Глава 8. Базовые стратегии: валидация

 

Как уже упоминалось в начале главы 7, валидация и стратегии решения проблем образуют ядро ДПТ, все остальные стратегии выстраиваются вокруг них. Стратегии валидации – наиболее очевидные и непосредственные стратегии принятия в ДПТ. Валидация сообщает пациенту, что его поведение имеет смысл и понятно в данном контексте. С помощью терапевта пациент пытается понять собственные действия, эмоции, мысли, а также имплицитные правила. И наоборот, стратегии решения проблем относятся к наиболее очевидным и непосредственным стратегиям изменения в ДПТ. При решении проблем терапевт вовлекает пациента в анализ его собственного поведения, нацеливает на изменения и помогает предпринять активные действия к изменению поведения.

Как уже упоминалось в главе 4, неадаптивное поведение часто выступает в качестве метода решения проблем, которые пациент хочет устранить или разрешить. Однако с точки зрения терапии устранению подлежит именно это неадаптивное поведение. Если говорить несколько упрощенно, стратегии валидации подчеркивают правоту, заключенную в точке зрения пациента, а стратегии решения проблем – правоту терапевта. Упрощенным такое понимание следует считать потому, что иногда перспектива меняется: пациент рассматривает собственное поведение как проблемное и подлежащее изменению, а терапевт сосредоточивается на принятии пациента и его поведения такими, каковы они в данный момент. И стратегии валидации, и стратегии решения проблем используются при каждом взаимодействии с пациентом. Многие тупики в терапии индивидов с ПРЛ возникают вследствие рассогласования этих стратегий.

С клинической точки зрения человек с ПРЛ предстает прежде всего как индивид, страдающий от чрезвычайной эмоциональной боли. Пациент умоляет, а иногда и требует, чтобы терапевт каким-либо образом изменил существующее положение вещей – чтобы он смог почувствовать себя лучше, перестал совершать деструктивные действия, чтобы его жизнь стала более приемлемой. Очень соблазнительно, учитывая страдания пациента и трудности изменения его окружения, направить всю энергию терапии на изменение его самого. В зависимости от теоретической ориентации терапевта терапия может быть сосредоточена на роли иррациональных мыслей, допущений или схем в дисфункциональных отрицательных эмоциях, участии неадекватного межличностного поведения или мотивов в проблемах межличностных отношений, роли эмоциональной реактивности и интенсивности в проблемах жизни в целом и т. д. Терапия обычно состоит в применении технологий изменения с направленностью на изменение поведения, личности или биологических паттернов пациента.

Такая направленность терапии во многом воссоздает инвалидирующее окружение, в котором именно пациент был проблемой и должен был измениться. Ориентируя пациента на изменение, терапевт может подтвердить самые худшие опасения пациента: получается, что он действительно не может доверять собственным эмоциональным реакциям, когнитивным интерпретациям или поведенческим реакциям. Недоверие и непринятие собственных реакций на события, самопроизвольные или исходящие от других людей, оказывают чрезвычайно негативное влияние. В зависимости от обстоятельств, это может вызвать страх, гнев, стыд или комбинацию этих эмоций. Таким образом, отрицательное подкрепление может быть следствием самой направленности терапии на изменения, поскольку неизбежно вызывает непринятие себя. Неудивительно, что пациент при этом прибегает к избеганию или сопротивлению.

К сожалению, терапевтический подход, основанный на безусловном принятии и валидации поведения пациента, оказывается в равной мере проблемным и, как это ни парадоксально, тоже может иметь обратный эффект. Если терапевт убеждает пациента в необходимости принятия себя, у пациента может сложиться впечатление, что его проблемы не воспринимаются серьезно. Терапия, основанная исключительно на принятии, убивает надежду пациента на возможность изменений, поскольку игнорирует восприятие пациентом собственной жизни как неприемлемой и невыносимой.

Чтобы избежать подобных тупиковых ситуаций, ДПТ занимается установлением баланса между терапевтическими стратегиями, основанными на принятии, и стратегиями изменения. Основная направленность терапии – обучение пациента как валидации, так и изменению себя. Самое главное, терапия пытается помочь пациенту понять, что реакции могут быть адекватными и уместными и в то же время дисфункциональными и подлежащими изменению (подобная идея встречается у Ф. Уоттса (Watts, 1990)). Однако точка равновесия терапии постоянно меняется; в результате терапевт должен сохранять гибкость, быстро реагировать и менять стратегии. Признание необходимости в гибкости и синтезе либо равновесии комплементарных или противоположных полюсов – причина того, что диалектика стала теоретической основой ДПТ.

 

Определение валидации

 

Сущность валидации состоит в следующем: терапевт дает пациенту понять, что его реакции имеют смысл и понятны в нынешнем контексте его жизни или в данной ситуации. Терапевт активно принимает пациента и делает это так, что тот понимает эту позицию специалиста. Терапевт серьезно относится к реакциям пациента и не пытается преуменьшить их значимость или пренебречь ими. Стратегии валидации требуют от терапевта поиска и отражения (для пациента) значения, присущего реакциям индивида на события. При воспитании непослушных детей родители должны застать их в тех ситуациях, когда они хорошо себя ведут, и подкрепить их поведение. Точно так же терапевт должен помочь пациенту увидеть смысл его собственных реакций, иногда несколько преувеличить этот смысл, а затем подкрепить его. На ранних стадиях индивидуальной психотерапии стратегии валидации могут нести основную терапевтическую нагрузку.

Вероятно, будет легче осознать, что такое валидация, если понять, что не является валидацией. Указание на то, что реакция индивида в прошлом была функциональной, но на данном этапе перестала быть таковой, будет скорее противоположностью валидации. Например, пациент может сказать, что терапевт все время им недоволен. Если терапевт станет сразу же отрицать это, а затем обратит внимание пациента на то, как опыт других межличностных отношений мог привести к такой установке, специалист тем самым снова не примет слова пациента. Терапевт может показывать пациенту, что он вполне нормален и что в контексте его предыдущего опыта реакция пациента была бы уместной, но при этом не подтверждает уместность реакции в текущей ситуации. Валидация истории пациента – совсем не то же самое, что валидация его нынешнего поведения.

Точно так же терапевт не принимает реакцию пациента, если утверждение последнего интерпретируется как проекция его собственного недовольства на специалиста. Почти каждая реакция ad hominem [40](или ad feminam [41]) – такая, как эта, например – обесценивает содержание точки зрения пациента. Хотя подобные аргументы тоже могут иметь смысл сами по себе, они инвалидируют данное утверждение пациента и едва ли будут восприняты как валидирующие. Если бы терапевт сначала занялся анализом своего поведения с целью установления таких его особенностей, которые действительно могли говорить о его недовольстве, затем обсудил с пациентом свои эмоции, которые эти особенности отражают, такая реакция была бы валидирующей. Наконец, применять валидацию не означает просто повышать настроение или самооценку пациента. Если пациент говорит, что он глуп, возражение и утверждение обратного будет означать непринятие самоощущения пациента.

Валидация включает три этапа. Первые два из них применяются почти во всех без исключения терапевтических школах. Третий этап характерен и существенно важен для ДПТ. Эти этапы описаны ниже.

 

1. Активное наблюдение. Во-первых, терапевт собирает информацию о том, что произошло с пациентом или что происходит с ним в данный момент, прислушивается и наблюдает за тем, что пациент думает, чувствует и делает. Самое главное при этом – бдительность и внимание специалиста. Терапевт оставляет теории, предубеждения и личные пристрастия, которые мешают наблюдать действительные эмоции, мысли и поведение пациента. Если терапевт работает в рамках учреждения или клиники, он не принимает во внимание отзывы о пациенте своих коллег или других пациентов. Терапевт прислушивается к сообщениям пациента и наблюдает за его действиями. Кроме того, специалист использует «третье ухо», подмечая невысказанные явно эмоции, мысли, ценности и представления. Терапевт также использует «третий глаз», чтобы «увидеть» не проявленные внешне действия пациента. В начале терапии специалисту зачастую необходима способность «читать мысли» пациента – это напоминает инфракрасную съемку в темноте. С помощью терапевтического «формирования», или шейпинга, пациент со временем сможет производить подобную «съемку» самостоятельно.

2. Отражение. Во-вторых, терапевт адекватно отражает собственные чувства, мысли, допущения и поведение пациента. На этом этапе существенно важно неосуждающее отношение к пациенту. Терапевт дает понять пациенту, что относится к нему с вниманием, что он услышан. От терапевта требуются: адекватная эмпатия; понимание представлений, ожиданий или допущений пациента (но не обязательно согласие с ними); а также узнавание поведенческих паттернов. С помощью диалога терапевт помогает пациенту выявить, описать и назвать собственные паттерны реакций. Терапевт часто обращается к пациенту за подтверждением, спрашивая: «Вы согласны?», «Правильно?» Таким образом, пациент имеет возможность не согласиться с терапевтом. С помощью отражения терапевт часто высказывает то, что пациент понимает, но боится высказать или признать. Отражение, особенно если терапевт «сам это говорит», может быть мощным средством валидации: пациенты с ПРЛ часто воспринимают себя вполне адекватно, но пренебрегают собственным восприятием из-за привычного недоверия к себе.

3. Непосредственная валидация. В-третьих, терапевт ищет и отражает смысл или уместность реакции пациента, а также сообщает пациенту о том, что его реакция понятна. Терапевт находит такие стимулы в данной среде, которые поддерживают поведение пациента. Даже если недоступна информация относительно всех имеющих отношение к делу причин, чувства, мысли и действия пациента вполне осмысленны в контексте его нынешнего опыта и истории. Поведение адаптивно к тому контексту, в котором оно наблюдается, и терапевт должен обнаружить смысл этой адаптации. Терапевта не должен смущать дисфункциональный характер реакции пациента. Наоборот, терапевт должен сосредоточиваться на тех аспектах реакции пациента, которые осмысленны или уместны в данном контексте. Таким образом, терапевт отыскивает в реакциях пациента существенную уместность, адекватность и разумность, прежде чем заниматься их дисфункциональными характеристиками. Какой бы незначительной ни казалась уместность поведения, терапевт отыскивает и отвечает на нее. Именно на этом, третьем этапе терапевт проводит основной поиск, и именно он лучше всего определяет суть валидации. Отыскивая смысл в реакциях пациента, терапевт помогает ему принять себя.

 

Поиск смысла носит диалектический характер, который проявляется в том, что терапевт должен найти зернышко смысла и истинности в реакциях пациента, которые в целом могут быть дисфункциональными. Иногда валидация реакций пациента напоминает нахождение золотого самородка в старательском лотке с песком. Одна из посылок ДПТ состоит в том, что в каждом «лотке» обязательно есть «золотой самородок», каждой реакции присущ внутренний смысл. Однако внимание к «самородку» не исключает внимания к «песку». Стратегии валидации уравновешиваются стратегиями решения проблем, которые направлены на обнаружение характеристик пациента, подлежащих изменению, и работу над ними.

Существует четыре типа стратегий валидации. Первые три – эмоциональная, поведенческая и когнитивная валидация – очень похожи. В этой главе они различаются только для того, чтобы обсудить некоторые особенности, важные для терапии пациентов с ПРЛ. Четвертый тип, направляющее ободрение, отличается тем, что терапевт признает скрытые способности пациента – те, которые не всегда очевидны для него самого. Если эмоциональная, когнитивная и поведенческая валидация воспринимаются пациентом достаточно однозначно, ободрение иногда производит на пациента совсем иное впечатление. Хотя каждая из этих стратегий включает все три упомянутых выше этапа, терапевт может варьировать их порядок в зависимости от необходимости.

 

Для чего нужна валидация?

 

Хотя потребность в валидации пациентов с ПРЛ может показаться очевидной, особенно тому, кто прочитал предыдущие страницы этой книги, терапевтам зачастую очень трудно сохранять валидирующую парадигму, поэтому объяснение необходимости валидации никогда не бывает лишним. Обобщая все сказанное выше, хочу отметить, что, во-первых, валидация необходима для уравновешивания стратегий изменения. Количество валидации, которое должно приходиться на единицу изменения, будет разным для разных пациентов, а также на разных этапах терапии одного и того же пациента. Как правило, для пациента с низкой уверенностью в себе, не склонного к вербализации своих эмоций и мыслей, замыкающегося в себе при конфронтации, доля валидации должна быть выше, чем для воинственного пациента, который, будучи не менее уязвимым и чувствительным, может «удержаться в седле» при атаке чувств. Доля валидации также должна соответствующим образом увеличиваться для всех пациентов при усилении средового стресса (как в контексте терапии, так и вне его). Доля валидации должна повышаться и при обсуждении особенно болезненных тем. Потребность в валидации может меняться даже на протяжении одного психотерапевтического сеанса. Терапию пациентов с ПРЛ можно сравнить со следующей ситуацией. Пациент стоит рядом с пропастью. Терапевт толкает его еще ближе к краю обрыва, и когда пациент чувствует под ногами кромку скалы, терапевт (с помощью валидации) оттаскивает пациента назад, в безопасное место.

Во-вторых, валидация нужна для того, чтобы научить пациента принятию себя. Как я уже говорила в главе 2, пациент с ПРЛ часто сталкивается с двумя несовместимыми, но весьма влиятельными источниками информации: его собственными мощными реакциями на события и противоречащими им (но зачастую не менее мощными) реакциями других людей. Хотя ДПТ вовсе не считает, что пациенты с ПРЛ никогда не искажают событий, подход ДПТ характерен тем, что сначала необходимо обнаружить тот аспект события, который не был искажен.

Искажение событий – скорее следствие эмоциональной дисфункции, чем ее причина. Опыт недоверия к себе, если он устойчив и продолжителен, носит чрезвычайно аффективный характер. Как минимум, люди должны доверять собственному решению относительно того, кому верить – себе или другим. Преувеличение значения событий зачастую выступает попыткой добиться валидации первоначальной, вполне уместной точки зрения на события.

Секрет эффективного использования валидации – знать, когда ее следует использовать, а когда нет, когда начинать, а когда прекращать ее применение. Это может быть особенно трудно на фоне интенсивных эмоций. Для некоторых пациентов терапия была бы почти эмоциональным катарсисом, если бы терапевт допустил это. Для достижения прогресса необходимо уметь прекращать выражение эмоций и переключаться на решение проблем. Особенно важно для терапевта не использовать стратегии валидации непосредственно после дисфункционального поведения, которое поддерживается за счет стремления добиться валидации со стороны окружения. (Использование терапевтических стрессовых ситуаций для модификации поведения подробно обсуждается в главе 10.) Иногда лучшей стратегией будет игнорирование нынешнего дистресса пациента и немедленный переход к решению проблем – образно говоря, терапевту нужно бежать вперед, увлекая за собой пациента. Валидация может принимать форму краткого комментария или отступления при обсуждении других вопросов, или же она может составлять направленность всего психотерапевтического сеанса. Как и в случае других стратегий ДПТ, их использование должно быть целенаправленным и функциональным. Они должны использоваться в том случае, если непосредственная задача – успокоить пациента, который испытывает настолько сильное эмоциональное возбуждение, что не может говорить ни на какие другие темы; исправить терапевтические ошибки; сформировать навыки пациента, позволяющие некритически наблюдать за собой и отказаться от уничижительного описания себя (т. е. научить пациента принимать себя); изучить нынешние переживания пациента либо переживания, сопровождающие определенное событие; или обеспечить валидирующий контекст для изменения.