Синдромы чувствительных расстройств, возникающие при поражении различных отделов чувствительной системы

При наличии чувствительных расстройств необходимо вы­яснить: 1) в каких пределах (на какой территории) расстроена чувствительность; 2) какие виды ее нарушены; 3) существуют ли, помимо нарушений кожной чувствительности, боли или па­рестезии.

Рис. 4. Схема распределения кожной чувствительности соответственно нервам и сегментам спинного мозга.

1. Поражение (полное) ствола периферического нерва ха­рактеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вме­сте. Зоны кожной иннервации каждого нерва представлены на рис. 4. Поражение смешанного или чувствительного нерва со­провождается обычно болями или парестезиями.

II. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, пояс­ничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннерви­руемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исхо­дят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие болей.

III. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувстви­тельности, но зоны чувствительных расстройств носят уженной, а именно сегментарный характер: круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях (см. рис. 4). Поражение корешков также сопровождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание herpes zoster в об­ласти соответствующих сегментов.

IV. Поражение заднего рога спинного мозга вызывает та­кие же сегментарные расстройства чувствительности, как и по­ражение заднего корешка, но, в отличие от поражения корешка, здесь наблюдаются расщепленные, или диссоциированные, рас­стройства. Следует вспомнить, что при входе заднего чувстви­тельного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой и тем­пературной чувствительности вступают в задний рог; волокна же тактильного и суставно-мышечного чувства минуют его, входя непосредственно в состав белых проводников заднего столба (см. рис. 1). Поэтому при поражении заднего рога под­вергаются перерыву только пути для проведения из данного сег­мента болевого и температурного чувства. В итоге возникает болевая и температурная анестезия при сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Счи­талось, что в отличие от поражения заднего корешка, при по­ражении заднего рога боли не столь характерны; однако и при поражении задних рогов наблюдаются нередко весьма интен­сивные болевые ощущения[1].

V. Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чув­ства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпа­дение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной); участки анестезий носят сегментарный ха­рактер; они двухсторонни и симметричны (типа «бабочки»).

В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и передней серой спайки, дающих сегментарное распределение анестезий, поражение белых провод­ников центральной нервной системы дает проводниковое расстройство чув­ствительности.

VI. Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха (см. рис. 1), вызы­вает утрату суставно-мышечного и ви­брационного чувства на стороне пора­жения проводникового типа, т. е. с уровня поражения до конца книзу; мо­гут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате на­рушения чувства положения наступает сенситивная атаксия, о которой было сказано выше. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вызы­вает появление гиперпатии при нане­сении болевых и температурных раз­дражении.

VII. Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводни­кового типа за счет поражения прохо­дящего здесь tractus spino-thalamicus (см. рис. 1). Выпадение названных ви­дов чувствительности происходит на противоположной стороне, так как во­локна вторых нейронов болевого и температурного чувства до вступле­ния их в боковой столб подвергаются перекресту в передней серой спайке.

VIII. Поражение половины, спин­ного мозга дает на стороне очага: на­рушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня поражения, на про­тивоположной же стороне — проводниковую болевую и темпе­ратурную анестезию (рис. 5). Этот симптомокомплекс носит на­звание броун-секаровского паралича или синдрома[2].

Рис. 5. Расстройства чув­ствительности при броунсекаровском параличе.

а — линия разреза через правую половину спинного мозга. Попе­речными линиями обозначена об­ласть проводниковой болевой и температурной анестезии на про­тивоположной очагу стороне; над ней — узкий пояс гиперестезии. На стороне поражения — цен­тральный паралич, утрата суставно-мышечной и тактильной чув­ствительности; над ней очень узкий поясок кожной анестезии (по Бехтереву).

IX. Поражение всего поперечника спинного мозга, вызываю­щее перерыв всех чувствительных проводников от расположен­ных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Одновременно наблюдается двухсторон­ний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.

X. Поражение медиальной петли (lemniscus medialis) в моз­говом стволе (рис. 2) после полного слияния tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной сто­роне тела и сенситивную атаксию в противоположных же ко­нечностях за счет утраты суставно-мышечного чувства (гемианестезию и гемиатаксию).

Волокна для различных видов чувствительности в медиальной петле рас­положены таким образом, что наиболее медиально находятся проводники су­ставно-мышечного чувства, кнаружи от них — тактильного, еще латеральное — температурного и, наконец, болевого чувства. Поэтому при неполном пораже­нии медиальной петли могут выпадать преимущественно те или иные виды чувствительности на противоположной стороне тела. Тем более возможно это при поражении продолговатого мозга, где tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus еще не слились и идут раздельно. Закон эксцентрического располо­жения более длинных путей применим и в отношении медиальной петли: проводники от нижележащих сегментов (нижние конечности) находятся вентро-латерально от вышележащих.

XI. Поражение зрительного бугра — thalami optici — вызы­вает, как и поражение медиальной петли, гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме этого, за счет поражения подкорковых зритель­ных центров (corpus geniculatum laterale) возникает и гемиа­нопсия противоположных полей зрения, т. е. «синдром трех геми»: гемианестезия, гемиатаксия и гемианопсия.

Нередко при поражении зрительного бугра возникают свое­образные таламические боли в противоположной половине те­ла — гемиалгии: ощущается мучительное и крайне неприятное чувство холода или жжения, которое с трудом может быть опи­сано больным и плохо локализуется им; наблюдается расплыв­чатость, иррадиация болей. Боли эти обычно плохо поддаются терапевтическим воздействиям. При исследовании чувствитель­ности на противоположной очагу половине тела обнаружи­вается при этом обычно гиперпатия. Иногда эти боли сильнее в покое и уменьшаются при движениях.

XII. Поражение чувствительных путей во внутренней кап­суле, где в задней трети заднего бедра (рис. 55, VII} проходят волона третьих нейронов чувствительности (tractus thalamo-corticales) вызывает также «синдром трех геми»: гемианесте­зию, гемиатаксию и гемианопсию. Часто процессы во внутрен­ней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пи­рамидных путей наблюдается также на противоположной сто­роне и центрального типа гемиплегия, т. е. «синдром трех ге­ми» другого характера: гемиплегия, гемианестезия и геми­анопсия. Если при поражении заднего бедра внутренней кап­сулы в процесс вовлекается одновременно и зрительный бугор, то гемианестезия бывает такой же, как и при поражении зри­тельного бугра, т. е. касается всех видов чувствительности. Если же зрительный бугор не затронут, то на противоположной стороне выпадают такие виды чувствительности, как тактиль­ная, чувство положения, локализации и др., и возникает гипер­патия при нанесении резких болевых и температурных раздра­жении.

XIII. Поражение задней центральной извилины, (см. рис. 65) коры головного мозга вызывает выпадение на противополож­ной стороне тех же видов чувствительности, что и при пораже­нии внутренней капсулы; нередко и при этом возникает гипер­патия. Половинный тип анестезии здесь наблюдается не столь закономерно, как при поражении медиальной петли, зритель­ного бугра и внутренней капсулы, так как часто наблюдается поражение не всей задней центральной извилины, а лишь того или иного ее отдела. В таких случаях возникают не геми-, а мо­ноанестезии: при поражении, например, средних отделов изви­лины — руки, верхних — ноги и т.д. Для корковых расстройств чувствительности характерна также большая выраженность их в дистальных отделах: на кисти, на стопе, тогда как расстрой­ства чувствительности при поражении капсулы или медиальной петли распределяются более равномерно на всей противополож­ной половине тела.

Очаги в области coronae radiatae вызывают расстройства чувствительности либо моно- (если они ближе к коре), либо гемианестетического типа (ближе к внутренней капсуле). И в этих случаях наблюдается гиперпатия.

Раздражение задней центральной извилины обусловливает появление, обычно в виде приступов парестезий в противопо­ложной очагу половине тела, на территории, соответствующей «раздраженной» области. Далее парестезии «расплываются» в соседние области и могут закончиться судорогами и общим эпилептическим припадком.