности нефтепродуктами (бензин, керосин). Искусственно могут вызываться заболевания с использованием различных лекарственных препаратов, с помощью которых воспроизводят отдельные симптомы или даже синдромы тех или иных нозологических форм. Прием внутрь больших доз эфедрина и теофедрина вызывает гипертензивные состояния, напоминающие гипертоническую болезнь. Искусственного происхождения поносы могут быть после приема внутрь лекарственных средств (касторовое масло, пурген, слабительные соли). Лица, искусственно вызвавшие у себя такие болезненные состояния, предъявляют преувеличенные жалобы на резкие боли в животе, слабость, головную боль и др. Искусственного происхождения поносы не сопровождаются повышением температуры тела.

2.Установление бывшего аборта. На бывший аборт указывают: повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки; наличие в них инородных тел и жидкостей, которыми производилось вмешательство; отслойка плаценты; отсутствие плодного яйца или его части; наличие в матке плацентарной площадки; наличие ворсин хориона, плодных оболочек (последнее подразумевает проведение обязательного гистологического исследования нескольких кусочков тканей матки из области плацентарной площадки) и истинного желтого тела в одном из яичников, по размерам которого можно судить о сроке беременности; наличие воспалительных изменений эндометрия, степень которых помогает решить вопрос о давности аборта. При оценке причин установленного аборта следует помнить о возможности самопроизвольного выкидыша. Он может быть обусловлен патологическими процессами в зародыше, а также инфекционными заболеваниями матери, ее интоксикациями, эндокринными, гинекологическими, венерическими заболеваниями, патологией почек, декомпенсированным пороком сердца.

3.Организация и задачи СМЭ по врачебным делам. В задачи комиссии входят: оценка организации и качества оказания медицинской помощи; оформление результатов служебного расследования в виде акта служебной (административной) проверки, в постановляющей части которого указываются выявленные недостатки оказания медицинской помощи, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания; направление материалов проверки (не позднее трех дней после ее завершения) в прокуратуру; вместе с заключением комиссии в прокуратуру передаются подлинники медицинских документов, письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения. Назначение судебной экспертизы по "врачебному делу" имеет ряд существенных особенностей. Среди них выбор экспертов и экспертных организаций имеет первостепенное значение, поскольку ответчик (учреждение здравоохранения) и эксперты, как правило, принадлежат к одному территориальному ведомству здравоохранения. Для обеспечения реальной независимости экспертиз целесообразно назначать проведение судебных экспертиз в независимых экспертных организациях (а частности, в лабораториях судебной экспертизы Минюста России), которые имеются в большинстве областей России, либо направлять дела для производства экспертизы в другие регионы.

Билет 7

1.Истязания, мучения (роль эксперта). Мучения — это страдания, причиняемые путем лишения пищи, питья, тепла либо помещения и оставления жертвы во вредных для здоровья условиях или другие сходные действия. Под истязанием (ст. 117 УК РФ) понимают причинение физических или психических повреждений путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли путем щипания, сечения, нанесение множественных поверхностных повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических или химических факторов, другие аналогичные действия. Судебно-медицинский эксперт не устанавливает факта мучений и истязаний, а лишь определяет наличие, характер повреждений, их локализацию, механизм образования, давность неодновременность их нанесения, орудие травмы и тяжесть причиненного вреда здоровью.

2.Классификация девственной плевы. Кольцевидная - отверстие одно, округлой или овальной формы, посередине; килевидная - нижняя часть выпирает вперед; перегороженная - два отверстия овальной формы, перегорожена посередине; решетчатая - три и более отверстий; губовидная - края мясистые, отверстие щелевидное, напоминает половые губы; полулунная - отверстие в виде полумесяца, находится вверху, нижняя часть утолщена; непрободенная - полное отсутствие отверстия

3.СМЭ правонарушений мед.работников назначается по ходатайству суда или органов следствия при возбуждении уголовного дела по статьям 122 ч.4, 123, 124, 293 ч.4 УК РФ или же в частном порядке. При передаче постановления эксперту ему разъясняются его права в соответствии со ст. 57 УПК РФ, ответственность по ст. 307, 310 УК РФ. В случае, если постановление передано руководителю СМЭ, то он при передаче эксперту разъясняет его права и ответственность. При проведении экспертизы могут привлекаться специалисты соответствующих областей, но не имеющие отношения к подозреваемым в совершении правонарушения, по запросу эксперта предоставляется вся медицинская документация, относящаяся к делу, оригинальные экземпляры, ознакомление с жалобами, анамнезом пострадавшего.

Билет 8

1.Оформление «Заключения» или «Акта суд-мед. освидетельствования». Если исследования производятся по постановлению представителей органа следствия и дознания или по определению суда, то они носят характер экспертизы и оформляются в соответствии с требованиями УПК РФ в виде «Заключения эксперта». В других случаях, когда речь идет о причинении легкого вреда здоровью и пострадавший обращается с жалобой непосредственно в суд, уголовные дела не возбуждают и предварительное следствие не проводят. В этих случаях по письменным направлениям, выдаваемым в отделениях милиции или в районных судах, производят освидетельствование и результаты оформляют в виде «Акта судебно-медицинского освидетельствования». Перед проведением СМЭ или освидетельствования необходимо установить личность свидетельствуемого по паспорту или заменяющему его документу. Паспортные данные вносятся в «Заключение» или в «Акт». Путем опроса выясняют обстоятельства происшедшего события и заносят в вводную часть.

2.Установление производительной способности. Производительная способность у женщин – возмож-ность к половому сношению и зачатию (в делах о расторжении брака, в случаях обвинения женщины (неспособной к зачатию) в похищении ребенка, при определении степени тяжести телесных повреждений, если они сопровождались потерей производительной способности). Невозможность совокупления - при дефектах половых органов (короткое влагалище, его аплазия или атрезия, врожденное или приобретенное сужение, опухоли), вследствие вагинизма (рефлекторный тонический спазм мышц влагалища и тазового дна). Неспособность к зачатию – м.б. связана с возрастом, когда функция женских половых желез не развилась или уже прекратилась, гинекологическими заболеваниями (эндометрит, опухоли матки, неправильное ее положение, атрезия матки и др.), гормональными изменениями, хроническими инфекциями, интоксикациями, лучевыми воздействиями и др. У мужчин - установление возможности к совокуплению и оплодотворению (при рассмотрении бракоразводных дел и исков о спорном отцовстве, при квалификации телесных повреждений, в результате которых теряется производительная способность). Неспособность к половому сношению - при анатомических пороках наружных половых органов, тяжелые и истощающие заболевания (СД, рак и др.). В развитии половой слабости имеют значение вредные привычки и профессиональная вредность. Неспособность к оплодотворению – при отсутствии сперматозоидов в эякуляте или их нежизнеспособностью (иекроспермия). При освидетельствовании лиц мужского пола отмечают общее физическое развитие, антропометрические показатели, выраженность вторичных половых признаков, развитие половых органов, обращают внимание на проявление заболеваний нервной системы, эндокринных желез, исследуют эякулят.

Билет 9

2.Диф диагностика между давними разрывами и природными выемками. Давний разрыв: чаще в заднем сегменте плевы, разрыв доходит до основания плевы, редко симметричное расположение, в большинстве случаев треугольной формы, форма дна остроугольная, плотной консистенции, белесоватый цвет краёв, утолщенные, поверхность неровная с втяжениями в виде площадок с рёбрами, при ультрафиолетовой люминесценции –голубоватая люминесценция по краям разрыва. Природная выемка – чаще в переднем и боковых сегментах плевы, не доходит до основания плевы, симметричное расположение, форма чаще полуовальная, форма дна полуовальная, одинаковой консистенции с другими отделами плевы, одинаковый с цветом плевы других отделов, края тонкие закругленные, ровная гладкая поверхность, края не расходятся не сопоставляются

3.Экологические преступления:- нарушение правил обращения с экологически опасными веществами и отходами (ст247); -нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст248); - нарушение ветеринарных правил и правил, установленных для борьбы с болезнями и вредителями растений (ст249); - загрязнение вод (ст250); - загрязнение атмосферы (ст 251).

Билет 10

2.Половые преступления против личности и половой неприкосновенности: изнасилование; - мужеложество, - лесбиянство; - развратные действия, - половое сношение с лицом не достигшим 16 лет. Изнасилование (ст. 131 УК РФ) - половое сношение, совершенное без согласия потерпевшей, путем применения физического или психического насилия, либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей. Мужеложество - половое сношение мужчины с мужчиной, лесбиянство- женщины с женщиной.(Ст. 132 УК РФ) Статья 134 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за половое сношение, мужеложство или лесбиянство с лицом, не достигшим 16-летнего возраста. Развратные действия (ст. 135 УК РФ). Преступление выражается в совершении действий, способных вызвать половое возбуждение у подростка или ребенка. К развратным действиям относятся непристойное прикосновение руками к половым органам, трение или прикосновение половым членом к половым органам или между бедер, занятие онанизмом в присутствии девочки или обнажение половых органов, ознакомление несовершеннолетних с порнографической литера-турой и предметами, развращающие рассказы.

3.Преступления мед работников против здоровья населения и общественной нравственности: - не-законное изготовление, приобретение, хранение, перевозка или сбыт наркотических и психотропных веществ (ст228); - хищение либо вымогательство наркотических и психотропных средств (ст229); - незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических или психотропных веществ (ст233); -незаконное занятие частной медицинской или фарма-цевтической деятельностью(ст235); -нарушение санитарно-эпидемиологических правил(ст236); - сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст237); -надругательство над телами умерших или местами их захоронения (ст244).

Билет 11

Повреждения тяжелой степени в последствии

СМЭ при установлении пола