Социально-медецинская этика

 

Биоэтика — это прежде всего область проблем, и проблем отнюдь не только

познавательных, требующих не только размышлений, но и достаточно серьезных решений

и действий.

Непосредственным источником проблем, рассматриваемых в биоэтике, является

стремительный прогресс биомедицинских наук и технологий, столь характерный для

последней трети ХХ века. Сам по себе этот тезис может показаться нелепым: именно то,

что замышляется и делается с единственной и безусловно благой целью — облегчить

страдания человека, повысить качество и продолжительность его жизни, оказывается

источником проблем. Проблемы эти, как правило, вызывают в обществе серьезные

дискуссии и разногласия. При их решении люди руководствуются не одними лишь

традиционными аргументами, но и тем, что диктуется традициями, ценностными

установками, наконец, эмоциями.

Биоэтика как область исследований, как поле общественных дискуссий и

моральных решений делает в нашей стране первые шаги.

Учитывая многообразие существующих этических теорий, остановимся на одной

из них, получившей наиболее широкое признание. Речь идет о концепции,

предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и

Джеймсом Чилдрессом. Эта концепция позволяет в систематической и компактной,

удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания

биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа:

1. Принцип "не навреди".

В латинской формулировке он звучит так: "primum non nocere", что переводится на

русский как "прежде всего — не навреди", где слова "прежде всего" могут быть

истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности

врача.

Как определить, что именно понимается под вредом применительно к сфере

биомедицины, прежде всего — применительно к деятельности врача, к его

взаимоотношениям с пациентами. В этом смысле, можно различить такие формы вреда:

- вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

- вред, вызванный недобросовестностью, злым и корыстным умыслом;

- вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или неквалифицированными

действиями;

- вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

В первом случае, проблема является не столько моральной, сколько юридической

или административной, т.к. неоказание помощи связано с невыполнением обязательств,

предусмотренных законом или иным нормативным документом.

Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий,

которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет

ответственным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых,

в зависимости от тех последствий, которые повлекло его бездействие. В первом случае

ответственность будет безусловной, во втором — она может быть в какой-то мере снята,

— например, когда врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее, пациент, которому не

была оказана помощь, может предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.

Иное дело — когда врач не находится при исполнении своих служебных

обязанностей. В данном случае врач может самоустраниться и привлечь его к уголовной

ответственности будет не просто. Однако в моральном отношении такое бездействие явно

будет предосудительным, и, к примеру, профессиональная ассоциация американских

врачей вполне может лишить совершившего этот поступок врача лицензии, дающей право

заниматься медицинской практикой.

Вторая разновидность — вред, причиненный вследствие недобросовестности, —

является объектом скорее административно-юридического, чем этического интереса и

заслуживает безусловного морального осуждения (когда врач, допустим, просто

поленился выполнить необходимую процедуру, либо выполнил ее не квалифицированно,

недобросовестно).

Следующая форма вреда — вред, обусловленный недостаточной квалификацией

врача. В данном случае, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не

только сугубо техническое, но и моральное содержание — тот, кто, став врачом, не умеет

делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения.

Четвертая форма — объективно необходимый вред.

В случае госпитализации — вред связан с ограничением возможностей.

В случае информирования пациента — с одной стороны, утаивание информации о

состоянии и прогнозе его заболевания (обманывая пациента, врач унижает его

достоинство), с другой стороны, вред может быть нанесен в случае, когда пациенту дается

правдивая, обескураживающая информация о состоянии его здоровья.

Вред пациенту может проистекать и в случае сообщения врачом информации о

данном пациенте третьим лицам (нарушается правило конфиденциальности).

В случае лечения, назначенные врачом процедуры могут быть болезненными для

пациента, причинять ему физическую боль, иногда вплоть до увечья, инвалидизации —

разумеется, с благой целью — ради излечения болезни.

В случае, когда пациент страдает смертельной, неизлечимой болезнью,

сопровождающейся мучительными болями — смерть для него будет представлять

меньший вред, чем продолжение безнадежных мучений.

В отличие от других перечисленных ранее разновидностей вреда, которого нужно

избегать, в данном случае речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро

предполагается, что пациент получит от врача некое благо.

В этой связи, принцип "не навреди" имеет смысл понимать в том ключе, что вред,

исходящий от врача, должен быть только вредом объективно неизбежным и

минимальным.

2. Принцип "делай благо".

Этот принцип является продолжением предыдущего и расширением его

содержания. "Делай благо" или "твори добро" — это не запрет, а такая норма, которая

требует некоторых позитивных действий. Смысл данного принципа созвучен словам —

благодеяние, благотворительность, милосердие, филантропия. Эти действия предполагают

в первую очередь не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции,

как сострадание, жалость, иногда оскорбительные для пациента и унижающие его

достоинство. Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегать

нанесения вреда, но активных действий по его предотвращению или исправления. Но,

очевидно, было бы неразумно и, более того, безнравственно требовать от человека

самопожертвования и крайнего альтруизма (например, предложить для пересадки

незнакомому человеку собственную почку). Принцип "делай благо" понимается как

моральный идеал, а не моральное обязательство.

Из деонтологической этики Канта вытекает следующее, — если ты хочешь, чтобы

делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и

сам добро другим. Д. Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой

социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от того, что делают

другие, а потому и я обязан действовать в их интересах.

Целью здравоохранения является не просто избегать нанесения вреда, а

обеспечение блага пациентов, а значит, и всех людей и общества в целом. Когда были

изобретены методы предотвращения таких болезней, как желтая лихорадка или чума,

вполне естественным было осуществление позитивных действий, т.е. принятие

специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний. Напротив, не

предпринимать эти меры было бы морально безответственным.

Еще один аспект, связанный с принципом "делай благо", касается того, кто

определяет содержание этого блага, которое должно быть сделано. Многовековая

традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно

врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть

патерналистским (от лат. pater — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли

отца, который не только заботиться о благе своего неразумного ребенка, но и сам

определяет, в чем состоит это благо. Медицинский патернализм предполагает, что врач

может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении,

информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать

принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это

делается во имя их блага.

3. Принцип уважения автономии пациента.

Этот принцип один из основополагающих в настоящее время в биомедицинской

этике, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача

в определении блага пациента. Только автономная личность может делать свободный

выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще

применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать

автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует преднамеренно,

т.е. в соответствии с некоторым замыслом, с пониманием, того, что он делает и без

внешних влияний, определяющих результат действия. Если, скажем, доктор предлагает

пациенту какую-либо хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь

все те специальные знания, которыми располагает доктор, для того, чтобы сделать

автономный выбор: ему достаточно понимать лишь существо дела. В конечном счете, он

может согласиться или не согласиться с предложением, принять или не принять замысел

доктора, но и в том случае, когда он соглашается, он по сути авторизует намерение

доктора, т.е. делает его своим собственным решением. Вполне возможно что, делая свой

выбор, пациент будет руководствоваться в первую очередь авторитетом доктора. Но и в

этой ситуации выбор, на котором остановится пациент, будет именно его собственным и,

значит, автономным решением.

Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том,

что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих

обстоятельств. В этой связи Кант высказывает такое соображение, являющееся сегодня

основой всех этических кодексов, регулирующих моральную и юридическую сторону

медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека:

"Каждая личность — самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как

средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи

всеобщего блага". С этой мыслью Канта перекликаются знаменитые слова Ф.М.

Достоевского из "Братьев Карамазовых" о том, что всеобщее счастье невозможно, если во

имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка.

Типичный пример — информирование безнадежно больного пациента о диагнозе

его заболевания. Само сообщение правдивой информации в этом случае может нанести

ему непоправимый вред, подорвать его психические и моральные силы. Поэтому если

пациент сам не задает вопрос о том, чем он болен, врач может и не сообщать ему диагноз,

хотя такое действие и будет идти вразрез с принципом уважения автономии пациента.

Отметим, впрочем, что ныне действующее российское законодательство дает пациенту

право знать о таком диагнозе, хотя при этом закон и отмечает, что информация должна

быть сообщена "в деликатной форме". Таким образом, в этом случае обман пациента,

который задает врачу вопрос о своем диагнозе, будет нарушением не только морального

принципа, но и правовой нормы.

Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным

образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно —

детей, пациентов с психическими заболеваниями, тех, кто находится в состоянии

алкогольного или наркотического опьянения и т.п. При этом существенно, что

ограничение автономии оправдывается другим принципом — "делай благо", т.е. действуй

с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе.

4. Принцип справедливости.

Принцип справедливости, как он понимается в биомедицинской этике, можно

сформулировать так: каждый должен получить то, что ему причитается. "Каждый" при

этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по

тому или иному основанию. Будет справедливым распределять социальное пособие среди

членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет

несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее

принципов данный принцип предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда

наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или

разные социальные группы.

Принцип справедливости имеет не абсолютную, но лишь относительную силу —

он действует prima facie. Если, к примеру, в ситуации с пересадкой донорского органа

окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в

критической ситуации, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из

принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ

от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы

пользуемся-таки принципом справедливости, но обращаемся к критерию потребности и

исходим из степени ее остроты.

Взаимоотношения между представителями различных профессий (врачами,

медсестрами, администраторами, социальными работниками) и пациентами образуют

сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и

государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья. Основополагающие

этические принципы дополняются другими нормами, которые играют особо важную

роль в этической регуляции взаимоотношений медиков с пациентами, так

называемые правила.

1. Правило правдивости.

Быть правдивым означает сообщать собеседнику то, что истинно с точки зрения

самого сообщающего. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить

ложь, т.е. говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Правдивость является необходимым условием нормального общения и

социального взаимодействия. Согласно учению И. Канта правдивость есть долг человека

перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать в себе

человеческое достоинство. Во всех ситуациях быть правдивым (честным) представляет

собой священную, безусловно повелевающую и никакими внешними требованиями не

ограничиваемую заповедь разума.

Баланс ценностей не может быть предрешен априорно, в виде некоторого правила.

Однако всегда следует иметь в виду, что право говорить правду не безусловно, что

неприкосновенность частной жизни другого человека является важнейшей правовой

нормой и моральной ценностью современных цивилизованных сообществ. С моральной

точки зрения гораздо более предпочтительной представляется позиция подвижников

хосписного движения, активистов добровольных ассоциаций, объединяющих

онкологических и психиатрических больных, а также их родителей, которые учатся сами

и обучают сообщество трудному правдивому общению с людьми, оказавшимся в столь

критическом состоянии. Умение говорить правдиво с умирающим, психиатрическим или

онкологическим больным означает умение и готовность разделить с ним бремя

тяжелейшего душевного страдания и тем самым оказать ему необходимую помощь, в том

числе и профессиональную помощь врача, медицинской сестры, социального работника,

психолога.

Можно ли во имя чистоты моральных принципов и правил врачевания (в

частности, правила правдивости) отказаться от терапевтически эффективного обмана и

запретить использование плацебо? С моральной точки зрения более корректно, применяя

плацебо, не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией типа

"Попробуем принять это лекарство, оно должно вам помочь". Обычно такая информация

вполне достаточна для получения согласия пациента. Даже используя плацебо, вполне

возможно избежать обмана пациента и сохранить высокий моральный стандарт

медицинской профессии. Ситуации у постели больного часто напоминают слова

Екклезиаста — "во многой мудрости много печали, и кто умножает познания, умножает

скорбь". Но в правдивом общении эта скорбь выражена вовне и тем самым как бы

разделена врачом, медсестрой и родственниками с пациентом. В общении, основанном на

лжи, она загнана внутрь страдающей души пациента, оставленного один на один с фактом

инвалидизации, боли, приближающейся смерти или безумия.

2. Конфиденциальность.

Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному

взаимодействию — врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано

предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными

участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или

сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без

разрешения этого пациента.

3. Правило информированного согласия.

Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное

отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как

личностям, а также минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому

благополучию или моральным ценностям вследствие недобросовестных или

безответственных действий специалистов. Применение правила информированного

согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения,

оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных

ценностей самого человека.