Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами

До начала эпидемии СПИДа средняя ежегодная смертность больных героиновой наркоманией в Европе и США составляла 1-2%. Начиная с 1960-х гг. несчастные случаи, так или иначе связанные со злоупотреблением героином, стали основной причиной смерти у жителей Нью-Йорка в возрасте 15-35 лет (Brust, 2004). Смертность в среде ПИН Италии в 13 раз превышает аналогичный показатель у лиц тех же возрастных групп, не употребляющих наркотики (Quaglio et al., 2001).

Среди причин повышенной смертности потребителей опиоидов конкурируют пере­дозировка наркотика и ВИЧ-инфекция.

Частота показателей летальности, в зависимости от основных причин, имеет тендер­ные различия: мужчины чаще женщин погибают от передозировки наркотика, тогда как у женщин несколько выше частота смертей, обусловленных ВИЧ-инфекцией (Bargagli et al., 2001; Altice et al., 2003). Соотношение частоты смертельной передозировки у мужчин и женщин выглядит как 3:1 (Солохин et al., 2002).

М. Warner-Smith и соавт. (2002), наблюдавшие 198 больных героиновой наркомани­ей, сообщают, что 59% из них перенесли передозировку наркотика, причем 28% — в течение последнего года. К. С. Ochoa и соавт. (2001) на основании опроса молодых (до 30 лет) ПИН сообщают, что по крайней мере одну передозировку опиоидов перенесли 48% больных, причем среднее количество перенесенных передозировок приближалось к двум. По понятной причине указанные авторами величины не включали случаи смер­тельной передозировки героина.

Неясным остается вопрос о соотношении частоты случайной и преднамеренной (суицидальной) передозировки опиоидов у больных наркоманией (Miotto et al., 1997; Bolognini et al., 2002; Darke, Ross, 2002).

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Вопреки распространенному заблуждению, передозировка наркотика может разви­ваться не только при внутривенном, но и при внутримышечном и подкожном введении, а также при курении и вдыхании через нос. Описаны случаи смертельной передозиров­ки героина при интраназальном употреблении (Rajs, Fugelstad, 2000). Имеются наблюде­ния суицидальной интраназальной передозировки героина (Wyler, Zollinger, 1997). Мно­гочисленные исследования показывают, что степень риска летальной передозировки героина при внутривенном и интраназальном способах его употребления имеет сопо­ставимые величины.

Как правило, передозировка вызывается полными опиоидными агонистами — мор­фином, героином, метадоном. При злоупотреблении частичными опиоидными агонис­тами и смешанными агонистами-антагонистами риск развития передозировки считает­ся сравнительно невысоким в связи со свойственным этим препаратам «потолочным действием» (ceiling effect), при котором увеличение дозы не сопровождается нарастани­ем угнетения сознания и респираторной супрессии. Вместе с тем, несмотря на отмечен­ную особенность препаратов смешанной опиоидной активности, смертельная передо­зировка при их злоупотреблении также возможна. Риск смертельной передозировки опиоидов с «потолочным эффектом» повышается при их одновременном употребле­нии с алкоголем или лекарственными препаратами снотворно-седативной группы.

Опасной для жизни считается комбинация героина, этанола и хинина (последний, как уже указывалось выше, иногда является компонентом токсических примесей к улич­ным наркотикам). Как героин, так и этанол способны вызвать нарушения сердечного ритма; их синергическое действие, особенно в сочетании с токсическим действием хи­нина, существенно повышает риск внезапной смерти больных наркоманией (Levine et al., 1973;Ruttenber, Luke, 1990).

Существуют указания на рост количества передозировок метадона, обусловленных его немедицинским употреблением. В 2001 г. в США было зафиксировано 10 725 случа­ев поступления больных с передозировкой метадона в отделения неотложной медицин­ской помощи, что примерно вдвое превысило соответствующий показатель в 1999 г. (Brust, 2004).

Определенный риск внезапной смерти у реципиентов метадоновых программ свя­зан с синдромом ночного апноэ, частота которого у употребляющих метадон (и тем более «уличные» опиоиды) выше, чем у здоровых лиц (Teichtahl et al., 2001).

К числу факторов риска смертельной передозировки героина относятся тот или иной период воздержания от наркотиков, предшествующий последнему употреблению, и сочетанная опиоидно-алкогольная интоксикация (Fugelstad et al., 2003). Описаны слу­чаи смертельной передозировки героина с низкими плазменными концентрациями мор­фина и относительно высокими концентрациями этанола (Rajs, Fugelstad, 2000).

Повышение риска летальной супрессии дыхательных центров при новом употреб­лении наркотика после периода воздержания объясняется уменьшением или исчезнове­нием (в зависимости от продолжительности воздержания) толерантности к опиоидам.

В литературе обсуждается вопрос об участии реакций гиперчувствительности в ге-незе случаев внезапной смерти лиц, злоупотребляющих опиоидами (Edston, van Hage-Hamsten, 1997). В области гипотез находится смерть больных наркоманией в связи с внезапной остановкой сердца.

Более высокие показатели смертности у ПИН по сравнению с аналогичными по возрасту и иными признакам социальными группами обусловлены не только передози­ровкой наркотика и ВИЧ-состояниями, но и другими причинами медицинского и неме­дицинского характера.

Основные методы лечения опиоидной зависимости

В некоторых случаях кома у лиц, злоупотребляющих наркотиками, имеет симптомы, позволяющие ставить под сомнение наличие передозировки опиоидов как главной ее причины. Один из характерных признаков подобных коматозных состояний — отсут­ствие респираторных и гемодинамических реакций на введение налоксона. Этиология этих, а также некоторых других случаев смерти у лиц, злоупотребляющих опиоидами. неясна и имеет лишь гипотетический характер.

Среди медицинских причин снижения продолжительности жизни больных наркома­нией большое значение имеют вирусные гепатиты, поражение сердца и другие висце­ральные заболевания.

Необходимость регулярного получения очередной дозы наркотика при отсутствии достаточных средств, а также та или иная степень вовлеченности в незаконный оборот ПАВ неизбежно влекут за собой криминализацию больных наркоманией. В связи с этим частота насильственной смерти у потребителей наркотиков значительно превосходит общие популяционные показатели.

В 1972 г. в судебно-медицинском морге Нью-йоркского университета проведены аутопсии 899 лиц, погибших от передозировки наркотика, и 541 лица, чья смерть была косвенным образом связана со злоупотреблением героином. В числе этих последних случаев было 327 убийств, 48 смертей вследствие инфекционных болезней и 166 смертей в связи с другими причинами. Таким образом, число смертей, имеющих медицинские причины, но не передозировку наркотика, было равно 214, что составило 38% смертель­ных исходов у больных героиновой наркоманией (Pearson, Richter, 1975).