Что мешает пациенту понять, чего он хочет

Суицидальные индивиды часто полагают, что их цель – умереть или что они действительно хотят резать себе вены, причинять себе увечья либо проявлять другие формы импульсивного поведения. По сути, такой индивид считает самодеструктивное поведение способом решения своих проблем. Первая задача терапевта – указать пациенту на то, что вряд ли он действительно хочет совершать суицидальные действия; скорее, он хочет решить проблему, с которой столкнулся, лучше себя чувствовать и повысить качество жизни. Такое утверждение должно сопровождаться комментарием, что существуют и другие способы достижения этих целей. Пациент может продолжать настаивать на том, что он действительно хочет покончить с собой или нанести себе увечья. Терапевту может показаться, что пациент хочет получить у него разрешение на самодеструктивное поведение. На самом деле пациент может добиваться от терапевта признания того, насколько тяжело ему приходится. Полезная техника в этом случае – признание страданий пациента и последующее возвращение к альтернативным решениям проблемы. Иногда этот цикл может повторяться десять – двадцать раз за один сеанс. В других случаях (даже в рамках того же психотерапевтического сеанса) пациент будет утверждать, что ничего не хочет менять и что все в полном порядке. Такие утверждения, как правило, объясняются чувством безнадежности и недостаточным контролем.

Основополагающая диалектическая напряженность при определении целей заключается в том, что пациент едва ли может понять, чего он хочет, если он не может выбрать и получить желаемое. Зачастую просто бесполезно вдаваться в долгое обсуждение того, чего хочет пациент в определенной ситуации. Время терапии лучше использовать таким образом, чтобы сначала повысить способность пациента достигать определенных целей. Например, одна из моих пациенток с ПРЛ не могла определить, чего она хочет от своих коллег и хочет ли она получить повышение по службе, сохранить нынешнюю должность или, наоборот, уволиться. После нескольких длительных дискуссий мне стало ясно, что чрезвычайный дефицит уверенного поведения мешал ей постоять за себя на работе, добиваться повышения или искать другое место работы. Когда я предложила поработать над повышением уверенности в себе, над разрешением конфликтов, пациентка ответила, что не может, потому что никогда не знала, чего хочет добиться в конфликтных ситуациях. Моя стратегия заключалась в том, чтобы научить пациентку отстаивать свои взгляды и просить о желаемом. Я рассуждала следующим образом: если пациентка научится просить, она сможет выбрать, о чем просить, позже. К тому времени, когда уверенность пациентки в себе повысилась, необходимость в обсуждении целей и желаний отпала. Пациентка знала, чего хочет.

Иногда, особенно при разработке новых способов реагирования на кризисные ситуации, терапевт должен предлагать возможные цели и средства, с помощью которых пациент сможет их достигнуть. Если необходимо, терапевт должен снова и снова пытаться вовлечь пациента в обсуждение этих целей, стараясь при этом сосредоточиваться на краткосрочных, реалистичных целях, а не на долгосрочных и очевидно труднодостижимых. Может быть полезно совместно с пациентом разработать перечень возможных целей для определенной проблемы, а затем расположить их в порядке убывания – от наиболее до наименее желательных.

Наконец, серьезным препятствием для выявления целей, потребностей и желаний выступает последовательная тенденция суицидальных и пограничных индивидов верить, что они не заслуживают счастья, достойной жизни, любви и т. п. Это убеждение в собственной никчемности нуждается в постоянном противостоянии со стороны терапевта. Техники и стратегии, предназначенные для изменения таких дисфункциональных убеждений, подробно описываются в главе 11.

Выработка решений

Уровни решений

Как я уже упоминала, на начальном этапе терапии возможным решением проблем пациента будет прохождение ДПТ. Следует рассматривать и другие возможные стратегии решения – в частности, комбинацию ДПТ и фармакотерапии или другой поддерживающей терапии. На втором уровне решением может быть специфическая процедура (или несколько процедур) решения проблем, используемая в ДПТ. Как только тот или иной поведенческий паттерн определяется как адекватное решение, могут возникнуть новые проблемы, требующие приоритетного внимания, т. е. пациент может быть неспособен использовать данное решение в своем нынешнем состоянии. На третьем уровне клиницист и пациент вырабатывают решения определенных проблем по мере их возникновения или могут находить новые, более действенные способы решения старых проблем. Когда решение выработано и отобрано, пациент может быть в состоянии его реализовать – или, по крайней мере, может попытаться это сделать. В индивидуальной ДПТ два последних подхода обычно применяются совместно.