У медицині катастроф необхідна чітка стандартизація дій лікаря, з огляду на екстремальність та неординарність ситуацій, масовий характер і однотипність пошкоджень. Лікар ШМД, якій першим прибув на місце катастрофи приймає керівництво на себе та займається організацією надання ЕМД до прибуття в осередок НС сил та засобів ДСМК (у всіх обласних центрах країни такі підрозділи створені та працюють).
Стандарт дій лікаря при катастрофах:
- зафіксувати час виникнення катастрофи та час прибуття бригади на місце катастрофи;
- усунути паніку, організувати само- та взаємодопомогу серед населення;
- установити та підтримувати зв'язок з диспетчерською станції ШМД;
- визначити приблизну кількість постраждалих та основний характер пошкоджень;
- організувати проведення медичного сортування постраждалих одночасно з наданням медичної допомоги, при безпосередньо загрозливі життю станах;
- визначити порядок роботи бригад ШМД, що прибувають на місце катастрофи;
- організувати взаємодію з рятувальними службами МНС, МВС, ДАІ, пожежними та військовими підрозділами;
- оформити та заповнити медичну документацію.
У зонах хімічних і радіаційних катастроф лікарі повинні працювати в засобах індивідуального захисту.
Від правильності проведення початкових дій нерідко залежать результат реанімації та подальша доля постраждалого.
Три основні правила проведення базової СЛР позначаються англійськими заголовними літерами АВС, які означають:
A - aіrways (повітряні шляхи) - забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів;
B - breathіng (подих) - почати ШВЛ;
С - cіrculatіon (кровообіг) - почати закритий масаж серця.
Потерпілим без свідомості проводиться потрійний прийом Сафара, який:
- запобігає закупорці верхніх дихальних шляхів коренем мови;
- забезпечує вільний подих.
Методика проведення потрійного прийому Сафара передбачає наступне:
- розгинання голови в шийному відділі хребта;
- висування нижньої щелепи вперед і нагору;
- відкриття рота.
При підозрі на травму шийного відділу хребта розгинання голови не виробляється.
Алгоритм огляду постраждалих на місці події:
1.Оцінка дихальної системи:
- ревізія порожнини рота та верхніх дихальних шляхів;
- визначення частоти та характеру подиху.
Клінічні ознаки гострої дихальної недостатності і показання до переводу постраждалого на ШВЛ: тахіпное понад 35 подихів у 1 хв., порушення свідомості або кома, ціанотичний або землистий колір шкіри, участь у подиху допоміжної мускулатури на тлі вираженого диспное та гіповентіляції, тахікардія або брадікардія, розширення зіниць (при можливості проводять пульсоксіметрію).
2. Оцінка гемодинаміки (пульс).
При наявності великої кількості постраждалих орієнтовно про рівень АТ. можна судити по величині пульсу. Якщо пульс визначається на променевій артерії, АТ. вище 80 мм рт. ст., якщо пульс визначається тільки на сонній артерії, АТ вище 60 мм рт. ст.
Обсяг крововтрати можна визначити по локалізації ушкодження: - тяжка травма ОГК - 1500 мл, травма ОЧП - до 2000 мл, перелом кісток гомілки - 300-750 мл, стегнової кістки - 500-1500 мл, кісток таза - 1500-3000 мл, плеча - 600 мл, передпліччя - 500 мл.
Величину крововтрати на догоспітальному етапі можна визначити по індексі шоку (Allgower). Індекс шоку - це відношення частоти пульсу до величини систолічного тиску. У нормі він дорівнює 0,5. Кожне наступне його збільшення на 0,1 відповідає втраті крові в обсязі 0,2 л або 4,0% ОЦК. Помилка убік заниження наявної крововтрати на 15,0%, але при повільній кровотечі його використати не слід.
Реанімаційні бригади оцінюють центральний венозний тиск (ЦВД).
3. Оцінка неврологічного статусу.
Оцінку органів почуття можна провести по шкалі мозкової коми (Glasgow Coma Scale).
4. Огляд зовнішніх ушкоджень (кваліметрія травми).
Незважаючи на актуальність оцінки тяжкості стану та прогнозування подальшого перебігу лікування постраждалих з ПТ, - численні вітчизняні та закордонні методики не одержали застосування на догоспітальному етапі. Проте, вони можуть бути застосовані на другому (госпітальному) етапі надання медичної допомоги, а також у навчальних цілях для придбання практичних навичок у комплексній оцінці тяжкості стану постраждалих для прогнозу ймовірного перебігу лікування.
Стандарт надання лікарської допомоги постраждалим з ПТ на догоспітальному етапі:
1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів, оцінити ступінь дихальної недостатності:
- при збереженому подиху та захисних рефлексах з дихальних шляхів увести повітровід;
- при відсутності захисних рефлексів з дихальних шляхів та апное необхідно інтубувати трахею та розпочати ШВЛ за допомогою мішку АМБУ або автоматичним респіратором;
- при щелепно-лицьовій травмі, травмі шийного відділу хребта або неможливості інтубувати трахею слід зробити конікотомію.
Інтубація трахеї.
Показання: значне зниження рО2 нижче рівня вікової норми, значне підвищення рО2, частота дихальних рухів менше 10 або більше 35 у хвилину (у дорослих хворих), коли немає можливості підтримувати прохідність дихальних шляхів іншим способом, загроза зупинки дихання і серцевої діяльності (сепсис, тяжкі опіки), необхідність проведення бронхоскопічного дослідження.
Протипоказання: розрив трахеї, пошкодження шийного відділу хребта, запальні захворювання шиї або патологічні зміни лицьового черепу.
Інструменти, ліки: ларингоскоп, мішок АМБУ, маска, кисень, електровідсмоктувач, набір ендотрахеальних трубок різного діаметру (від 6,0 до 8,0 мм. для дорослих).
Анестезія: 3,0% дікаїн у хворих, що знаходяться в свідомості (місцева анестезія верхніх дихальних шляхів), в інших випадках - не потрібна.
Методика.
1. Перевірте манжету ендотрахеальної трубки - чи немає витоку при введенні в неї 10 мл. повітря.
2. Перевірте ларингоскопом - чи проходить клинок, чи горить лампочка.
3. Перевірте пероксигенацію через маску, при цьому помічник надавлює на персневидний хрящ.
4. Видаліть ротовий повітровід.
5. Візьміть клинок ларингоскопу в ліву руку.
6. Попросіть хворого, що знаходиться у свідомості, відкрити рот як можна ширше. У пацієнта без свідомості покладіть великий і вказівний пальці правої руки на верхні і нижні моляри праворуч і відкрийте рот ножицеподібним рухом, "вивихуючи" щелепу з височно-щелепного суглоба.
7. Обережно введіть клинок ларингоскопа а праву частину рота, захищаючи зуби від ушкодження.
8. Здвиньте язик на іншу сторону ротової порожнини, вводячи клинок, поки не відкриється голосова щілина.
9. Помістіть кінець клинка, у залежності від його типу, або під, або над надгортанником.
10. Введіть оснащену твердим зондом трубку зі здутою манжеткою в праву частину рота і через голосові зв'язування. Помічник витягає зонд після того, як манжета пройде через голосові зв'язування, щоб запобігти ушкодження трахеї.
11. Уведіть ендотрахеальну трубку так, щоб манжета з’явилася відразу ж за зв'язуваннями (ні в якому разі між чи перед ними), роздуйте манжету 5-10 мл. повітря.
12. Проведіть пробний експіраторний подих.
13. Ретельно зафіксуйте ендотрахеальну трубку.
Ускладнення: пошкодження слизових оболонок з послідуючою кровотечею, ларінго- та бронхоспазму, порушення серцевого ритму, гіпоксія та гіперкапнія, пошкодження зубів, розрив стравоходу, асфіксія в наслідок загубу трубки. У віддаленому періоді можуть спостерігатися: набряк гортані, пролежень трахеї, ларинготрахеїт, постінтубаційні гранулеми.
Вентилювання за допомогою мішку АМБУ.
Показання: відсутність або неадекватність спонтанної вентиляції, переоксігенація перед запланованою інтубацією, короткострокова оксігенація при зворотних порушеннях дихання.
Протипоказання: діафрагмальна кила, підозра на регургітацію (активну або пасивну), неможливість проведення маніпуляцій на голові та шиї, трахеостравохідна нориця, пошкодження трахеї, травми і переломи лицевого скелету.
Інструменти, ліки: маска потрібного розміру, дихальний або реанімаційний (АМБУ) мішок, кисень, електровідсмоктувач, 10,0% розчин лідокаїну.
Анестезія: місцева.
Методика.
1. Відкрийте хворому рот, перевірити прохідність дихальних шляхів. При наявності в ротовій порожнині харчових мас, крові, - останні потрібно видалити.
2. Введіть повітровід.
3. Візьміть маску в ліву руку, великим і вказівним пальцями стисніть маску навколо комірця, долонею - тіло маски.
4. Опустіть маску на обличчя так, щоб широка частина її лягла на альвеолярний гребінь, вузька - закрила ніс.
5. Герметично пригорніть маску до обличчя, одночасно вільними пальцями лівої руки підтягніть нижню щелепу до маски.
6. Виконуйте дихальні рухи, що чергуються, стискаючи мішок правою рукою.
7. Якщо в хворого спонтанний подих збережений, - виконуйте подих мішком АМБУ синхронно із вдихом хворого.
8. Хворим з відсутніми зубами потрібно помістити за щоки марлеві тампони.
9. Якщо одному підтримувати подих за допомогою апарату важко, маску можна тримати двома руками, а помічник буде стискати мішок.
Ускладнення: переповнення шлунку повітрям, гіповентиляція з розвитком гіпоксії та респіраторного ацидозу, гіпервентиляція з розвитком гострої серцево-судинної недостатності, баротравма легень, гостра емфізема, напружений пневмоторакс.
Повітровід (S-образна трубка):
- використовується у постраждалих із гнобленням свідомості для запобігання западання кореня язику;
- розмір повітроводу визначається відстанню від мочки вуха постраждалого до кута рота;
- перед введенням повітроводу перевірте ротову порожнину постраждалого на наявність сторонніх предметів, вставної щелепи.
Введення повітроводу через рот.
Показання: повна чи часткова обструкція верхніх дихальних шляхів; стиснути щелепи у хворих, які знаходяться без свідомості або у інкубованих хворих; необхідність проведення аспірації з ротоглотки.
Протипоказання: переломи щелеп та зубів; наявність в анамнезі або в гострому періоді бронхоспазму.
Інструменти, ліки: пластиковий або із м’якою кромкою повітровід, шпатель, електровідсмоктувач, 10,0% розчин лідокаїну.
Анестезія: місцева.
Методика.
1. Підберіть повітровід необхідного розміру (відстань від кута роту до мочки вуха).
2. Відкрийте хворому рот, надавіть шпателем на основу язику, виведіть язик вперед із глотки.
3. Уведіть повітровід у рот увігнутою стороною до підборіддя так, щоб дистальний кінець його направлявся до задньої стінки ротоглотки, але не досягав її.
4. Фланець повітроводу повинен на 1-2 см. висуватися за різці.
5. Застосуйте прийом виведення нижньої щелепи, який забезпечує підйом язика від стінки глотки.
6. Натисніть на повітровід і просуньте його на 2 см. у рот так, щоб його вигин ліг на основу язика.
Ускладнення та їх усунення:
- розвиток бронхоспастичної реакції (підтримуйте прохідність дихальних шляхів);
- нудота чи блювота (поверніть голову на бік і проведіть аспірацію);
- збільшення обструкції дихальних шляхів через неправильне розташування повітроводу (видаліть повітровід і введіть його знову, якщо в цьому буде необхідність).
Якщо немає повітроводу:
Дорослим виробляється штучне дихання "рот у рот" - затисніть ніс потерпілому та вдмухуйте повітря, або "рот у ніс" - при цьому закрийте потерпілому рот. Дітям до року повітря вдувається одночасно у рот і в ніс.
Крікотіреоідотомія.
Показання: необхідність створення допоміжного дихального шляху при слідуючи станах: значна щелепно-лицьова травма, яка не дозволяє проведення ларингоскопії; обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку, кровотечі або наявності стороннього тіла; невдала ендотрахеальна інтубація.
Протипоказання: діти молодше 12 років (для попередження пошкодження перснеподібного хрящу необхідно виконувати пунктування крікотіреоїдної зв’язки голкою).
Інструменти, ліки: скальпель, розширювач трахеї, трахеостомічна або ендотрахеальна трубка, антисептичні розчини, гумові рукавички, стерильні салфетки, мішок АМБУ, кисень, голкотримач, голка, шовний матеріал, затискувачі.
Анестезія: не потребує.
Методика.
1. Пальпаторно визначити крікотіреоїдну зв’язку нижче щитоподібного хрящу.
2. Зафіксуйте щитоподібний хрящ пальцями однієї руки та зробить поперечний розріз довжиною 2,0 см. через крікотіреоїдну зв’язку.
3. Введіть розширювач трахеї до нижньої часті трахеї та розсуньте рану.
4. При введеному розширювачі трахеї, введіть трахеостомічну (або ендотрахеальну) трубку.
5. Роздуйте манжету 5-10 мл. повітря та підключіть мішок АМБУ.
6. Прослухайте легені хворого.
7. При наявності поверхневої кровотечі зупинить її за допомогою пальцевого стиснення або затискувача.
8. Зафіксуйте трахеостомічну (або ендотрахеальну) трубку.
Ускладнення:
1. Кровотеча - звичайно зупиняється самостійно, при потребі - за допомогою затискувача та лігатур.
2. Пошкодження стравоходу - при підозрі негайна консультація хірурга.
2. Оцінити гемодинаміку. При крововтраті укласти потерпілого горизонтально з піднятими нижніми кінцівками.
Повноцінне заповнення кількісного і якісного складу крововтрати можливо тільки в умовах стаціонару із застосуванням гемотрансфузії, корекцією метаболізму та кислотно-основного стану.
3. Провести тимчасову зупинку кровотечі: накласти пов'язку, що давить, при венозній кровотечі, джгут або затиск на судину при артеріальній кровотечі.
4. Накласти оклюзійну пов'язку при відкритому пневмотораксі, провести плевральну пункцію при напруженому пневмотораксі.
5. Забезпечити доступ до вени. Катетеризувати периферичну вену (при наявності навички - центральну) з надійною фіксацією.
Пункція підключичної вени.
Показання: необхідність тривалих і масивних інфузій у хворого зі спавшимися чи тромбованими периферичними венами.
Протипоказання: рани, гнійники, інфіковані опіки в ділянці ключиці і підключичної ділянки.
Інструменти, ліки: шприц 20,0 мл., голка довжиною 10 см. і діаметром 2 мм., катетер з набору підключичних поліетиленових катетерів, 0,5% розчин новокаїну, голкотримач, голка, шовний матеріал.
Анестезія: місцева.
1. Пункцію роблять у положенні хворого лежачи на спині або у сидячому положенні (в залежності від стану постраждалого).
2. Пунктувати підключичну вену простіше праворуч. Обробляють шкіру спиртом і йодом. Пункція можлива як у надключичній, так і в підключичній ділянці. Більшість лікарів пунктують вену під ключицею. Ключицю подумки поділяють на 3 частини. На межі зовнішньої і середньої третини відступають униз на 1 см. від нижнього краю ключиці, роблять анестезію шкіри, клітковини, м'язів 0,5% розчином новокаїну.
3. Голку вводять під гострим кутом до поверхні шкіри по напрямку зовні усередину чи паралельно, трохи нагору стосовно ключиці. При потягуванні за поршень у шприц вільно надходить венозна кров. Після цього можна повільно ввести в шприц необхідні ліки.
Якщо передбачається тривала інфузія протишокових і інших рідин, то в просвіт підключичної вени необхідно ввести катетер з набору підключичних поліетиленових катетерів. Для цього через голку спочатку проводять провідник з капронової волосини. Голку видаляють, а по провіднику обертальними рухами вводять катетер. Видаляють провідник, катетер з'єднують зі шприцом і переконуються в правильному положенні, всмоктуючи у шприц кров. Кров повинна надходити зовсім вільно при легкому потягуванні за поршень. Катетер з'єднують із приготовленою та заповненою системою для переливання, а потім чи пришивають (що більш надійно), або прикріплюють до шкіри липким пластиром.
Підключичну вену можна пунктувати ще в трьох місцях:
а) відразу нижче ключиці відповідно межі внутрішньої і середньої її третини. Голку направляють нагору і трохи до середини під кутом близько 450 відносно поверхні шкіри грудної клітки;
б) місце вколу - перетинання зовнішнього краю грудино-ключично-сосцевидного м'яза і верхнього краю ключиці;
в) місце вколу - яремна ямка - голку просувають до зовні і вниз за ключицю і грудино-ключично-сосцевидний м'яз.
Ускладнення:
Найбільш частим ускладненням є поранення плеври і легені з утворенням пневмотораксу, іноді навіть напруженого. Звичайно це буває при багаторазових безуспішних спробах пункції підключичної вени і грубих маніпуляцій. Поява підшкірної емфіземи в над - і підключичній ділянках є безумовною ознакою поранення легені. Для того, щоб вчасно помітити це ускладнення, після пункції підключичної вени необхідно прослухати подих в обох легенях. При поганому закріпленні катетеру, він може вийти з вени. Категорично забороняється знову наосліп вводити його назад, так він може проникнути в плевральну порожнину. Потрібно зробити повторну пункцію і катетеризацію підключичної вени, краще з іншої сторони. Інші ускладнення (ушкодження підключичної артерії, плечового сплетіння грудної протоки і т.д.) рідкі.
6. Провести знеболювання.
Варто пам'ятати, що коматозний стан не перешкоджає проходженню болючих імпульсів, тому знеболювання обов'язково.
При великій кількості потерпілих перевага віддається неінгаляційним методам загальної анестезії. Із цією метою застосовуються наркотичні та ненаркотичні анальгетики, седативні препарати, кетамін.
З наркотичних анальгетиків застосовують промедол 1% - 2% розчин 1,0 мл, морфін 1% розчин 1,0 мл, фентаніл 0,005% розчин 2,0 мл. При їхньому використанні треба пам'ятати, що вони гнітять подих, викликають нудоту та блювоту. Крім того, їхнє застосування небажано при закритій травмі живота з підозрою на пошкодження внутрішніх органів.
З ненаркотичних препаратів використають анальгін 50% розчин 2,0 мл, баралгін - розчин 5,0 мл, трамал - 100 мг. Застосовується нейролептанальгезія, яка передбачає введення фентанилу та дроперидолу, але введення дроперідолу можливо тільки при зупиненій кровотечі та заповненому ОЦК.
Метод вибору - атаралгезія, яка передбачає сполучення анальгетиків та седативних препаратів.
Місцева анестезія. Відсутність ідеальних засобів для загального знеболювання, а також наявність протипоказань для окремих анестетіків при ПТ робить місцеве знеболювання методом вибору, особливо при травмі ОЧП та ЧМТ. Із цією метою використаються новокаїнові блокади місць перелому та провідникові блокади. Використання більших доз новокаїну при гиповолемії та нестабільної гемодинаміки може привести до різкого зниження АТ, тому дози зменшуються у два рази. Застосування тільки одного місцевого знеболювання буває недостатнім при ПТ, що вимагає застосування місцевого та загального знеболювання.
7. Транспортна іммобілізація.
Транспортна іммобілізація здійснюється після знеболювання шляхом накладення транспортних шин.
Фіксація постраждалого на довгій транспортувальній дошці
Показання: фіксація постраждалого з пошкодженням хребта (підозра на спиномозкову травму), витягування постраждалих із транспортних засобів при дорожньо-транспортних пригодах, транспортування постраждалого з пошкодженням хребта в лікувальний заклад, переміщення постраждалого з пошкодженням хребта всередині лікувального закладу.
Протипоказання: немає.
Необхідні засоби: транспортувальна дошка, шийний комір, набір косинок або ременів, лейкопластир.
Методика:
1.Фіксація постраждалого на довгій транспортувальній дошці здійснюється після попереднього накладання шийного коміра.
2.Три особи (працівники швидкої медичної допомоги або рятувальника) розміщуються з одного боку на рівні грудної клітки, тазу, нижніх кінцівок, четверта – руками фіксує голову. Транспортувальна дошка знаходиться з протилежного боку постраждалого.
3.Постраждалого, як одне ціле, повертають на бік, при цьому шийний, грудний та поперековий відділи хребта розміщуються практично на одній осі, що попереджує можливість додаткових пошкоджень хребта та спинного мозку.
4.Утримуючи постраждалого в положенні на боку за допомогою однієї руки, другою підводять під пацієнта довгу транспортувальну дошку.
5.Укладання постраждалого на довгу транспортувальну дошку – обережними та погодженими діями бригади переводять постраждалого в горизонтальне положення, при цьому не повинно бути зміщення того чи іншого відділу хребта.
6.Фіксація постраждалого на транспортувальній дошці – на рівні гомілок, стегон, тазу та грудної клітки прив’язують постраждалого до транспортувальної дошки медичними косинками або ременями. Голова фіксується до дошки в останню чергу за допомогою лейкопластиру. Перед фіксацією навколо голови підкладається складка із підручних засобів або фіксація виконується за допомогою спеціального фіксуючого пристрою.
7.Виконана таким чином фіксація повинна зберігатися на весь час транспортування постраждалого, а також в процесі виконання діагностичного етапу в приймальному відділенні лікарні. Перекладання постраждалого не допускається до моменту визначення кінцевої лікувальної тактики. Постраждалий із спинномозковою травмою повинен перекладатися один раз, або на операційний стіл, або на лікарняне ліжко.
Накладання шийного коміра
Показання: фіксація постраждалого з пошкодженням шийного відділу хребта (підозра травму шийного відділу хребта), витягування постраждалих із транспортних засобів при дорожньо-транспортних пригодах, транспортування постраждалого з пошкодженням шийного відділу хребта в лікувальний заклад, фіксація шийного відділу хребта з лікувальною метою.
Протипоказання: немає.
Необхідні засоби: набір шийних комірів різних розмірів або універсальний (який регулюється) шийний комір.
Методика.
Для надійного ефекту важливо правильно вибрати розмір коміру. Короткий комір не забезпечить адекватну підтримку, а високий може викликати надмірне розтягування. Застосовуйте найбільш високий комір, який не викликає надмірне розтягування.
1. Визначення необхідного розміру коміру.
Коли пацієнт тримає голову в нейтральному положенні, за допомогою пальців вимірюють відстань від верхньої точки надпліччя, де буде знаходитися комір, до уявної лінії, проведеної по краю нижньої щелепи.
2. Вибір коміру та його збирання.
Приклавши пальці до чорного кріплення, по відстані між чорним кріпленням та нижнім краєм пластмасової стрічки (не поролону чи пінопласту), виберіть комір потрібного розміру. Для універсального коміру приклавши пальці до нижнього краю пластмасової стрічки (не поролону чи пінопласту) виберіть отвір найближчий до висоти прикладених пальців; встановіть підборіддєву частину у вибрані отвори; впевніться, що розмірні отвори з обох боків знаходяться в однакових позиціях; закріпіть обидві сторони коміру вдавлюванням двох кнопок «Lock».
3. Попереднє придавання форми.
Перед накладанням комір згинайте його всередину, щоб придати форму циліндру. Це полегшить накладання.
4. Накладання коміру:
- при нейтральному положенні голови, розташуйте підборіддєву частину коміру шляхом зсування його до грудної клітки; впевніться що підборіддя добре піддержується підборіддєвою частиною коміру;
- якщо пацієнт лежить, почніть накладати комір з проведення задньої частини коміру по задній частині шиї;
- для накладання коміру іншим способом, почніть з розміщення підборіддєвої частини коміру а потім проведіть задню частину коміру по задній частині шиї;
- ще раз перевірте щоб голова пацієнта та підборіддя знаходилися в точно прямому положенні; підтримуючи комір підтягніть петлю кріплення і закріпіть її на передній панелі за допомогою липучки. Слідкуйте за тим щоб під час цієї процедури голова пацієнта знаходилася в точно прямому положенні.
Шина транспортна еластична типу «sam splint».
Призначена для фіксації кінцівок:
- кісток зап'ястя;
- кісток передпліччя;
- кісток гомілки;
- гомілково-ступневого суглоба;
- плечової кістки.
Шина являє собою гнучку стрічку, якої легко додати необхідну форму. Шину можливо моделювати як завдовжки так і завширшки. Санітарну обробку шини здійснюють водою, водними розчинами мила або прального порошку.
8. Проведення інфузійної терапії.
Обсяг і швидкість введення розчинів залежить від обсягу крововтрати та часу транспортування. "Стартовий" розчин: фізіологічний розчин, тому що його можна вводити в більших обсягах струйно, що необхідно при масивній крововтраті, потім уводять поліглюкін з метою досягнення волемічного ефекту.
При необхідності введення рідини в большому обсязі, до складу інфузійної терапії уводяться кристалоідні препарати: розчин Рингера, лактасол і ін. Співвідношення колоїдів і кристалоідів - 1:2; 1:1. Підвищення обсягу кристалоідів в 2 рази вище за крововтрату викликає набряковий синдром, порушення регенерації та імуногенезу.
Кількість плазмозамеників, що вводять на догоспітальному етапі, залежить від величини крововтрати та часу транспортування.
Шок – загальна неспецифічна реакція організму на дію надсильних екзо- або ендогенних чинників яка характеризується гострим розладом кровообігу (зі зменшенням кровопостачання, гіпоперфузії, гіпоксії тканин)
Ступені шоку
• І (легкий, зворотній) – АТ 100 мм.рт.ст., пульс 100 хв., центральний венозний тиск 4 – 10 см. Вод. Ст. Індекс Альговера 1. (Algover – Burry)
• ІІ (середній) - АТ 90 - 80 мм.рт.ст., пульс 100 - 120 хв., центральний венозний тиск 2 – 6 см. Вод. Ст. Індекс Альговера 1,5
• ІІІ (тяжкий) АТ 80 - 70 мм.рт.ст., пульс 140 - 160 хв., центральний венозний тиск 0 – 2 см. Вод. Ст. Індекс Альговера 2.
• ІY (дуже тяжкий, агонізуючий) АТ < 50 мм.рт.ст. чи не визначається
Закриті пошкодження – пошкодженнян тканин та органів без порушення цілості шкіри чи зовнішніх слизових оболонок
• Забиття (дія тупого предмену)
• Розтягнення (дія сили розтягу. Раптовий різкий рух)
• Розрив (дія сили розтягу за межі еластичності)
• Струс (травматичне пошкодження без видимих анатомічних змін з розладами на молекулярному рівні)
• Стискання
Ступені струсу головного мозку.
• Легка: втрата свідомості (сек.- хв), ретроградна амнезія, головокружіння, головний біль, нудота, шум в ушах, ністагм.
• Середня: втрата свідомості (години) + збудження, блювота, ослаблення рефлексів, брадікардія, звуження зіниць.
• Тяжка: втрата свідомості (дні) + + відсутність рефлексів, відсутність реакції зіниць на світло, поверхневе хрипле дихання.
Оцінка загального стану
• Ступінь пригнічення свідомості
• Шкала Глазго
• Систолічний артеріальний тиск
• Частота дихання
| Оцінка ступені пригнічення свідомості за шкалою Глазго | |
| Відкривання очей | |
| Вільне | |
| На звертання | |
| На больовий подразник | |
| Відсутнє | |
| Словесна відповідь | |
| Повна орієнтація | |
| Спутана мова | |
| Незрозумілі слова | |
| Нечленороздільні звуки | |
| Мова відсутня | |
| Рухова реакція | |
| Виконує команди | |
| Цілеспрямована на больовий подразник | |
| Нецілеспрямована на больовий подразник | |
| Тонічні згинання на больовий подразник | |
| Тонічні роззгинання на больовий подразник | |
| Відсутня | |
| Всього | 3 - 15 |
| Оцінка постраждалого в балах | |||
| Шкала Глазго | Систолічний АТ | Частота дихання | Бали |
| 8 - 15 | Більше 89 | 10 - 29 | |
| 8 - 12 | 76 - 89 | Більше 29 | |
| 6 - 8 | 50 - 75 | 6 - 9 | |
| 4 - 5 | 1 - 49 | 1 - 5 | |
Стиснення головного мозку.
• Кістковими уламками
• Гематомами (епі-, екстра (1-4%)-, субдуральні (4-13%), субарахноїдальні (42%), інтрацеребральні, інтравентрикулярні)
• Набряку мозку
При епідуральній гематомі “світлий” проміжок
Стадії:
Початкова, повного розвитку, паралітичну
Симптоми струсу+вогнещеві с-ми, анізокорія.
Забій серця.
• 1. Стан тяжкий
• 2. Збудження, сильний біль за грудиною
• 3. Задуха
• 4.Тахікардія (140-160 уд/хв)
• 5. Зміни на ЕКГ, що відповідають інфаркту міокарду
Пневмоторакс.
• Патологічний стан, що характеризується скопиченням повітря між вісцеральною та парієтальною плеврою
Класифікація.
За поширеністю процесу:
1.Однобічний.
2.Двобічний
За ступенем колапсу легені:
1. Частковий (до 1/3 обєму)
2. Субтотальний (до 2/3 обєму)
3. Тотальний (більше 2/3 обєму)
За механізмом виникнення:
1. Закритий
2. Відкритий
3. Клапанний
Види пневмоторакса.
· Відкритий (повітря вільно проникає в плевральну порожнину при вдиханні і вільно виходить при видиху)
· Закритий (якщо отвір, через який повітря, що проникало в плевральну порожнину закрилось)
· Клапанний, вентильний (якщо під чіс вдихання повітря поступає в плевральну порожнину, а під час видиху виникає препона для виходу повітря назовні через рану, об*єм повітря і тиск в плевральгій порожнині поступово зростають)
· Відкритий (повітря вільно проникає в плевральну порожнину при вдиханні і вільно виходить при видиху)
· Закритий (якщо отвір, через який повітря, що проникало в плевральну порожнину закрилось)
· Клапанний, вентильний (якщо під чіс вдихання повітря поступає в плевральну порожнину, а під час видиху виникає препона для виходу повітря назовні через рану, об*єм повітря і тиск в плевральгій порожнині поступово зростають)
Підшкірна емфізема-накопичення повітря в підшкірній клітковині
• Обмежена
• Поширена
• Тотальна
Симптоми: Збільшення в обємі грудної клітки, потовщення шиї, одутловатість обличчя, підшкірна крепітація
ГЕМОТОРАКС - накопичення крові в плевральній порожнині. Класифікація:
За поширеністю процесу:
1.Однобічний.
2.Двобічний
За величиною крововтрати:
1. Малий (до 10% обєму ОЦК)
2. Середній (від 10% до 20% обєму ОЦК)
3. Великий (від 20% до40% обєму ОЦК)
4. Тотальний (більше 40% обєму ОЦК)
За тривалістю кровотечі:
1. Із кровотечею яка продовжується
2. Із зупиненою кровотечею
Травма живота (черева)
• Закрита Відкрита
• Пошкодження паренхіматозного органу (внутрішньочеревна кровотеча)
• Пошкодження порожнистого органу (розвиток перитоніту)
Діагностика.
• Клінічна картина
• Узд
• Рентгенографія (ОЧП)
• Лапароцентез
• Лапароскопія
• Лапаротомія
Вивих-пошкодження суглобу з розєднанням суглобових кінців та розривом капсули суглоба і звязок.
• Свіжі (до 3 діб), Несвіжі (до 2 тижнів), Застарілі (після 3 тижнів)
• Симптоми: гострий біль,порушення ф-ції, дефігурація с-ба, пружна рухомість, обмеження рухів, Ro
Краш-синдром (чинники патогенезу)
• Механічна травма (нейрорефлекторний та нейрогуморальний)
• Токсичний
• Плазмовтрата
Періоди:
Ранній (1-3доби)
Гострої ниркової недостатності (з 3 по 9-12 добу)
Пізній (з 9-12доби до кінця 2 місяця)
VІ. План та організаційна структура заняття:
| № | Основні етапи заняття їх функції та зміст | Учбові цілі в рівнях засвоєння | Методи контролю і навчання | Матеріали методичного забезпечення | Час |
| І. Підготовчий етап Організація заняття | |||||
| Визначення учбових цілей і мотивація | |||||
| Контроль вихідного рівня знань, навичок, вмінь: а) анатомії та фізіології, патофізіології людини | ІІ | Опитування | Таблиці, слайди | 20’ | |
| б) види катастроф, визначення та характеристику надзвичайних станів | ІІ | Опитування | Таблиці, слайди | ||
| в)Загальні принципи надання хірургічної допомоги потерпілим, Види медичної допомоги при ліквідації наслідків надзвичайних станів | ІІ | Опитування, ситуаційні задачі | Таблиці, слайди | ||
| г) медичну сортировку і евакуацію потерпілих, особливості надання невідкладної медичної допомоги при надзвичайних станах, | ІІ | Опитування, ситуаційні задачі | Таблиці, слайди | ||
| д)особливості надання невідкладної медичної допомоги при надзвичайних станах, загрозливи стани для життя (шок, гостра дихальна недостатність, кома) | ІІ | Опитування | Таблиці, слайди | ||
| ж)кровотечя, крововтрата, методи та засоби знеболення, транспортну імобілізацію | ІІ | Опитування, ситуаційні задачі | Таблиці, слайди | ||
| з) пошкодженя кісток та суглобів, хребта,тазу та тазових органів, груді, живота, голови, термічні пошкодженя, синдром тривалого стиснення м’яких тканин кінцівок | ІІ | Опитування, ситуаційні задачі | Таблиці, слайди | ||
| ІІ. Основний етап Формування професійних вмінь і навичок. | |||||
| Провести первинний огляд та медичне сортування постраждалих з механічними та комбінованими пошкодженнями | ІІІ | Робота з хворими в палатах, в приймальному відділенні, в відділенні реанімації | Історія хвороб хворих | 110’ | |
| Провести діагностику та ступінь перебігу шоку | ІІІ | Робота з хворими в палатах, в приймальному відділенні, в відділенні реанімації | |||
| Провести катетеризування периферичної вени | ІІІ | Робота з хворими в палатах, в приймальному відділенні, в відділенні реанімації | |||
| Провести знеболювання потерпілим | ІІІ | Робота з хворими в палатах, в приймальному відділенні, в відділенні реанімації | |||
| Провести транспортну іммобілізацію потерпілим | ІІІ | Робота з хворими в палатах, в приймальному відділенні, в відділенні реанімації | |||
| Накласти оклюзійну пов'язку при відкритому пневмотораксі, провести плевральну пункцію при напруженому пневмотораксі потерпілим | ІІІ | Робота з хворими в палатах, в приймальному відділенні, в відділенні реанімації | |||
| ІІІ. Заключний етап Контроль рівня професійних вмінь і навичок | ІІІ | Вирішування ситуаційних задач | Ситуаційні задачі, тести | 10’ | |
| Підведення підсумків | 5’ | ||||
| Домашнє завдання |
VII. Матеріали методичного забезпечення завдання:
1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття:
Питання:
1. Що таке катастрофа?
2. Яки існують види катастроф?
3. Що таке надзвичайний стан?
4. Яка характеристика надзвичайного стану?
5. Який механізм виникнення травми?
6. Яка класифікація механічних ушкоджень?
7. Якм Ви знаєте загальні принципи надання хірургічної допомоги потерпілим?
8. Яки є види медичної допомоги при ліквідації наслідків надзвичайних станів?
9. Яка існує медична сортировка і евакуація потерпілих?
10. Які особливості організації роботи при надзвичайних станах?
11. Які особливості надання невідкладної медичної допомоги при надзвичайних станах?
12. Які існують загрозливи стани для життя при надзвичайних станах?
13. Що таке шок і які є види його?
14. Що таке гостра дихальна недостатність і які причини її?
15. Що таке кома і які причини її?
16. Який обсяг надання медичної допомоги потерпілим при загрозливих станах для життя?
17. Які проводяться реанімаційні засоби при катастрофах (термінальні стани)?
18. Що таке кровотечя, крововтрата і як проводиться компенсація крововтрати при ліквідації наслідків надзвичайних станів?
19. Які існують методи та засоби знеболення?
20. Як проводиться імобілізацію при пошкодженнях рук та ніг?
21. Які пошкодження м’яких тканин (рани) виникають у потерпілих при надзвичайних станах?
22. Як проводиться профілактика раневої інфекції і чому існує загроза її розвитку у потерпілих?
23. Які існують види пошкодженя кісток та суглобів у потерпілих при надзвичайних станах?
24. Які існують види пошкодженя тазу та тазових органів у потерпілих при надзвичайних станах?
25. Які існують види пошкодженя груді у потерпілих при надзвичайних станах?
26. Які існують види пошкодженя живота у потерпілих при надзвичайних станах?
27. Які існують види черепно-мозкової травми у потерпілих при надзвичайних станах?
28. Які існують види пошкодження обличчя та шиї у потерпілих при надзвичайних станах?
29. Які існують види пошкодження обличчя та шиї у потерпілих при надзвичайних станах?
30. Які існують види термічних пошкоджень (опіки, холодова травма) у потерпілих при надзвичайних станах?
31. Що таке синдром тривалого стиснення м’яких тканин кінцівок і чому він виникає у потерпілих при надзвичайних станах?
32. Що таке політравма?
33. Які види політравми відмічаються у потерпілих при надзвичайних станах?
34. Які особливості надання допомоги потерпілим з політравмою при катастрофах?
2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття.
Тестові завдання (α=ІІ):
Завдання 1: Вкажить рівень підготовки медичних працівників, які відповідають рівню кваліфікованної медичної допомоги:
А.Фельдшер
В.Лікар загального профіля
С.Лікар-хірург загального профіля
Д.Лікар-фахівець (травматолог, торакальний хірург,
судинний хірург і т.п.)
Е.Лікар-анестезіолог
Завдання 2: Куди при надані першої лікарської допомоги повинен бути направлений потерпілий з проникаючим пораненням черевної порожнини без ознак декомпенсованого шоку:
А.В перев’язочну
В.В операційну
С.На майданчик для агонуючих
Д.В евукуаційну
Е.В протишокову
Завдання 3: Які із перелічених кліничних ознак можуть бути використані для оцінки гемодинамики:
А.Температура шкіри кінцівки
В.Відсутність свідомості
С.ЕКГ
Д.Ректально-шкірний градієнт температури
Е.Артеріальний тиск
Завдання 4: Які фази виділяють в розвитку шоку:
А.Зворотньо декомпенсована
В.Субкомпенсована
С.Незворотньо декомпенсована
Д.Зворотньо компенсована
Е.Термінальна
Завдання 5: Для відновлення прохідності дихальних шляхів при виконанні прийома Сафара необхідно:
А.Підкласти під голову потерпілому подушку
В.Запрокинути голову потерпілому назад
С.Привести підборіддя потерпілому до голови, зігнувши її
Д.Висунути нижню щелепу потерпілому вперед
Е.Відкрити та оглянути рота
Завдання 6: При асистолії викликати серцеві скорочення можливо за допомогою:
А.Введення адреналину внутрішньосерцево
В.Введення адреналину в підключичну вену
С.Вдарити кулаком по грудині
Д.Дефібриляція (розрядом 3500 В)
Е.Дефібриляція (розрядом 6000 В)
Завдання 7: Що відноситься до методів тимчасової зупинки кровотечі:
А.Перев’язка судини в рані
В.Накладання кровозупиняючого затискувача
С.Форсироване згинання руки або ноги
Д.Перев’язка судини на протязі
Е.Введення кровозупиняючих ліків
Завдання 8: Тимчасове шунтування судини вперше може бути застосоване при наданні:
А.Першої лікарської допомоги
В.Кваліфікованої допомоги
С.Спеціалізованої допомоги
Д.Першої медичної допомоги
Е.Медичної допомоги
Завдання 9: Після первинної зупинки серця спонтанне дихання зазвичай зупиняється:
А. 20 секунд;
В. 30 секунд;
С. 60 секунд;
Д. 40 секунд;
Е. 10 секунд
Завдання 10: Найбільш інформативними для сучасної діагностики зупинки серця є слідуючі симптоми:
А. Ізолінія на ЕКГ;
В.Паралетичний мідріаз;
С.Відсутність пульсації на сонних артеріях;
Д.Ціаноз шкіряних покровів;
Е. Відсутність пульсації на переферійних судинах
Завдання 11: Які із переліченних симптомів свідчать про неефективність закритого масажу серця:
А. Вузькі зіниці;
В. Відсутність пульсу на сонних артеріях;
С. Відсутність пульсу на переферійних судинах;
Д. Паралітично розширені зіниці;
Е. Відсутність свідомості
Відповіді: 1 – В; 2 – Д; 3 – А, Е; 4 – А, С, Д; 5 – В, Д, Е; 6 – А,С; 7 – В,С; 8 – В; 9 – С; 10 – А,В,С; 11 – В
2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття:
Ситуаційні задачі:
Задача 1: Потерпілий нерухомий, на оклик не відповідає. Візуально дихання відсутне. Пульс на променевій та соних артеріях не визначається. Яку допомогу треба надати потерпілому і в якому обсязі?.
Задача 2: При падінні лінії електропередачі потерпілий був вражений електричним струменем. Свідомість відсутня. Грудна клітка нерухома. Пульс на сонній артерії частий та слабкий. Пальці правої кисті вкриті чорним струпом. Лісиста місцевість. Температура повітря +10оС. Які будуть Ваші дії?
Задача 3: Потерпілий поранений в живіт. Стогне. На передній черевній стінці мається великих розмірів рана, з якої випали назовні петлі кишечника. Пульс слабкий. Поле. Температура повітря +7оС. Як надати медичну допомогу потерпілому?
Задача 4: Потерпілий впав із автотранспорту, який рухався, вниз головою. Загальмований. При окрику відкриває очі. Руки і ноги мляво звисають як "батоги". Дихання не порушено. Пульс прискорений. Лежить на узбіччі дороги. Температура повітря +14оС. В якому обсязі надати медичну допомогу потерпілому?
Задача 5: Потерпілий був відкинутий вибуховою хвилею. Свідомість відсутня. Кровотеча з вух, носа і рота. Сліди блювотних мас на одязі. Дихання і пульс кілька прискорені. Ліс. Температура повітря +6 оС. Яку медичну допомогу і в якому обсязі надати потерпілому?
Задача 6: Хворий похилого віку переніс полостну операцію на шлунку пять діб тому. Лікар дозволив хворому вставати з ліжка. Пересуваючись по корідору хірургічного відділення хворий раптово втратив свідомість і впав. При огляді пацієнта встановлено відсутність пульсу на сонних артеріях, зіниці не реагують на світло. Що трапилось з хворим? Перерахуйте заходи з надання невідкладної допомоги.
Задача 7: Хвора молодого віку перебувала в перев’язочній, в якій медсестра зробила перев’язку. Після закінчення перев’язки хвора піднялась з стола і пішла в палату. Раптово втратила свідомість. Пульс на сонних артеріях визначається, зіниці реагують на світло. Після того, як хвора прийшла до тями, в положенні лежачі пацієнтка відмічає посилення болі внизу живота та попереку, а при вставані хвора відмічає різку слабкість та повторне запаморочення. Ваші припущення. Перерахуйте заходи з надання невідкладної допомоги.
Задача 8: Хворому 76 років була проведена термінова операція на товстому кишечнику. Операція проводилась під наркозом. Операційна хірургічна бригада закінчила операцію накладанням останього шва. Лікарем – анестезіологом виявлено зупинка серцевої діяльності у пацієнта. Яка клінічна ситуація виникла? Які дії необхідно проводити лікарям?
Задача 9: В приймальне відділення лікарні по швидкій допомозі була доставлена молода людина, яка потрапила в ДТП. Під час доставки хворого в лікарню у пацієнта одноразово була клінічна смерть. Бригаді швидкої медичної допомоги вдалося хворого вивести із стану клінічної смерті. При огляді потерпілого бригадою реанімаційного відділення лікарні у хворого вдруге наступила клінічна смерть. Які заходи з надання невідкладної допомоги треба провести в даному випадку?
Задача 10: В палаті лікарем проводяться разом медсестрою реанімаційні заходи хворому, який перебуває в стані клінічної смерті. Які дії треба буде застосувати лікарю найближчі 30 хвилин, якщо пацієнт не вийде із стану клінічної смерті?
Задача 11: При проведенні реанімаційних заходів (закритого масажу серця, ШВЛ методом використання S-подібної трубки) хворому в реанімації не вдається вивести хворого із стану клінічної смерті. Які потрібно застосувати найбільш ефективні реанімаційні дії?
4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів:
| Основні завдання | Вказівки | Самостійна робота |
| Вивчити. 1.Види катастроф, визначення та характеристику надзвичайних станів 2. Механізм виникнення травми та класифікацію механічних ушкоджень 3..Загальні принципи надання хірургічної допомоги потерпілим, види медичної допомоги при ліквідації наслідків надзвичайних станів, медичне сортування і евакуацію потерпілих 4.Особливості надання невідкладної медичної допомоги при надзвичайних станах 5.Загрозливи стани для життя (шок, гостра дихальна недостатність, кома), надання медичної допомоги потерпілим при них 6.Реанімаційні засоби при катастрофах (термінальні стани) 7.Кровотечя, крововтрата, компенсація крововтрати при ліквідації наслідків надзвичайних станів, методи знеболення, пошкодження м’яких тканин (рани), ранову інфекцію 8.Пошкодженя кісток та суглобів, груді та живота, голови, термічні пошкодження (опіки, переохолодження), синдром тривалого стиснення м’яких тканин кінцівок, політравма | Вивчити Вивчити Вивчити. Вивчити Вивчити Вивчити Вивчити Вивчити | Вивчити на пам’ять. Вивчити на пам’ять, написати на листі. Вивчити на пам’ять, написати на листі. Вивчити на пам’ять, написати на листі. Вивчити на пам’ять, напи- сати на листі. Вивчити на пам’ять Вивчити на пам’ять. Вивчити на пам’ять Вивчити на пам’ять, написати на листі. |
VIII. Література:
1. Основна:
1.Учбова:
а) М.П.Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія – Київ, ”Здоров’я”, 2003. – 613с.
б) С.П.Жученко, М.Д.Желіба, С.Д.Хіміч Загальна хірургія – Київ, “Здоров’я”, 1999. – 487с.
в) Л.Я.Ковальчук, Ю.П.Спіженко, В.Ф.Саєнко Шпітальна хірургія- Тернополь, “Укрмедкнига”, 1999. – 590с.
г) Х.А.Мусалатов Хирургия катастроф – М.Медицина, 1998. – 592с.
2. Додаткова:
а) С.В.Трифонова Избранные лекции по медицине катастроф – М.: ГЕОТАР – Мед., 2001.– 304с.
