Время приема вызова_______________время прибытия к больному________________________
Время передачи____________________время убытия от больного_________________________
Время выезда на вызов______________время возвращения на подстанцию_________________
Место вызова___________________________________дом_____корпус_______квартира_____
Этаж__________подъезд_________код подъезда_____________телефон____________________
Фамилия_________
Возраст________________(лет/мес) Пол_________________повторн. + / -
Вызывает:___________________________Повод к вызову________________________________
Дополнит. Информ. (ориентиры подъезда к адресу)_____________________________________
_________________
_________________
Ф.И.О. больного (пострадавшего)____________________________________________________
Проживает по адресу_______________________________________________________________
| Повод к вызову - | Возраст - | Вручен бригаде № | ||||||
| Несчастный случай | Пол - | На руки | ||||||
| Заболевание | Мужской | По рации | ||||||
| Роды | Женский | По телефону | ||||||
| Плановая перевозка | Место вызова - | Пациент - | ||||||
| Экстрен. перевозка | Улица | Городской | ||||||
| Прочая перевозка | Квартира | Сельский | ||||||
| Вызов первичный | Рабочее место | Приезжий | ||||||
| Повторный | Лечебное учреждение | Результат выезда - | ||||||
| Исполнение - | Обществ. место | Помощь оказана | ||||||
| Принят на исполнение | Школа | Ненайден на месте | ||||||
| Отказан в исполнении | Дошк. учреждение | Отказ от помощи | ||||||
| Самоотказ от вызов. | Милиция | Передан др. бригаде | ||||||
| Подлежит активному посещению поликлиники | № | Водоем | Смерть до приезда СМП | |||||
| Пациент в алкогольном опьянении | Да | нет | ||||||
| Пациент в наркотическом опьянении | Да | нет | ||||||
Жалобы___________________________________________________
1. Anamnesis morbid: Заболевание: Острое. Подострое. Хроническое. Наблюдается участковым
врачем: Да. Нет. Получает амбулаторное лечение: Да. Нет. Стационарное лечение: Да. Нет.
Диагноз______________________
Месяц_________Год_______________Другие заболевания:__________________________________________
Дополнительные данные, аллергический статус____________________________________________________
__________________________________________________________
Эпид. анамнез_________________
_____________________________
II. Anamnesis vitae :_____________
_____________________________
III.Обстоятельства травмы: бытовая, уличная, транспортная, производственная (авто, жел. дороги, авиа.), сельхоз, школьная _____________
Милиция на место вызова: Да. Нет. В РУВД сообщено: Да. Нет.
Ф.И.О. дежурного ____________________
Общее состояние: Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Крайне тяжелое. Предагональное. Агональное. Клиническая смерть.
Сознание: Ясное. Спутанное. Замороженное. Отсутствует. Кома. В контакт вступает: Да. Нет. Отказ от осмотра, от помощи. Адекватность поведения: Есть. Нет. Ориентация во времени и месте: Есть. Нет. Спокоен. Агрессивен:___________________
Прием алкоголя подтверждает: Да. Нет. Запах алкоголя изо рта: Есть. Нет. Возбуждение: Двигательное: Есть. Нет. Пальценосовая проба: положит./ отрицат.
Телосложение: Нормостеническое. Астеническое. Гиперстеническое..
Положение: Активное. Пассивное. Вынужденное.
Питание: обычное. Повышенное. Пониженное. Кахексия.
Зрачки: Нормальные. Широкие. Узкие. Анизокория: Есть. Нет. Нистагм: Есть. Нет. Реакция на свет: Живая. Вялая. Отсутствует. Роговичные рефлексы: Есть. Нет. «S «>, < = «D».
Кожные покровы: Обычные. Бледные. Гиперемированные. Желтушные. Сухие. Влажные.
На ощупь: холодные, «теплые», «горячие». Профузный пот.
Акроцианоз: Есть. Нет. Мраморность.: Есть. Нет. Отеки: Есть. Нет. Сыпь: Есть. Нет.
Тургор кожи: Обычный. Понижен. Целостность кожных покровов: видимые повреждения: Есть. Нет.
Лимфоузлы: Увеличены. Нет. Болезненные. Нет.
Мышечный тонус: Обычный. Атония. Гипотония. Гипертонус. Менингиальные симптомы: положит./ отрицат. Судороги: Нет. Есть. Локальные. Гинерализованные. Преходящие. Непрерывные. Тонические. Клонико – тонические. Чувствительность: сохранена. Снижена. Отсутствует. Сухожильные рефлексы: «живые», «вялые», отсутствуют.
Status lokalis: Отек: Есть. Нет. Гиперемия: Есть. Нет. Повышение температуры: Есть. Нет. Болезненность: Есть. Нет. Нарушение функции: Есть. Нет. Деформация: Есть. Нет____________________________________
__________________________________________________________
Зев: Обычной окраски. Гиперемированный. Миндалины: Обычной окраски. Увеличены: Да. Нет. Гиперемированы: «Налеты»: Есть. Нет. «Гнойные фолликулы». «Гнойные лакуны». Дифтериеподобные.
Органы дыхания: Дыхание: Отсутствует. Пуэрильное. Везикулярное. Жесткое. Ослабленное. Бронхиальное. «Кусмауля». «Чейн – Стокса». «Биота». Кашель: Есть. Нет. Хрипы: Сухие. Влажные – крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, смешанные.
Крипитация: Есть. Нет. Шум трения плевры: Есть. Нет. Одышка: Инспираторная. Экспираторная.
Смешанная. Стеноз гортани: Степень I, II, III, IV___________________________________________________
_____________________________
Перкуторно:__________________
_____________________________
Органы кровообращения: Тоны сердца: Ясные. Глухие. Приглушены. Отсутствуют. Ритмичные. Аритмичные.
Шумы: Систолический. Диастолический. Систолодиастолический. Шум трения перикарда.
Пульс: Ритмичный. Аритмичный. Нормальный. Напряженный. Слабого наполнения. Нитевидный. Отсутствует. Дефицит пульса: Есть. Нет. Функции сосудов__________________________________________
Органы пищеварения: Язык: влажный. Сухой. Чистый. Обложен.
Живот: Симметричен. Да. Нет. Участвует в акте дыхания: активно, ограничено. Да. Нет. Безболезненный. Болезненный (область)_________
Вздут. Втянут. Мягкий. Напряжен. Увеличенный в объеме: Да. Нет. При беременности соответствует сроку: Да. Нет. Симптомы раздражения брюшины: Есть. Нет. Печень: Увеличена. Нет. Селезенка: Увеличена. Нет. Рвота: однократная, многократная, «фонтаном». Характер рвотных масс_______________________________
Стул: Оформленный. Неоформленный. Частота:___________________Понос: Есть. Нет.
Мочеиспускание: нормальное, дизурическое. Анурия.Симптом поколачивания: положит/отрицат.
Дополнительные данные:_______
__________________________________________________________
Диагноз основной:_____________
____________________________
Диагноз сопутствующий:_______
_____________________________
Осложнения
| Клиническая смерть | Шок | Сердечная астма | Судороги | ||||||||||||
| Эмболия | Асфиксия | Остр. Кровотеч. | Аспирация | ||||||||||||
| Коллапс | Анурия | Нарю серд. Ритма | Отек лекгих | ||||||||||||
| кома | |||||||||||||||
| Объективные данные | Дополнительные данные. | Оказанная помощь | |||||||||||||
| Артериальное давление (мм.рт.ст.) | |||||||||||||||
| «Рабочее» | |||||||||||||||
| При осмотре | |||||||||||||||
| Пульс уд. в мин | |||||||||||||||
| Ч.С.С. в мин | |||||||||||||||
| Ч.Д.Д. в мин | |||||||||||||||
| Температура | |||||||||||||||
| Кислород | Массаж сердца | ЭКГ | |||||||||||||
| Закись азота | Дефибрилляция | Новокаин. блокада | |||||||||||||
| Исск. дых | Интубация | Прочее | |||||||||||||
Эффект после оказания помощи:
Больной госп. в больн. 1. Достав. В травм. Пункт - 2. Оставлен на месте 3
Ф.И.О. медицинского работника приемного покоя__________________________________________________
Наличие документов, ценных вещей у больного при госпитал________________________________________
Роспись пациента (близких родств.)______________________________________________________________
Врач____________Фельдшер____________________________Санитар_________________________________
