НАЗВАНИЕ:__________________________________________________________
АДРЕС:_______________________________________________________________
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС:___________________________________________________
ГОРОД:___________ ШТАТ: ____________ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС:____________
ИМЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ УЧРЕЖДЕНИЯ:_________________________________
ТЕЛЕФОН:____________________________________________________________
ИНФОРМАЦИЯ О ВСТРЕЧЕ/ПРЕЗЕНТАЦИИ
Дни недели:________________ Время:_____________________________________
Координатор панели или лидер:___________________________________________
Телефон_________________
Адрес:________________________________________________________________
Город:_____________ Штат: _______________Почтовый индекс:______________
Тип учреждения (выберите подходящее)
Исправительное [] Реабилитация [] Госпиталь [] Больница []Детокс []
Особый тип учреждения
Местность:______________________________________
Председатель БУ:_________________________________________________
Адрес______________________________________________________________
Город:____________ Штат:_____________ Почтовый индекс:____________________
Телефон:_______________________________________
Отмечайте всю дополнительную информацию на обратной стороне этой формы или другом листе бумаги. Пожалуйста приложите: правила, постановления, условия, процедуры и ограничения. Также мы будем признательны за любые руководства или принципы, которые использует ваш подкомитет по БУ.
Пожалуйста, заполните и отошлите копию этого документа в МКО, региональный подкомитет по БУ и в NA World Services, Inc. (Attn: H&I), PO Box 9999, Van Nuys, CA 91409 USA(На англ. –прим. перев.)
ЧЕКЛИСТ ПОДГОТОВКИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕЗЕНТАЦИИ
Первичный контакт:
Учреждение связалось с нами:
Название учреждения:
Дата контакта:
Тип учреждения:
Имя сотрудника учреждения:
Имя члена АН:
Вид связи (письмо, телефон и т.д.):
Дата ответа
Встреча назначена? _______________ Дата и время:
Другие договоренности
Мы связались с учреждением:
Название учреждения:
Дата контакта:
Тип учреждения:
Имя сотрудника учреждения:
Имя члена АН:
Вид связи (письмо, телефон и т.д.):
Дата ответа
Встреча назначена? _______________ Дата и время:
Другие договоренности
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОБМЕНА В ХОДЕ ПЕРВИЧНОЙ ПРЕЗЕНТАЦИИ
Информация об АН Информация об учреждении
| Да Нет | Да Нет | ||||
| Правила и политика БУ | [] | [] | Правила и политика разъяснены | [] | [] |
| Литература (список) | [] | [] | Правила разъяснены | [] | [] |
| Руководство БУ | [] | [] | Дресс-код | [] | [] |
| Принципы местного БУ | [] | [] | Требования по чистому времени | [] | [] |
| Двенадцать Шагов | [] | [] | Разрешения | [] | [] |
| Двенадцать Традиций | [] | [] | Пробивание | [] | [] |
| Рассказ БУ | [] | [] | Ограничение языка | [] | [] |
| Формат, который будет использоваться | [] | [] | Присутствие персонала на презентации | [] | [] |
| Требования относительно председателя, лидера и членов панели | [] | [] | Ограничение физического контакта (обнимания АН, круг при молитве) | [] [] | [] [] |
| Политика по поводу литературы | [] | [] | Молитва разрешена | [] | [] |
| Дополнительная информация | [] | [] | Учреждение предоставит литературу или кофе | [] | [] |
| Дополнительное обсуждение | [] | [] |
Дата обмена информацией: ___________________________________________
Имя и должность персонала на презентации: _______________________
Имя контактного лица по презентации: ________________________________
Члены БУ, сделавшие презентацию: _________________________
Встреча/презентация проводится: ________________________________________
Если до, впишите дату время и частоту: ______________________________________
Вторая встреча для дополнительного обсуждения: _____________________________
Дополнительная информация, запрошенная учреждением:_______________________________
Итоги презентации доложены подкомитету БУ: _____________________
Новая презентация/встреча зарегистрирована у координатора БУ в Всемирном Офисе Обслуживания:
ФОРМА ДОКЛАДА НА БУ МКО
(ЛИДЕР ПАНЕЛИ ДОКЛАДЫВАЕТ МЕСТНОМУ БУ)
ДАТА:_________________________________________________________________
НАЗВАННИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ:_____________________________________________
ЧИСЛО ПАЦИЕНТОВ, ПРИСУТСТВОВАВШИХ КАЖДЫЙ РАЗ:______________
ЧИСЛО ЧЛЕНОВ ПАНЕЛИ, ПРИСУТСТВОВАВШИХ КАЖДЫЙ РАЗ:__________
ЛИДЕР ПАНЕЛИ:________________________________________________________
СМЕНА АДРЕСА: _________________________________________________
ТЕЛЕФОН: () __________ -__________
ИМЯ КООРДИНАТОРА ПАНЕЛИ:__________________________________________
СПИСОК ТЕМ И/ИЛИ СПИКЕРОВ: ________________________________________
СКОЛЬКО РАЗ ВЫ БЫЛИ НА ПРЕЗЕНТАЦИИ? ____________________
ПРОБЛЕМЫ ИЛИ СИТУАЦИИ:_____________________________________________
ЧТО МОЖЕТ СДЕЛАТЬ ПОДКОМИТЕТ ПО БУ, ЧТОБЫ ПОМОЧЬ ВАМ?________
ДРУГАЯ ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
ФОРМА ДОКЛАДА НА РЕГИОНАЛЬНОМ ПОДКОМИТЕТЕ ПО БУ
(МЕСТНЫЙ БУ ДОКЛАДЫВЕТ РЕГИОНАЛЬНОМУ БУ)
ДАТА: _____________________________
НАЗВАНИЕ МЕСТНОСТИ:
________________________________________________________
ЧИСЛО ПРЕЗЕНТАЦИЙ ПО БУ: ____________________________________________
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ БУ: ____________________________________________________
СМЕНА АДРЕСА: _________________________________________________
ТЕЛЕФОН: () __________ - __________
ИЗМЕНЕНИЯ ТЕРРИТОРИИ: ____________________________________________
ИЗБРАНИЕ СЛУЖАЩИХ:________________________________________________
НОВЫЕ ВСТРЕЧИ/ПРЕЗЕНТАЦИИ:_______________________________________
ТЕКУЩИЕ ПРОЕКТЫ ИЛИ РАБОТА:
ПРОБЛЕМЫ ИЛИ СИТУАЦИИ:_____________________________________________
ЧТО МОЖЕТ СДЕЛАТЬ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ПОДКОМИТЕТ ПО БУ, ЧТОБЫ ПОМОЧЬ ВАМ?:
ДРУГАЯ ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:__________________________
