Консультирование пациента относительно взаимодействия с другими специалистами

Суть подхода консультирования пациента заключается в следующем: роль терапевта – консультировать пациента относительно того, как взаимодействовать с другими людьми, вместо того чтобы консультировать других людей относительно того, как обращаться с пациентом или лечить его. Задача каждого диалектико-поведенческого терапевта – помочь пациенту добиться более эффективного общения со всеми членами его межличностной системы, включая врачей и терапевтов – будь то члены терапевтического коллектива ДПТ или специалисты, проводящие дополнительное лечение. В целом (с учетом ранее упомянутых исключений) диалектико-поведенческий терапевт не вмешивается для изменения окружения ради пациента, включая терапию другими специалистами. Эта стратегия представляет собой сочетание указания («говорить пациенту, как вести себя с другими специалистами») и запрета («не говорить другим специалистам, как обращаться с пациентом»). Из этой общей стратегии вытекает несколько правил.

Правило 1. Предоставлять другим специалистам общую информацию о терапевтической программе. Подход консультирования пациента не запрещает терапевту предоставлять другим людям общую информацию о ДПТ; философии терапии, исповедуемой терапевтом; индивидуальных границах терапевта или программы; поведенческих принципах, лежащих в основе ДПТ. Хотя терапевт не говорит от лица пациента, он может говорить о себе и терапевтической программе в целом. Терапевт может объяснять свою личную точку зрения по телефону, в письмах или при личных встречах с другими специалистами.

Правило 2. Не обсуждать пациента или его терапию вне терапевтического коллектива без присутствия пациента. За исключением обсуждаемых выше стратегий средовых интервенций, терапевт не обсуждает вопросы, связанные с пациентом или работой с ним, с не-членами терапевтического коллектива ДПТ в отсутствие пациента. Терапевт не принимает участия в телефонных конференциях, не посылает отчетов, не посещает собраний по обсуждению клинических случаев без пациента (если они каким-то образом к нему относятся). Даже когда пациент дает свое согласие и взаимодействует с другими специалистами, если это необходимо, терапевт не распоряжается самостоятельно информацией, имеющей отношение к делу; терапевт и пациент вместе составляют отчеты и письма и посещают собрания. Любой необходимый звонок специалистам, занимающимся дополнительным лечением, или любым другим лицам, имеющим отношение к пациенту, прежде всего обсуждается с пациентом во время консультации. Очень удобно при этом пользоваться функцией голосовой связи. Когда терапевт согласовывает дублирующую терапевтическую программу перед тем, как на какое-то время уехать из города, он вместе с пациентом разрабатывает план, и пациент должен связаться с дублирующими специалистами до того, как его индивидуальный терапевт уедет. Конечно, обычно терапевт предварительно договаривается со своими коллегами, которые будут его подменять. В зависимости от пациента терапевт может связаться со своими коллегами еще раз, чтобы проверить, действительно ли пациент связывался с ними.

Терапевты и другой персонал обычно не пишут рекомендательных писем своим пациентам. Предполагается, что пациент сам может представиться и рассказать о себе. Если же такое письмо необходимо или полезно, пациент и терапевт составляют его вместе. Информация, которую нужно передать новому специалисту, передается через пациента. Предполагается, что пациент может вкратце рассказать о своих проблемах, пройденной терапии и потребностях в данный момент – по крайней мере, с помощью терапевтической программы ДПТ. Если пациент не может рассказать об этом сам, устраивается собрание прежних и новых специалистов, на котором присутствует и пациент.

Правило 3. Делиться информацией в пределах терапевтического коллектива, но не нарушать смысла стратегии. Все диалектико-поведенческие терапевты, которые работают с определенным пациентом, каждую неделю встречаются на собраниях групп супервизии и консультирования, чтобы обсудить прогресс пациента. Пациент при этом не присутствует. Основная задача таких собраний – поделиться информацией, которая может быть использована для работы с пациентом, и получить консультацию на основе этой информации. В таких случаях весь терапевтический коллектив считается терапевтической единицей, даже если фактически только один его член лично работает с пациентом. Информация собирается в разных направлениях, у всех членов коллектива, так что вся терапевтическая единица может заниматься обучением пациента. Подход консультирования пациента в этом контексте нарушается, если терапевт делает за пациента то, что пациент мог бы сделать (или научиться делать) сам. Обмен информацией производится для того, чтобы направлять планирование терапии, но не предоставлять информацию пациенту.

Правило 4. Не рассказывать другим специалистам, как осуществлять терапию пациента. Кроме тех случаев, которые обусловлены стратегиями средовых интервенций (и которые обсуждались выше), пациент сам выполняет функции посредника между терапевтическим коллективом и специалистами, занимающимися дополнительным лечением, другими людьми из своего окружения, а также между индивидуальным терапевтом и другими лицами. Что касается специалистов, осуществляющих дополнительное лечение, диалектико-поведенческий терапевт на запрос относительно терапевтических рекомендаций дает ответ следующего смысла: «Следуйте своим обычным процедурам». Во взаимодействиях с другими членами терапевтического коллектива клиницист может помочь им продумать различные варианты терапии и предоставить информацию, которая будет полезна для такого планирования, но в конечном счете смысл советов будет таким же: «Следуйте обычным процедурам ДПТ».

Этому правилу следуют даже тогда, когда дополнительное лечение может оказать существенное влияние на работу основного терапевта. Вот пример. Пациентка, проходящая ДПТ, осваивает навыки уверенного поведения в рамках модуля эффективности межличностного поведения. Пациентке очень трудно постоять за себя, она или очень агрессивна, или очень пассивна. Индивидуальный терапевт запрещает ей звонить к нему домой после девяти вечера. Пациентка заканчивает работу в восемь тридцать и приходит домой после девяти. Пациентка хочет, чтобы терапевт позволил ей звонить до половины десятого вечера. Она уже пробовала это сделать, требовательно и агрессивно, но не имела успеха. Пациентка приходит на тренинг навыков, жалуясь на своего терапевта. Ведущий тренинга навыков начинает работать с ней, помогая освоить более функциональные навыки. Пациентка готова испытать новый навык на следующем сеансе индивидуальной психотерапии. Ведущий очень хочет подкрепить новый навык своей подопечной. Как он использует собрание по супервизии и консультированию, которое будет проводиться перед следующим сеансом индивидуальной психотерапии?

Самый важный фактор в этом случае – отношение ведущего тренинга навыков к индивидуальному терапевту. Рассказать на собрании о том, какие навыки освоил пациент, будет вполне уместным. Ведущий тренинга навыков мог бы даже рассказать о проведенной с пациентом работе и о том, какое домашнее задание он получил (хотя это могут быть излишние подробности). Ведущий тренинга навыков мог бы также поделиться своими надеждами относительно того, что использование пациентом новых навыков будет подкреплено. Однако главное – позиция этого специалиста: независимо от обстоятельств он поможет пациенту справиться с ситуацией. Обязанность индивидуального терапевта в этом случае – представлять общество. Обязанность ведущего тренинга навыков – научить пациента адекватно взаимодействовать с обществом. Если пациент действует умело и его действия подкрепляются, он понимает – позитивное поведение эффективнее, чем требовательное и агрессивное. Если действия пациента не подкрепляются, он может усвоить, что даже идеальное поведение не всегда приводит к желаемым последствиям в реальной жизни. Какой урок важнее? Неясно, так как оба имеют очень важное значение.

Допустим, та же пациентка приходит на следующее занятие по тренингу навыков и говорит, что еще до того, как она закончила, индивидуальный терапевт резко оборвал ее, сказал «нет» и отказался обсуждать эту тему. Теперь задача ведущего тренинга навыков – помочь пациентке проанализировать свое поведение и поведение индивидуального терапевта настолько объективно, насколько это возможно, и решить, как справиться с таким поворотом событий. Как ведущий тренинга навыков использует следующее собрание по супервизии и консультированию? Роль обмена информацией в этом случае – понять точку зрения индивидуального терапевта; не для того, чтобы выяснить, кто прав или виноват, а чтобы помочь пациентке выбрать правильную стратегию. Цель ведущего тренинга навыков – получить информацию, которую он смог бы добыть, если бы лично присутствовал на сеансах индивидуальной психотерапии. Образно говоря, это напоминает съемку сеанса индивидуальной психотерапии на камеру, у которой вместо линзы (это важно!) – личное восприятие индивидуального терапевта. ДПТ вовсе не предполагает, что восприятие терапевта не может быть искаженным, как и восприятие пациента.

При следующей встрече с пациенткой ведущий тренинга навыков может поделиться информацией о том, как терапевт воспринял ее действия или как терапевт увидел ситуацию. Возможно, и у пациентки, и у индивидуального терапевта сложилось очень похожее восприятие ситуации. Либо, возможно, индивидуальный терапевт неправильно понял пациентку, или же пациентка своими просьбами прервала другую тему, очень важную, от которой терапевт не хотел отступать. Возможно, пациентка снова вернулась к требовательному, агрессивному стилю. Как бы там ни было, ведущий тренинга навыков собирает информацию у обеих сторон и может использовать ее (или не использовать) для помощи пациенту в исправлении его стиля общения.

Это правило может быть особенно трудным, когда терапевт полагает, что дополнительное лечение производит негативное воздействие на пациента. Однако вера в пациента в ДПТ настолько сильна, что она требует удерживаться от критики другого специалиста – по той причине, что пациент сам сможет успешно модифицировать или прекратить негативное воздействие. Например, если другой специалист ненамеренно подкрепляет неадаптивное поведение (что случается не так уж редко), диалектико-поведенческий терапевт учит пациента работать с другим специалистом над тем, чтобы добиться изменений. Обучение тому, как быть информированным и компетентным потребителем услуг здравоохранения, – важная задача ДПТ. Ввиду своей важности эта тема будет отдельно обсуждаться ниже.

Правило 5. Учить пациента действовать в качестве собственного представителя для получения должного внимания и обслуживания. Важная роль диалектико-поведенческого терапевта – обучить пациента, как добиться надлежащего уровня обслуживания. Поэтому терапевт должен обучать пациента оценке собственных потребностей, проверять имеющиеся ресурсы, связываться с теми или иными учреждениями и просить об услугах, а также оценивать получаемые услуги. Например, когда пациент поступает в стационарное отделение, он должен получить разрешение ходить на индивидуальную психотерапию и посещать тренинг навыков, а также следить, чтобы ему не назначали такие медикаменты, которые (как он знает) не принесут ему пользы или которые не допускаются терапевтической программой. Терапевту не следует звонить персоналу стационара, в котором находится пациент (за исключением оговоренных выше случаев), но он должен обучать пациента тому, как эффективно действовать в данной среде. Сам пациент (возможно, под четким руководством диалектико-поведенческого терапевта) должен сотрудничать с ответственным за фармакотерапию специалистом, чтобы ограничить доступ к потенциально смертельным препаратам (подробнее об этом – в главе 15).

Данный принцип выглядит простым, но это кажущаяся простота. В действительности многие из укоренившихся способов лечения требуют пересмотра. Возьмем, к примеру, пациентку стационарного отделения, которая наносит себе глубокие порезы. В ДПТ терапевт или член персонала не звонит и не требует медицинской консультации (если, конечно, пациентка в состоянии сделать это). Вместо этого пациентке объясняют, как созвониться с врачом и записаться на прием. Персонал наставляет, пациентка действует. Терапевты и персонал не устраивают для пациентки встреч с другими специалистами. Предполагается, что взрослые люди сами могут записаться на прием. Терапевт вмешивается только в том случае, если пациент явно неспособен действовать самостоятельно, а несвоевременная запись на прием может привести к более серьезным негативным последствиям, чем пассивность пациента.

Правило 6. Не вмешиваться, не решать личных проблем пациента и не действовать за него при общении с другими специалистами. Это правило – оборотная сторона предыдущего. Если пациент действует в качестве собственного представителя при разрешении трудностей общения с другими индивидами, включая врачей и психиатров, тогда само собой разумеется, что терапевту не следует действовать за пациента. Если пациент не удовлетворен дополнительной терапией, которую он получает, или другим специалистом, индивидуальный терапевт помогает ему выработать способ эффективно сообщить о своих претензиях. Терапевт относится к пациенту как к способному (при условии прохождения тренинга навыков) к самостоятельным действиям в своих интересах. Если пациент испытывает трудности при общении с одним или несколькими членами персонала, терапевт не пытается объяснить им положение дел или решить с ними проблему. Терапевт не действует в качестве посредника пациента. Например, подобные претензии терапевта недопустимы в ДПТ: «Она на вас очень сердится, но боится сказать. Как вы могли так с ней поступить?» Можно догадаться, почему в теории все легко, а на практике очень трудно. Чтобы не сбиться с курса, при использовании этого подхода терапевту понадобится смирение.

Правило 7. Не защищать других специалистов. В пределах терапевтического коллектива подход консультирования пациента требует, чтобы каждый терапевт отвечал только за свое собственное поведение, а не за поведение других. Терапевт не должен оправдывать других специалистов перед пациентом. Как и в реальной жизни, одни люди успешнее общаются с пациентом, чем другие. Каждый терапевт допускает ошибки. Правила могут меняться в зависимости от того, кто их подкрепляет. ДПТ допускает, что терапевты действительно могут совершать «неправильные» действия, в которых их упрекают пациенты. Однако, как уже упоминалось, терапевты не вмешиваются и не действуют за пациента в отношениях с другими специалистами. В то же время терапевт не выступает посредником и другой стороны, т. е. не защищает интересы своих коллег перед пациентом.

Это правило не означает, что один терапевт не может способствовать лучшему взаимопониманию пациента и другого специалиста. Наоборот, обучение пациента эффективному взаимодействию с другими людьми часто включает помощь ему в формировании эмпатии и понимания. Это не означает также, что один терапевт не может соглашаться с другим специалистом, даже если пациент очень обижен на его коллегу. Например, в нашей клинике была пациентка, у которой сложились более чем сложные отношения с ведущим тренинга навыков, и вправду допускавшим грубые профессиональные ошибки. Однако что сделано, то сделано, и пациентка, по всей видимости, уже не могла изменить свое отношение. Она стала агрессивной и проявляла агрессию по отношению к ведущему тренинга навыков уже после того, как курс завершился. В конце концов ведущий тренинга навыков прекратил всякие контакты с ней. После этого пациентка начала звонить мне (как директору клиники), умоляя «сделать» так, чтобы этот специалист снова начал с ней общаться. Я валидировала дистресс пациентки, валидировала право специалиста соблюдать свои границы и помогла пациентке решить проблему выхода из этой сложной ситуации.