Мы, нижеподписавшиеся члены участковой избирательной комиссии избирательного участка № ____
| фио | , | ||
составили настоящий акт о том, что ____________ с _______ по _______
дата и время голосования
_____________________________________________________________
указать место голосования
провели досрочное голосование, получив для досрочного голосования избирательные бюллетени в количестве:
____________________________________________________________,
число цифрами и прописью
в присутствии лиц, перечисленных в части 5 статьи 29 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации».
Количество избирателей, получивших избирательные бюллетени для участия в досрочном голосовании, ________________________.
Возвращены неиспользованные избирательные бюллетени в количестве:_____________________________________________.
число цифрами и прописью
Члены участковой
избирательной комиссии:
| подпись | инициалы, фамилия | |
При проведении досрочного голосования присутствовали:
| подпись | инициалы, фамилия | |
«_____» _______________ 2011 года
| В участковую избирательную комиссию избирательного участка № ___ от _________________________________, фамилия, имя, отчество ______________________ года рождения, паспорт ___________________________, серия, номер проживающего (ей) по адресу: _________ ____________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с тем что я не могу прибыть в помещение для голосования
по причине ________________________________, прошу предоставить
указать причину
мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.
| дата | время | подпись |
Избирательный бюллетень для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва получил(а):
| дата | время | подпись |
Избирательный бюллетень выдан следующими членами участковой избирательной комиссии:
| инициалы, фамилия | подпись | инициалы, фамилия | подпись |
Переносной ящик для голосования № ____.
Примечание. На заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного.
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
__________________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации
Участковая избирательная комиссия избирательного участка №______
________
почтовый адрес, телефон
РЕЕСТР
заявлений (устных обращений) избирателей о предоставлении им возможности проголосовать
вне помещения для голосования
| Фамилия, имя, отчество избирателя | Адрес места жительства | Причина вызова комиссии на дом | Дата и время принятия заявле-ния (обращения, телефонограммы, сообщения и т.п.) | Дата и время принятия письменного заявления | Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства передавшего заявление или устное обращение | Фамилия, имя, отчество принявшего заявление или устное обращение | Подпись члена участковой избирательной комиссии |
«____» ___________________ 2011 года
| Председатель участковой избирательной комиссии | ___________________ | ____________________ |
| подпись | инициалы, фамилия | |
| МП | ||
| Секретарь участковой избирательной комиссии | ___________________ | ____________________ |
| подпись | инициалы, фамилия |
Выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
__________________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации
Участковая избирательная комиссия избирательного участка №______
ВЕДОМОСТЬ
