Звонки основному терапевту

В ДПТ поощряются звонки основному терапевту в промежутках между психотерапевтическими сеансами. (Если вы сразу же начинаете беспокоиться о том, что вам придется принимать слишком много звонков, помните, что чересчур частые звонки терапевту считаются препятствующим терапии поведением.) Чтобы понять иерархию целей для телефонных бесед, терапевту нужно усвоить три причины того, почему в ДПТ поощряются телефонные консультации. Во-первых, для пациента, которому трудно прямо просить о помощи и который вместо этого совершает суицидальную попытку – «крик о помощи» – либо страдает от иных отрицательных последствий своих трудностей, звонок специалисту как таковой уже может быть опытом изменения дисфункционального поведения. Это дает терапевту возможность вмешаться и предотвратить или остановить суицидальное поведение.

Во-вторых, пациент часто нуждается в помощи для генерализации поведенческих навыков ДПТ и их применения в повседневной жизни. Телефонная консультация может обеспечить обучение пациента, необходимое для успешной интеграции навыков. Функции основного терапевта в ДПТ можно сравнить с деятельностью баскетбольного тренера в средней школе. Сеансы индивидуальной психотерапии напоминают ежедневные тренировки после занятий, где учеников обучают основным правилам и навыкам игры. Телефонные беседы, наоборот, ближе к взаимодействию тренера со своими игроками во время настоящей игры. Тренер помогает своим подопечным вспомнить и применить то, что они освоили во время тренировок. Трудно представить, что тренер может не прийти на игру, если играет его команда, или может не помогать своим подопечным советами. Ни один тренер не сказал бы, что это не входит в его обязанности, что необходимость поддерживать игроков делает их зависимыми или что просьба о совете со стороны баскетболистов означает враждебное отношение к нему, тренеру.

В-третьих, если в близких отношениях возникают межличностные конфликты или кризисные ситуации, это не означает, что человек, испытывающий трудности, для разрешения проблем должен ждать столько времени, сколько назначит другой участник отношений. Телефонные звонки в этой ситуации дают возможность укрепить межличностные отношения пациента и терапевта, а также уравновесить распределение власти. В некоторых терапевтических школах[39]это называется «наделением пациента полномочиями».

Три названные причины, обусловливающие необходимость телефонных звонков, диктуют цели. Последние располагаются следующим образом по степени важности: 1) ослабление кризисного суицидального поведения; 2) повышение частоты применения навыков в повседневной жизни; 3) разрешение межличностных кризисов, отчуждения или остраненности между пациентом и терапевтом. Как и при других взаимодействиях с пограничными пациентами, зачастую терапевту может быть очень трудно удерживать телефонный разговор в нужном русле. Что касается кризисного суицидального поведения, основной акцент делается на оценке риска и использовании модели решения проблем для выявления альтернативного поведения. Как правило, такое решение проблем приводит к обсуждению того, как пациент может применить поведенческие навыки ДПТ в своей нынешней ситуации. Или же, если проблема заключается в отношениях с терапевтом, беседа может коснуться этой темы. Однако самое главное при телефонном консультировании пациента – предотвратить непосредственную угрозу для его жизни.

Что касается генерализации навыков, типичный вопрос диалектико-поведенческого терапевта звучит следующим образом: «Какие навыки вы могли бы использовать в этом случае?» Таким образом терапевт постоянно поддерживает направленность беседы на то, как пациент может применить полученные навыки, чтобы совладать со своими проблемами до тех пор, пока не наступит время очередного психотерапевтического сеанса. Главная задача – по крайней мере в начале терапии – подвести пациента к практическому применению навыков, обеспечивающих перенесение дистресса (включая навыки кризисного выживания). Анализ имеющегося на данный момент кризиса и выработка решений – это направленность, характерная для психотерапевтических сеансов, но не телефонных консультаций; разрешение проблемы или кризиса определенно не является целью телефонных бесед. Очень важно, чтобы терапевт помнил это правило и следовал ему, поскольку решение проблем – главная задача пациента во время телефонной консультации со специалистом.

Пациенты с ПРЛ часто испытывают гнев или отчужденность по отношению к терапевту; психотерапевтические сеансы могут провоцировать эти чувства. Кроме того, подобные реакции пациентов на взаимодействие с терапевтом могут быть отсроченными. Таким образом, эмоции гнева, печали, отчужденности иногда проявляются только спустя некоторое время после психотерапевтического сеанса. В такой ситуации будет уместен звонок специалисту. Цель такого звонка, с точки зрения ДПТ, – снять чувство отчужденности или отстраненности от терапевта. Задача терапевта в такой ситуации – помочь пациенту в этой проблеме и в то же время не допустить подкрепления дисфункционального поведения. Подробнее я рассказываю об этом в главе 15. В начале терапии телефонные консультации не только бывают весьма частыми, но и занимают много времени. Терапевтическая стратегия соблюдения границ, которая обсуждается в главе 10, может быть особенно важна, чтобы не допустить «выгорания» терапевта. По мере терапевтического прогресса и укрепления доверия во взаимоотношениях как частота, так и продолжительность телефонных консультаций должна сокращаться.