ЖМ
Қабылдаған: Махаметова М.Ғ.
Астана-2015
Дәлелді медицинаның пайда болуы
Егер XX ғасырдағы медицинадағы жағдайды қарастырсақ, медицина қызметкерлеріне көптеген ақпарат көздері: жаңадан шыққан кітаптар, журналдар, ақпарат алпауыты – Интернет пайда болғанын көреміз. Жаңа информационды технологиялардың (электронды мәлімет базасы және журналдар, Интернеттегі және оптикалық дисклерге жазылған мультимедиялық оқытушы бағдарламалар) кең таралуына сай, дәрігерлердің үнемі жаңа оперативті ақпарат алуына мүмкіндіктер пайда болды. Әрине, осы технологиялық жаңашылдықтардың мүмкіндіктерін, олардың алатын орынын қайта қарауға тура келеді.
Жақсы дәрігер медицинаның соңғы жетістіктерінен қалмауға тырысады. Клиникалық жағдайға жауап іздегенде емдеуші дәрігер әр түрлі ақпарат көздерінен кейде біріне-бірі қайшы келетін ұсыныстар алуы мүмкін. Бұл ұсыныстар қиын жағдайдағы мәселені шешпей, оны ары қарай ушықтыруы мүмкін.
Қазіргі кезде фармацевтикалық нарықта 20 мыңнан астам дәрілік препараттар бар. Осы жағдайда фармацевтикалық фирмалардың агрессивті маркетингі байқалады яғни, олар дәрілерді тұтынушыларға медициналық сұрақтарда білімі шала авторлар дайындаған материалдарды теледидар арқылы кең көлемде көрсетеді. Соның нәтижесінде дәрігер мен науқас қиын жағдайда қалады өйткені, сол әр ақпарат көздерінде ауру емінде бірнеше әдістер көсетіледі және әрқайсысы ең жақсысы деп атап өтеді. Мұндай жағдайда дәлелділігі төмен ақпаратты шынайы және объективті ақпараттан қалай ажыратуға болады?
Мысалы, медицина тарихына жүгінсек мұндай сұрақтар 1990-шы жылдары «дәлелді медицина» (ДМ, evidence based medicine, EBM, ағылшынша) термині пайда болғанға дейін көптеген ғұлама ғылымдарды толғандырған.
Рим императоры, Сицилия және Иерусалим Королі Фредерик II (1192-1250жж.) физикалық жаттығулар тамақ қорытылуына қалай әсер ететін білуге ынтазар болған. Осыны білу үшін қарамағындағы екі адамға құрамы бірдей тамақ беріп, біреуін аң аулауға екіншісін ұйықтауға жіберген. Бірнеше сағат өткен соң екеуін де өлтіріп, асқазан-ішек трактын зерттеген. Қорытындысында тамақтан соң ұйықтаған адамның асқазанында тамақ қорытылу интенсивтілігі жоғары болған.
XVII ғасырда дәрігер және философ Жан Баптист ван Хельмонт ең алғашқы рет клиникалық зерттеу жүргізуді ұсынды, онда көптеген адам қатысуы, оларды рандомизациялау және статистикалық талдау жүргізу арқылы тәжірибеде қан ағызудың тиімділігін анықтау керек болатын. Бұл зерттеуге 200-500 кедей адам қатысып, оларды 2 топқа жребий арқылы бөлу, оның бір тобында флеботомия жүргізбей, ал екіншісінде дәрігерлер қанша қажет дегенінше қан ағызу жүргізу керек болатын. Қан ағызу тиімділігін әр топтан қанша адам жерлену санын салыстыра отырып жүргізу керек болатын бірақ, тарихта осы эксперименттің орындалуы жайлы ақпаратттар қалмаған.
XIX ғасыр ортасында Парижде өз жұмыстарында Пьер Шарль Александр Луи медициналық емдердегі қағидаларды статистикалық талдау жүргізу арқылы қан ағызу тиімділігі жоқ емнің түрі екенін көрсетіп берді. Бірақ, бұл дәлел көптеген дәрігерлердің ұзақ уақыт осы әдістен бас тартуына көмегін тигізбеді. Бұл мәселе – ғылыми зерттеулер қорытындысын тәжірибеге пайдалану (трансляциялар) осы күнге дейін актуальды болып қалып отыр.
XX ғасырдың 20-шы жылдарында Рональд Фишер ең алғашқы болып статистикалық жоспарлау принципін және экспериментальды зерттеулердің талдауын өткізуді ұсынды. Екінші дүние жүзілік соғыстан кейін Остин Брэдфорд Хиллдің тәжірибелік жұмыстарынан кейін оның ісін жалғастырушылар британ эпидемиологтары Ричарда Долла және Арчибальд Кокрейн ғылымның осы саласы клиникалық тәжірибе мен жалпы халық денсаулыққа әсері күшейе түсті.
Соңында, XX ғасыр аяқталарда әсіресе, Канаданың МакМастер және басқа да елдердің университеттерінің жүздеген мамандардың бірлесуімен дәлелді медицинаның негізгі принциптері қалыптасты.
Медициналық тәжірибеде нақты науқасты емдегенде дәрігер өзінің шешімдерінің дұрыстығына күмәнданған жағдайда кездесуі мүмкін (ғылыми білімінің ағымдағы деңгейінің мағынасында). Сонымен бірге, әр түрлі тактикада көрсетілген көмектің клиникалық соңы бірдей де болуы мүмкін. Клиникалық медицина мен клиникалық Эпидемиологияның дамуының бірегей тәжірибенің қорытындысы мынаған әкелді, жүргізілген емді бағалау оның соңғы нәтижесіне қарау керек екендігін көрсетті (клиникалық маңыздысы, науқасқа маңыздысы). Бұл дәлелді медицинаның негізгі концепциясының бірі.
ДМ бір топ алдыңғы қатарлы дәрігерлер мен эпидемиологтардың ойлау дәрежесінен жалпы медициналық тәжірибе қабылдаған нұсқаға трансформацияланды. Одан әрі, дәлелділік принципі барлық медициналық технологияларды бағалауда алдыңғы орынға шықты бұл тек науқастарды емдеуде ғана емес, басқару шешімдерінде, финанспен қамтамасыз етуде де қолданылады. Қазіргі кезде, мұндай трансформация медицинадан тысқары адамзат қызметтерінің барлық салаларына кең тарала бастады.
Дәлелді медицина кейінгі 10-15 жылда қарқынды дамыды, оның негіздерін білу зерттеушілер мен дәрігерлерге өте қажет өйткені, ол клиникалық шешімдерді қабылдауды жеңілдетеді.
Бұл мәліметтерді біле отырып оқырмандардың ескі қалыптасқан көшірме ойлау қабылетінен арылуға, фармацевтикалық кампаниялардың тұтынушылар мен дәрігерлерге бірінен-соң бірі шығып жатқан жаңа медикаменттерді пайдалануға итермелейтін диктатынан құтылып, медициналық әдебиетте жарияланған мәліметтерді олардың актуальдығы мен дәлелділігін дұрыс бағалап өз тәжірибесінде қолдануға көмектеседі.
ХХ ғасырдың соңғы 25 жылында мынандай жағдай қалыптасты, әрбір 5 жыл сайын медициналық ақпараттың көлемі екі есе ұлғаяды ал, мамандар осы жаңалықтарды күнделікті тәжірибеде қолдануға танысып үлгере алмады. Клиникалық зерттеу қорытындыларын оқу және дәрігерлердің тәжірибеге қолдануына көмектесу мақсатында МакМастер университететінің эпидемиологтар тобы Дэвида Сакетт басшылығымен бірқатар мақалалар жазады, олар 1981 ж. және одан кейінірек Canadian Medical Association Journal медициналық журналдарда жарық көреді.
Авторлар мына терминді қолданды «сынмен бағалау «критическая оценка» (critical appraisal) бұл сөз зерттеулер сапасын бағалауға дайындалған дәрігерлердің медициналық әдебиеттегі шолуларын белгілеуге арналған болатын. Кейіннен олар дәрігерлердің нақты науқасты емдегенде алынған ақпараттарды қолдана білуге үйрететтін үлкен көлемді бағдарламалар қажет екендігіне көздері жетті. Сол кезде Д. Сакетт әдебиетте жарияланған мәліметтерді тәжірибеге қолдану процессін «сынмен бағалау әдісін науқас төсегіне жеткізу» деп атады. Қазіргі кездегі түсінікті жағдай, фундаментальды медицина және клиникалық медицинада алынған ғылыми зерттеулер нәтижелерін күнделікті тәжірибеге енгізу үшін, зерттеулер «тілін» тәжірибе тіліне аудару үшін жоспарлы күшейтілген жұмыс қажет екендігі. Зерттеулер мен тәжірибенің бұл бөлімін аудару (трансляция) деп атайды.
«Дәлелді медицина» термині 1990 ж. МакМастер университетінің ішкі аурулар бойынша ординатураға түсушілерге арналған ақпаратты бюллетенде қолданылды. Онда былай деп жазылған: «Диагностика, емдеу және болжамдау әдістерін күнделікті қолданғанда ординаторлар білімді скептицизмді ұстануы керек. ДМ ұстанымы мынадан тұрады: ғылыми-дәлелденген мәліметтердің актуальдығын тыңғылықты зерттеу, олардың дәлелділігі мен тәжірибелік маңызын бағалай білуде. Дәрігер клиникалық сұрақты анық қоя білуі керек, оған жауапты медициналық әдебиетте іздестіруі керек, табылған мәліметтерді сынмен бағалай білуі керек, нақты науқасты емдегенде оларды қолдана білуді анытау және табылған мәліметтерді тәжірибеде қолдана алуы керек».
1991 ж. «дәлелді медицина» термині АСР Journal Club атты жаңа журнал беттерінде жарық көрді. Бұл жылдары ДМ принциптерін тәжірибеге ендіру және оның негіздерін оқытудың мүмкіндіктері құрастырылып жатты. Осы кезде халықаралық жұмыс тобы құрылды, олар медициналық әдебиеттегі мәліметтерді тәжірибелік қолдану принциптерін дәрігерлерге таныстыратын материалдарды дайындады.
Олардың жұмысының қорытындысы ретінде жалпы атауы «Медициналық әдебиеттерді зерттеу жолына нұсқаулар (оқырман жолжетекшісі)» болатын мақалалар жиынтығы жарық көрді, бұл мақалалар JAMA журналында 1993 ж. жарияланды. Осы мақалалардың толық жиынтығы орыс тіліне аударылған және интернеттегі мына сайтта көруге болады (http://www.cche.net/ usersguides/main.asp).
ДМ медициналық тәжірибенің ерекше әдісі болады, оның ерекшелігі медициналық шешім қабылдау үшін неғұрлым дәлелді мәліметтерді қолдануында. ДМ негізгі мақсаты – аурулардың диагностикасында, емінде және профилактикасында көрсетілетін медициналық көмектің тиімділігін үнемі жақсарту әрі, шектелген ресурстарды ұтымды қолданудың әдістерін одан сайын жетілдіру.
ДМ салыстырмалы түрде жас болатын клиникалық эпидемиология ғылымының жетістіктерін пайдаланады. Клиникалық эпидемиология (КЭ) дәрігерлік тәжірибенің ғылыми негіздерін құрастырады. КЭ негізгі ережесі: әрбір клиникалық шешім қатал ғылыми негізі болуы кере. Бұл «evidence-based medicine», әріптік аудармасы — «дәлелдерге негізделген медицина» немесе, терминнің толық түсінігі «ғылыми-негізделегн медициналық тәжірибе» немесе «ғылыми-дәлелденген медицина».
«Дәлелді медицина» түсінігі келесіні көрсетеді:
■ ең маңызды жеткілікті дәлелдерге негізделген неғұрлым тиімді және қауіпсіз емді қамтамасыз ету;
■ мамандар бақылауынан, зерттеу қорытындыларынан немесе науқастар хабарламасынан алынған маңызды клиникалық мәліметтерді жинақтау, интерпретациялау және интеграциялау;
■ медициналық ақпаратты талдау, ортақтастыру және қолданылуды іздестіру технологиясы арқасында оптимальды клиникалық шешім қабылдау;
■ үздіксіз, өзін-өзі реттейтін оқыту үрдісі көмегімен неғұрлым тиімді дәлелдер мен жеке тәжірибені байланыстыру;
■ клиникалық медицинаның жаңа парадигмасы, оның бұрынғылардан айырмасы диагностика мен емдеу критерилерін таңдауда аз әсер ету және дәрігерден клиникалық зерттеу қорытындылары мен әр түрлі сарпшылардың көзқарасын сынмен бағалауды талап етеді;
■ медициналық қызметтің оңтайлы түрін таңдаудың ақпараттық технологиясы.
Белгілі мамандардың анықтамасы бойынша, ДМ – нақты науқас емінде ең үздік дәлелдерге негізделген клиникалық зерттеу қорытындыларын саналы және жүйелі қолдану. Бұл анықтамада қолданған түсініктердің төмендегі маңызы бар.
■ Саналы: әрбір пациентке зерттеу қорытындысын саналы түрде қолдана білу.
■ Жүйелі: әр клиникалыық жағдайда келетін пайда мен қауіптің ара қатынасын, қолданған емдеу әдісімен байланысын, әрбір науқастың ерекшелігін, оның жалпы жағдайын, қосымша ауруларын және оның өз басымдылықтарын ескере отырып шешім қабылдау.
■ Зерттеулердің үздік дәлелдері: сынамалы таңдау негізінде маман нақты аурудың диагностикасы мен еміне қатысты барлық жүргізілген зерттеулердің ең жақсысын таңдайды.
Ғылыми медициналық ақпарат көлемінің ұлғаюы, финанстық ресурстардың жетіспеуі, денсаулық сақтауға бөлінетін шығындардың көбеюі ДМ пайда болуына мүмкіндік берді. Әр жыл сайын медициналық тәжірибеге диагностиканың, емдеу мен профилактиканың жаңа әдістері көптеп енгізіледі. Бұл әдістер әр түрлі клиникалық зерттеулерде белсенді түрде зерттеледі ал, зерттеу қорытындылары кейде алшақ немесе тіпті қарама-қайшы болып жатады. Сондықтан, осы аталған әдістердің ішінен ең тиімдісі мен қауіпсізін таңдау қажет. Әрі есте ұстау керекгі, жаңа кірісудің жаңашылдығы мен жоғары бағасы оның басқа әдістерден артықшылығын қамтамасыз етпейді.
Сонымен алынған ақпаратты тәжірибеде қолдану үшін оларды тыңғылықты талдап, ортақтастыру қажет. ДМ методологиясы бойынша барлық мәліметтерді сынмен талдап оның ішінен сапасыз, дәледенбегенін алып тастап, тек тиімді ғылыми әдістер жолымен алынған сенімді қорытындыларға негізделуі керек.
ДМ қазіргі кезде көптеген аурулардың диагностикасы мен терапиясына деген көзқарасты өзгертті, себебі оларды емдеуде жаңа, тиімді жолдары табылды. Сонымен қатар, кейбір бұрынғы емдеу әдістерінің науқас денсаулығына тиімділігі өте төмен немесе ешқандай пайдасы жоқ тіпті қауіптілері бар екендігі анықталды.
Қазіргі кезде көптеген медициналық көмектің сапасын жақсартуға бағытталған зерттеулер жүргізіледі. Жыл сайын MEDLINE мәліметтер базасы орта есеппен 10 мың рандомизирленген бақыланатын зерттеулердің (РБЗ) қорытындысымен толықтырылып отырады. Кокрандық Қауымдастықтың (The Cochrane Collaboration; http://www.cochrane.org) зерттеулер тіркемесінде 850 мыңға жуық зерттеулердің сілтемесі бар. Бірақ барлық алыңған мәліметтер күнделікті клиникалық тәжірибеге ендіріле бермейді. АҚШ пен Нидерландыда алынған қорытындыларға сәйкес науқастардың 30-40 % емі халықаралық нұсқауларға сәйкес келмейтіні, ал 20-25 % науқастарға қажетсіз ем тағайындалғанын көрсетті.
ДМ дәрігердің күнделікті тәжірибесіне енгізудің экономикалық аспектсі де бар. Тіпті жоғары дамыған елдерде денсаулық сақтауға мемлекет бөлетін қаражат жалпы бұқаралық қауымның қажеттілігіне жетпейтіні белгілі. Сондықтан еш күбәсіз неғұрлым тиімдісі осы ресурстарды профилактика, диагностика мен емдеудің әдістерін дамытуға жұмсаудың пайдасы барын ғылыми-негізделген медициналық тәжірибенің зерттеулері көрсетті.
Клиникалық зерттеулердің қорытындыларын талдағанда олардың сенімділігін дәлелділік дәрежелері бойынша анықтайды.
ДМ терминологиясы
· Ғылыми танудың эмпирикалық жолы – білімді эксперимент жүргізу немесе бақылау арқылы алады.
· Ғылыми танудың теоретикалық жолы – білімді логикаға сай қисынды жолмен алады (гипотеза).
· Гипотеза – бұл мүмкін болатын жолды растау немесе оны жоққа шығару өйткені, ғылыми факт – бұл шынайы білім. Гипотезаларды тексеру арқасында ғылыми фактлер пайда болады.
· Ғылыми факт – сапалы зерттеу нәтижесінде гипотезаның расталуы.
· Алынған мәліметтердің шынайылығы (Internal validity, methodological quality) – зерттеу жоспарының қойылған мақсатқа сәйкестілігіне, жүйелі және кездейсоқ болатын қателерді азайту немесе ескеру дәрежесіне байланысты болады.
· Жүйелі қателік немесе қиыс кету (bias) – бұл жүйелік (кездейсоқ емес, бір бағытты) шын көрсеткіштерден ауытқу қорытындылары.
· Кездейсоқ қате немесе кездейсоқ вариация – популяциядағы кездейсоқ жағдайға байланысты шынайы көрсеткіштердің бақылау кезінде қорытындыдан ауытқуы.
· Қорытындыларды ортақтастыру (External validity, generalisability) енгізу- шығарукритерилеріне байланысты болады, көп орталықты зерттеулер жүргізгенде жоғарылайды.
