Зависимости в структуре психопатологических симптомов

И синдромов

Расстройства различных сфер психической деятельности, как следует и из данных отечественных и зарубежных авторов, и из результатов наших исследований, могут служить базой для формирования зависимого поведения, в том числе наркомании. Наиболее значимой считается связь между психопатологическими симптомами и патологическим влечением к наркотику, алкоголю, никотину, игровой деятельности, сексуальным действиям и т. д.

Вопрос о связи депрессии с наркотической или иной зависимостью в форме патологического влечения в настоящее время наиболее широко разработан (Rogers, Korten, Jorn, 2000; Crocq, 2001; Sullivan, Kendler, 2001; Надеждин, 1995). Считается, что в основе патологического влечения лежат депрессивные расстройства, отличающиеся полиморф-ностью, нечеткостью синдромального оформления и носящие нередко ларвированный характер. При этом указывается на тот факт, что здесь практически не встречается классическая депрессивная триада, отсутствует витальность симптоматики.

Наши исследования наркозависимых показали, что феноменология депрессивного синдрома, провоцировавшего у них патологическое влечение к употреблению психоактивного вещества, представлена следующими клиническими вариантами: 1) депрессивными переживаниями с оттенком понижения настроения и тревожностью: 2) депрессивными переживаниями с оттенком понижения настроения и тоскливостью; 3) депрессивными переживаниями с оттенком понижения настроения и гневливостью; 4) депрессивными переживаниями с пониженным настроением и чувством субъективного внутреннего дискомфорта; 5) эмоциональными состояниями с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования; 6) переживаниями со склонностью к смене (колебаниям) настроения и противоречивости.

Переживания пациентов с оттенком понижения настроения и тоскливостью характеризовались эмоциональной фиксацией человека на прошлом, тягостным переживанием безвозвратности утраченного, повышенной ответственностью за происшедшие события, сопровождались угнетенностью, заторможенностью и снижением активности. У больных можно было отметить наличие таких феноменов, как безотрадность, безутешность, вина, горе, горечь, грусть, жалость, меланхолия, мука, обида, огорчение, оторопь, отчаяние, печаль, ностальгия, разочарование, раскаяние, скорбь, скука, сожаление, стыд, терзание, тоска, угнетение, угрызения совести, уныние, хандра.

Переживания с оттенком понижения настроения и тревожностью проявлялись доминированием ожидания какой-то трагедии, неприятностей, двигательным беспокойством и повышенной активностью, невозможностью сосредоточиться на какой-либо деятельности, избеганием ситуаций, способных вызвать подобные эмоциональные переживания. Синонимический ряд переживаний был представлен такими феноменами, как ажитация, беспокойство, боязнь, взволнованность, волнение, замешательство, испуг.

Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов

исступление, напряженность, настороженность, недоумение, растерянность, смущение, тревога, паника, страх, ужас.

Переживания с оттенком понижения настроения и гневливостью характеризовались антипатией, недовольством поведением окружающих, нетерпеливостью, раздраженностью, непереносимостью внешнего социального давления, указаний и замечаний в сочетании с чувством внутреннего дискомфорта, требующим эмоциональной разрядки. Феноменологически здесь отмечались такие переживания, как антипатия, брюзгливость, возбуждение, возмущение, вражда, вспыльчивость, гнев, горячность, ехидство, злоба, злорадство, злость, злопыхательство, ирония, мизантропия, негодование, ненависть, неприязнь, раздражение, сарказм, скептицизм, ярость.

В переживаниях с пониженным настроением и чувством субъективного внутреннего дискомфорта доминировали повышенная чувствительность, ранимость, внутренняя неудовлетворенность окружающими и собой чаще без повышения активности и без необходимости внешней эмоциональной разрядки. Синонимический ряд представлен такими феноменами, как брезгливость, впечатлительность, досада, гадливость, зависть, изнуренность, любовь, ревность, сентиментальность, сопереживание, сочувствие, сен-ситивность, эмотивность.

К переживаниям со склонностью к смене (колебаниям) настроения и противоречивости относились состояния с основополагающим признаком — неустойчивостью эмоционального реагирования или противоречивостью эмоций, что проявлялось эмоциональной лабильностью, слабодушием, амбивалентностью, аффективной инконти-ненцией, недержанием аффекта, паратимией, циклотимией.

Эмоциональные состояния с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования характеризовались собственно снижением уровня эмоционального реагирования, безразличием. Синонимический ряд был представлен такими феноменами, как безразличие, безучастность, равнодушие, апатия.

При эмоциональных состояниях с оттенком нейтрального эмоционального реагирования преобладали эмоционально-нейтральные феномены, не сопровождавшиеся ни повышением, ни понижением настроения, ни субъективными переживаниями, ни снижением уровня эмоционального реагирования. Синонимический ряд включал беззаботность, беззлобность, безмятежность, безрадостность, беспечность, беспристрастность, бесстрастие, бесстрашие, бестрепетность, бесчувственность, индифферентность, интерес, невозмутимость, недоумение, ошеломление, резонанс аффективный, синтон-ность, спокойствие, сопереживание, удивление, успокоенность, алекситимию, ангедо-нию, аноргазмию.

Формирование патологического влечения происходило при каждом из перечисленных депрессивных переживаниях. Однако наиболее типичным для различных форма зависимостей был спектр аффективных расстройств с доминированием скуки.

Анализ патогенетически значимых для становления наркозависимости аффективных расстройств обнаруживает некий парадокс, заключающийся в том, что основой патологического влечения большинство специалистов называют депрессивные переживания, тогда как базой наркозависимости — гипертимную акцентуацию характера с преобладанием маниакального спектра эмоциональных феноменов (Пятницкая, 1994). Переживания с оттенком повышения настроения характеризуются уровнем эмоционального реагирования, проявляющимся избыточной активностью, улыбчивостью, восторженностью, радостью, готовностью принимать окружающих такими, какие они есть, отказом от конфронтации, уживчивостью и демонстрацией расположения. У наркозависимых это может выражаться в виде азарта, благоговения, благодушия, блаженства, вдох-

Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

новения, веселья, воллюста, восторга, восхищения, воодушевления, гордости, добродушия, жизнерадостности, задора, истомы, наслаждения, нирваны, оргазма, радости, симпатии, счастья, упоения, умиления, экстаза, экзальтации.

Одним из частых и значимых для формирования зависимого поведения (чаще наркозависимости и пищевых зависимостей) аффективных симптомов называется алекситимия. Термин «алекситимия» означает «недостаток слов для выражения чувств». Термин был предложен П. Сифнеосом для обозначения ведущего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических заболеваний, — ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче. П. Сифнеос полагал, что эмоциональная невыразительность создает конфликтную ситуацию в межличностной сфере, а эмоциональное напряжение трансформируется в патологические физиологические реакции.

В современной интерпретации это понятие включает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации чувств и телесных ощущений, сужение аффективного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображения, предпочтение фокусированности внимания на внешних объектах (Эйдемиллер, Макарова, 2000).

«Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основным страданием или заболеванием, в то время как внутренние ощущения, характеризующие эмоциональную жизнь, излагаются ими в терминах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, недифференцированного возбуждения или напряжения. Эмоциональная сфера личностей с чертами алекситимии слабо дифференцирована, аффекты неадекватны, воображение развито недостаточно, уровень абстрактно-логического мышления невысок. «Алекситимики» отличаются неразвитой фантазией, тенденцией к импульсивности, бедностью межличностных связей. Типичны для них также инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит рефлексии, эмоциональная неустойчивость с частыми «срывами». Их преобладающий образ жизни — действие. Взаимодействие с такими людьми приносит ощущение скуки и бессмысленности контакта. «Алекситимику» трудно работать со снами, поскольку он редко их вспоминает и скупо описывает.

Для объяснения синдрома алекситимии J. S. Neman выделяет две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов, поэтому в данном случае можно говорить о «вторичной алекситимии» и рассматривать ее как психологическую защиту, предполагая обратимость. Ряд авторов (Sifneos, 1973; Ересько, Исурина, Кайдановская, Карвасарский, 1994) считает, чтоу многих больных алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такого рода алекситимия является первичной. Для ее объяснения используется модель «дефицита», вызванного биохимическими, нейрофизиологическими или генетически обусловленными нарушениями (Эйдемиллер, Макарова, 2000).

Л. II. Урванцев (1998) выделяет несколько групп черт, характерных для страдающих алекситимией: расстройства аффективных функций, нарушения когнитивных процессов, нарушение самосознания и особое восприятие мира («специфическая картина мира» с недостаточностью его чувственного переживания).

Как социокультуральный феномен, алекситимия связана с низким социальным статусом, с невысоким уровнем образования, с недостатком словесной культуры. В рамках психоанализа алекситимия рассматривается как защитный механизм, действующий против невыносимых для личности аффектов. Действительно, личности с алекситимически-

Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов

ми чертами чаще высказывают жалобы соматического характера, что в ряде случаев является признаком соматизации аффекта.

Если подавление чувств, эмоциональных реакций, в том числе на ситуацию опасности, жесткая регламентация эмоциональных проявлений становятся хроническими, превращаясь в стиль жизни, то межличностные взаимоотношения становятся дистанцированными, приобретают черты поверхностности и формальности. Нивелирование эмоциональных проявлений придает поведению нейтральность и безучастность, а текущим эмоциональным реакциям — оттенок безразличия.

Алекситимия как проявление дефекта развития представляет собой, по мнению Л. П. Урванцева (1998), неспецифическим расстройством в переживании и протекании эмоций, «досимволическим стилем психики», характерным для лиц с низким уровнем дифференцированности психических структур. Такую психику можно отнести к пре-невротическому уровню. Алекситимики используют незрелые механизмы психологической защиты, такие как отреагирование, отрицание, проективную идентификацию. Непосредственной причиной подобного дефекта развития может быть расстройство ранних отношений «мать—ребенок», негативно влияющее на становление представлений о мире и о собственной личности.

В. В. Николаева устанавливает связь феномена алекситимии с особенностями психической саморегуляции, основываясь на концепции смысловых образований личности (Б. С. Братусь, Ф. Е. Василюк). Важный источник устойчивости, свободы и саморазвития личности — это рефлексия, позволяющая осознать смысл собственной жизни и деятельности и являющаяся частным механизмом личностно-мотивационного уровня саморегуляции. Дефицит рефлексии выражен в том, что «алекситимик» неспособен управлять своими побуждениями, гибко перестраивать их в соответствии с изменяющимися условиями текущей жизненной ситуации, поскольку в процессе онтогенеза потребность в саморегуляции не была сформирована. Невозможность реализации актуальных потребностей ведет к хронизации эмоций и, как следствие, к стойким соматическим изменениям.

По мнению Н. Krystal (1982,1983), многие аддиктивные пациенты не способны распознавать и идентифицировать переживаемые ими внутренние чувства. J. McDouglass (1984) обозначил таких пациентов «диз-аффективными», т. е. лишенными аффектов, а L. Wurmser (1974), характеризуя эмоциональное обнищание, которое аддиктивные пациенты ощущают в себе и в своих межличностных отношениях вследствие дефицита эмоций, использовал термин «гиперсимволизация». Кроме того, L. Wurmser (1974) обнаружил, что, в отличие от проблем развития, затрудняющих аддиктивным больным доступ к собственным чувствам и их проявление, нарушения эмоционального развития так же часто заставляют таких пациентов страдать от прямо противоположной проблемы, когда аффекты переживаются как подавляющие и непереносимые. Именно этот факт позволил автору считать основой аддиктивных расстройств «дефект аффективной защиты».

С точки зрения Е. J. Khantzian (1990), один из мотивов использования наркотиков — это мотив преодоления пассивного, вызывающего смущение опыта переживания собственной «безэмоциональности», алекситимичности и преобразования его в активный опыт контроля над собственными чувствами, даже если они и причиняют боль.

Наиболее часто зависимое поведение связывают с преморбидной патологией волевой деятельности — компульсивностью, что позволило L. Wurmser (1987,1996) отметить, что «понятие "аддиктивное поведение" синонимично понятию тяжелой компульсивно-сти». Под компульсивностью при этом понимается ненасытность, автоматичность и бесконечная повторяемость. В психиатрии компульсивностью обозначается форма нарушенного поведения, когда действия, поступки возникают в связи с непреодолимыми

Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

влечениями, побуждениями и совершаются насильственно, хотя и осознаются как неправильные. Данный психопатологический симптом может входить в структуру различных синдромов и быть первичным по отношению к зависимому поведению.

По мнению А. С. Андреева, А. И. Ковалева, А. О. Бухановского и соавт. (2001), независимо от конкретного содержания при т. н. болезни зависимого поведения прежде всего поражается мотивационная сфера, а ведущее расстройство адресовано к произвольной деятельности. Отмечается, что физическое влечение может приходить на смену обсессивному, но и возникать изначально.

Одним из психопатологических симптомов, на базе которых способно формироваться зависимое поведение в детском возрасте, является акайрия — расстройство, характеризующееся назойливостью, «прилипчивостью» пациентов, склонностью к повторению одних и тех же вопросов, просьб, стереотипных обращений.