Рефлекторное изменение деятельности ССС в ответ на раздражение рецепторов полости рта при стоматологических манипуляциях

Деятельность челюстно-лицевой области (ЧЛО) многообразна. Рефлексы, начинающиеся с рецепторов ЧЛО, способны изменять функции многих органов и систем, таких, как кровообращение, дыхание, выделение, влиять на разнообразные поведенческие реакции человека.

Общим чувствительным нервом для органов полости рта, в частности, губ, зубов, а также передних двух третей языка, является тройничный нерв, его вторая и третья ветви (верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы). От них отходят ветви, образующие зубные сплетения, дающие веточки в пульпу зуба, периодонт и десну. Слизистую оболочку щеки и десны в области верхних моляров иннервирует щечный нерв, а слизистую оболочку неба – небные и носонебные нервы, которые отходят от крылонебного узла. Слизистая оболочка дна полости рта и десны в области нижней челюсти иннервируется язычным нервом. Языкоглоточный нерв вместе с ветвями верхнего гортанного нерва (блуждающий нерв) иннервирует слизистую оболочку корня языка.

В слизистой оболочке рта сосредоточено множество рецепторов, воспринимающих всевозможные раздражения внешней и внутренней среды.

Раздражение рецепторов полости рта нередко вызывает реакции в сердце, органах пищеварения, эндокринных железах и других органах, изменяя их деятельность. Взаимосвязь органов полости рта с внутренними органами имеет не только рефлекторную, но и гуморальную природу.

Афферентация с рецепторных образований слизистой оболочки рта и зубов формирует восходящее влияние на различные отделы нервной системы. Это обусловлено наличием тесных анатомо-физиологических взаимосвязей центральных образований тройничного нерва, иннервирующего органы и ткани полости рта, и ретикулярной формации ствола головного мозга.

При заболеваниях зубов и других органов ЧЛО, афферентная импульсация значительно возрастает, что приводит к генерализованному распространению возбуждения. Иррадиация возбуждения, наступающая при очень сильной зубной боли (например, при пульпитах), приводит к тому, что человек не в состоянии бывает ее локализовать.

При некоторых стоматологических заболеваниях длительный болевой синдром может создавать очаги доминантного возбуждения в соответствующих нервных центрах. В этих условиях любые посторонние раздражители (прикосновение, яркий свет, резкий звук) усиливают боль.

На основании экспериментальных данных установлено, что болевые возбуждения, возникающие при раздражении пульпы зуба, широко иррадиируют в подкорковых образованиях и коре большого мозга, что приводит к возникновению интенсивных болевых ощущений.

Тактильная рецепция слизистой оболочки полости рта, как и кожи, обеспечивает ощущение прикосновения (тельца Мейснера), давления (диски Меркеля), вибрации (тельца Пачини). Тельца Мейснера расположены в поверхностных слоях собственно слизистой оболочки, более глубоко в слизистой оболочке расположены диски Меркеля, в самых глубоких слоях – тельца Пачини. Тактильные рецепторы функционально взаимосвязаны с механорецепторами пародонта и проприорецепторами жевательных мышц. Их взаимодействие определяет участие мышц в акте жевания. Наиболее плотно тактильные рецепторы расположены на кончике языка, слизистой оболочке и красной кайме губ.

Тактильные рецепторы относятся к первично-чувствующим рецепторам. Чувствительный нейрон (1-й нейрон) локализуется в ганглиях черепных нервов, проводниковый и корковый отделы совпадают с таковыми для кожной рецепции.

Болевая рецепция. На слизистой полости рта наиболее изучена болевая чувствительность оболочки альвеолярных отростков и твердого неба, которые являются участками протезного ложа. Самое большое количество болевых рецепторов находится в тканях зуба. Так, на 1 см²дентина их количество доходит до 75 000, а на 1 см² кожи – не более 200 болевых рецепторов.

Терморецепция. Тепловые рецепторы представлены тельцами (гроздьями) Руффини, холодовые — колбами Краузе. Холодовые рецепторы преобладают в передних отделах слизистой, а тепловые — в задних. Эти особенности обусловливают более высокую чувствительность слизистой оболочки к холоду, чем к теплу.

Сопряженные (межсистемные) рефлексы — это рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему с рефлексогенных зон других органов или с сердечно-сосудистой системы на другие системы организма (В.Н.Черниговский). Большинство из них не принимают прямого участия в регуляции системного АД, однако имеют важное клиническое значение. Одним из вариантов сопряженных рефлексов является изменение деятельности сердца и тонуса кровеносных сосудов при раздражении слизистой оболочки полости рта. Например, при болевом воздействии возможно усиление и учащение сердечной деятельности, сужение кровеносных сосудов и повышение системного АД в результате возбуждения симпато-адреналовой системы и, возможно, уменьшение тонуса блуждающего нерва.

Регуляция кровообращения. В сосудистой системе ЧЛО регуляция кровообращения осуществляется нервным, гуморальным и миогенным механизмами. Нервный механизм регуляции заключается в том, что тоническая импульсация поступает к этим сосудам от сосудодвигательного центра по нервным волокнам, отходящим от верхнего шейного симпатического узла.

Вазомоторный тонус сосудов ЧЛО и пульпы зуба такой же, как и в других областях. Средняя частота тонической импульсации в сосудосуживающих волокнах этой области равна 1-2 имп/сек. Тоническая импульсация сосудосуживающих волокон имеет существенное значение для поддержания тонуса резистивных сосудов (в основном мелких артерий и артериол), так как нейрогенный тонус в этих сосудах преобладает.

Сосудосуживающие реакции резистивных сосудов ЧЛО и пульпы зуба обусловлены высвобождением в окончаниях симпатических нервных волокон медиатора норадреналина. Последний, взаимодействуя с альфа-адренорцепторами стенок мелких сосудов, создает сосудосуживающий эффект. Взаимодействие норадреналина с бета-адренорецепторами сосудов приводит к их расширению.

Наряду с адренорецепторами в сосудах головы и лица имеются М- и Н-холинорецепторы, возбуждающиеся при взаимодействии с ацетилхолином и вызывающие расширение сосудов. Такие холинэргические волокна могут принадлежать как к симпатическому, так к парасимпатическому отделам вегетативной нервной системы.

Наряду с этим, в сосудах ЧЛО возможен механизм регуляции по типу аксон-рефлексов. Обнаружены вазомоторные эффекты при стимуляции нижнечелюстного нерва, который, являясь в основном афферентным нервом, может проводить возбуждение и вызывать расширение сосудов нижней челюсти. Такой вазомоторный эффект сходен по динамике с расширением сосудов кожи при раздражении периферического отрезка дорсального спинномозгового корешка.

Просвет сосудов ЧЛО и органов полости рта может изменяться также под влиянием гуморальных факторов. В стоматологической практике широко используется местное обезболивание смесью новокаина с 1% адреналином, который оказывает местное сосудосуживающее влияние и предотвращает кровотечение.

Сосуды пародонта и пульпы обладают и собственным миогенным местным механизмом регуляции тонуса. Так, повышение тонуса сосудов мышечного типа (артериол и прекапиллярных сфинктеров) приводит к уменьшению числа функционирующих капилляров, что предотвращает повышение внутрисосудистого давления крови и усиленную фильтрацию жидкости в ткани. Это один из механизмов физиологической защиты ткани от развития отека, который играет особенно важную роль в обеспечении жизнедеятельности пульпы зуба.

Заболевания органов ЧЛО сопровождаются выраженным болевым синдромом. Кроме того, различные манипуляции в полости рта, проводимые врачом с лечебными целями, также могут вызвать чувство боли. Вследствие этого у больного формируются условные рефлексы, сопровождающиеся тревогой и страхом. Страх перед болью особенно стойко сохраняется в памяти, и больные начинают избегать посещения стоматологических кабинетов.
Страх, обусловленный ожиданием стоматологического вмешательства, и присутствие больного в стоматологическом кабинете вызывает «вегетативную бурю», приводящую к нарушениям функций жизненно-важных органов и осложняющих течение анестезии и оперативного вмешательства. Изменяются порог чувствительности, и степень переносимости боли, повышаются ответные реакции на тактильные и болевые раздражения, создаются предпосылки неадекватной реакции организма на внешние факторы. При этом влияние психоэмоционального фактора на функцию сердца может быть более существенным, чем влияние, которое оказывает само лечение или болезнь. Отрицательные эмоции вызывают значительное повышение артериального давления, особенно у больных гипертонической болезнью. У таких больных отмечаются выраженные гемодинамические сдвиги не только в ответ на стоматологическое вмешательство, но и на его ожидание, что объясняется повышенной психоэмоциональной возбудимостью и лабильностью нервных центров, регулирующих кровяное давление. Нередко психоэмоциональное возбуждение может приводить к нарушениям мозгового кровообращения и обмороку. При подобных осложнениях врач должен уметь оказать неотложную помощь.

Исследования состояния сердечно-сосудистой системы у стоматологов до начала работы выявили следующие изменения: частота сердечны сокращений (ЧСС) выше верхней границы нормы (около 80 ударов в минуту). В течение рабочего дня данные показатели увеличивается по сравнению с исходным уровнем на 10—12%. Причина такого повышения ЧСС связан с эмоциональным и физическим напряжением при выполнении лечебных и хирургически манипуляций. Что касается артериального давления (АД), то в процессе работы оно повышалось у всех специалистов. После работ показатели ЧСС и АД возвращаются к исходному уровню. Следовательно, у врачей стоматологов отмечается преобладание прессорных механизмов на депрессорным в системе регуляции кровообращения – тенденция к гипертензии в течение рабочего дня.