Дополнительные методы исследования

Кафедра психиатрии

Заведующая кафедрой, д.м.н. Бойко Е.О.

Клиническая история болезни

Больной: Т.Ю.А.

Год рождения (к-во полных лет): 10.06.1997, 17 лет;

Место работы, должность: школа интернат,8 класс;

Инвалидность: нет;

Дата поступления в клинику: 19.03.15

Кем направлен: КПД

Диагноз:

1. При поступлении: УО легкой степени, со слабо выраженными нарушениями поведения;

2. Клинический: Умственная отсталость легкой степени(ближе к умеренной) со слабовыраженными нарушениями поведения, обусловленные перинатальной патологией;

3. Заключительный: Умственная отсталость легкой степени(ближе к умеренной) со слабовыраженными нарушениями поведения, обусловленные перинатальной патологией;

Куратор: студентка 2 группы, 4 курса,

Стоматологического факультета

Атоян Шушаник Ардавасовна

Преподаватель: Зайцева О.Г.

Сроки курации: с 19.03- 03.04

ПРИЧИНА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обращался за помощью в КПД, после чего был неоднократно госпитализирован в СКПБ№1 с диагнозом F70. Трижды в 2013 году (эпикризы № 290,1383,5786)

ЖАЛОБЫ

Со слов пациента, жалобы на периодические головные боли.

АНАМНЕЗ

Сведения о наследственности

Мать была лишена родительских прав, злоупотребляла алкоголем, умерла в 2010 году.

История жизни (anamnesis vitae)

Беременность протекала на фоне стрессовых ситуаций. Родился раньше срока, в асфиксии. Ранее развитие с отставанием. В детском возрасте слышал про сгоревший соседский дом, часто испытывал страх, боясь того, что сгорит его дом. До 15 лет отмечается энурез. Воспитывался в доме- интернате г.Крымск, затем в школе- интернате ст. Новоушлевской. С 2009 года находился в приемной семье. Окончил 9 классов по 8 виду. В настоящее время обучается в ПУ на первом курсе, по профессии обувщик.

Прооперирован по поводу крипторхизма в 2010 году.

ЧМТ, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты.

Туберкулез, венерические заболевания, малярия,гепатиты, тиф отрицает.

Вредные привычки и хронические интоксикации отрицает.

Алергологический анамнез - не отягощен.

Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает.

История настоящего заболевания (аnamnesis morbi)

Является больным с рождения. На протяжении данного заболевания периодически становился раздражительным, замыкался в себе. Неоднократно был госпитализирован в СКПБ№1, с диагнозом F10. Перед одной из госпитализации отказывался от приема пищи, так как считал что в его теле «расползаются швы», либо у него «взорвался глаз». После выписки продолжал лечение, становился более спокойнее, но отмечались периодические конфликты с опекуном.

Страховой анамнез: ребенок-инвалид до 05.2015

ОЦЕНКА ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО

Делая вывод, после общения с больным, мы отмечаем у него чувство застенчивости и некоторой скованности при общении со своими сверстниками. Трудно находит друзей, не разговорчив, предпочитает проводить время в одиночестве ничего не делая. Относительно ленив. Увлекается цветоводством, отмечает свое желание работать и продолжать обучаться по этой профессии. Периодически пессимистичен, замкнут, обидчив, характер неравномерный, возможно проявление агрессивности и вспыльчивость.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Диспластичен. Входит в кабинет угловатой походкой. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Контакту доступен. В беседу вступает, отвечает, после паузы, мимика оживленная, часто размахивает головой. Речь бедная с трудом подбирает выражения. Внимание неустойчивое, отвлекаемое. Мышление инертное, конкретное. Интеллектуально снижен. Не ориентируется в событиях, происходящих в реальной жизни. Эмоционально лабилен. Испытывает трудности в общении с людьми, социальная адаптация резко снижена. Сон и аппетит удовлетворительные. Активной психопродукции не обнаруживает. Суицидальные мысли отрицает. Критика резко снижена.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больной направлен на ЭХО, ЭЭГ, ПЭГ.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

23.03.15 Т.Ю.А.

Жалобы: не предъявляет.

Данные осмотра: Контакту доступен. Внимание отвлекаемое. Дезориентирован во времени. Не знает текущего месяца, даты. Интеллектуально резко снижен. Запас знаний крайне мал. Эмоционально лабилен. Подвижен по отделению. Тяготится пребыванием в отделении, скучает по дому. Сон и аппетит удовлетворительные.

26.03.15 Т.Ю.А.

Жалобы: не предъявляет.

Данные осмотра: Продолжает проходить обследование. Состояние без существенных изменений. Сон и аппетит достаточные. Режим не нарушал. Соматически относительно благополучен.

02.04.15 Т.Ю.А.

Жалобы: не предъявляет.

Данные обследования: Ориентирован верно. Контакту доступен. Внимание отвлекаемое. Интеллектуально снижен. Запас знаний крайне мал. Эмоционально лабилен. Подвижен по отделению. Тяготится пребыванием в отделении, с трудом удерживается в рамках режима. Соматически благополучен.

7. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Умственная отсталость, легкой степени, со слабовыраженными нарушениями поведения;

8. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Умственная отсталость легкой степени (ближе к умеренной), со слабовыраженными нарушениями поведения, обусловленная перинатальной патологией.

Диагноз обоснован данными анамнеза (трижды был госпитализирован в2013 году(эпикризы №290,1383,5786)), особенностями психического статуса и подтверждается данными дополнительных методов обследования(заключение психолога (выраженное снижение интеллекта(IQ=55 б). Выраженное снижение механической, операциональной памяти и ассоциативного запоминания. Внимание крайне замедленно по темпу переключения, со снижением объема и продуктивной концентрации, истощаемое. Психомоторный темп снижен. Мышление замедленно по темпу течения ассоциаций, с нарушением операциональной стороны в виде снижения уровня инертности, снижения критичности, суждения конкретные, примитивные, поверхностные. Продуктивная умственная способность низкая. Волевая незрелость, неустойчивость, зависимость позиций, подверженность влиянию референтной группы. Снижение контроля за поведением в стрессе, снижение социальной адаптации, снижена способность к прогнозированию и планированию поступков, примитивно ограниченной личности(терапевта, невролога, ЭЭГ)

9. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

10.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Умственную отсталость следует дифференцировать с рано начавшейся шизофренией, деменцией, с внешне сходными состояниями, которые могут быть: при педагогической запущенности, выраженной длительной астенизации, прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие.

Умственная отсталость (олигофрения) - это врожденное или приобретенное в раннем возрасте общее недоразвитие психики с преобладанием интеллектуального дефекта. Умственная отсталость отражается на всех психических процессах, в основном - познавательных. У таких деток нарушено активное внимание, а способность к запоминанию обычно замедлена. Словарный запас у детей с умственной отсталостью бедный, а для речи характерно неточное использование слов, неразвернутых фраз, нарушением произношения и т.д. У детей с умственной отсталостью отмечают недоразвитость высших эмоций. Для поведения детей с умственной отсталостью характерны отсутствие мотиваций, зависимость от внешних обстоятельств, недостаточность подавления инстинктивных влечений, неспособность прогнозировать последствия своих поступков.

При педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развития может наблюдаться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным причинам условий для правильного умственного развития, не получающего необходимой информации.

При выраженной длительной астенизации вследствие тяжелых соматических заболеваний, нарушений питания и т.д. При такой астении психически здоровый ребенок также может развиваться с некоторой задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую память, замедленность мышления.

При педагогической запущенности и выраженной астенизации дети, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симптомов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления и т.д.) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогической и медицинской помощи.

При прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие. При этом помимо данных анамнеза (до определенного возраста ребенок не выявлял никакой патологии, хорошо развивался), помогает обнаружение типичной симптоматики, свойственной этим болезням.

В отличие от олигофренов, у больных шизофренией задержка развития носит частичный, диссоциированный характер; наряду с этим в клинической картине обнаруживается ряд свойственных эндогенному процессу проявлений - аутизм, патологическое фантазирование, кататонические симптомы.

Атипичный аутизм впервые проявляется после наступления трёхлетнего возраста. Для атипичного аутизма характерно отсутствие хотя бы одного из трех диагностических признаков аутизма: 1. достаточно отчётливые нарушения социального взаимодействия,

. ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение,

. тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития проявляется в возрасте после 3-х лет.

При атипичном аутизме либо нарушено социальное взаимодействие, либо нарушено общение, либо имеет место ограниченное повторяющееся поведение (стереотипность). Возможно присутствие двух критериев одновременно, в то время как для диагностики аутизма необходимо наличие трех вышеуказанных признаков.

Атипичный аутизм чаще возникает у детей с глубокой умственной отсталостью, а также встречается у детей с тяжелым специфическим растройством рецептивной речи (снижение способности к пониманию и слуховому восприятию речи при сохранном физическом слухе).

Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прогрессирования патологического процесса вообще и, в частности, слабоумия, свойственного этим заболеваниям. Именно по признаку прогредиентности исключаются из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процессов), сопровождающихся нарастающим слабоумием.

К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), болезнь Тея-Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы «липидов») и т.д.

Умственную отсталость отличают также от деменции - приобретённого слабоумия, при котором, как правило, выявляются элементы имевшихся знаний, большее разнообразие эмоциональных проявлений, относительно богатая лексика, сохранившаяся склонность к абстрактным построениям.

При ЗПР психическое развитие ребенка отличается неравномерностью нарушений различных психических функций. При этом логическое мышление может быть более сохранным по сравнению с памятью, вниманием, умственной работоспособностью. Кроме того, у детей с ЗПР отсутствует инертность психических процессов. Дети с ЗПР способны не только принимать и использовать помощь, но и переносить усвоенные навыки умственной деятельности в другие ситуации. С помощью взрослого они могут выполнять предлагаемые им интеллектуальные задания на близком к норме уровне.

11. План обследования:

1. Сбор анамнеза;

2. ОАК, ОАМ, БАК, РВ, ЭКГ, ЭХО, ЭЭГ, ПЭГ;

3. Осмотр терапевта, невролога;

ЛЕЧЕНИЕ

Больному назначен:

1. Режим 2А, стол 2Б

2. Пантогам

Rp. Pantogami 250

D.T.D №10 in tab.

D.S по одной таблетке 3раза в день, после еды.

Кальциевая соль гопантеновой кислоты.Белый кристаллический порошок, без запаха. Легко растворим в воде. Очень мало растворим в спирте.

Фармакологическое действие - ноотропное, церебропротективное, антигипоксическое, противосудорожное, антидизурическое.

3. Витамины группы B(Мильгама)

Rp. «Milgami» - 2ml

D.S По 1 ампуле в/м 5-10 дней.

Фармакологическое действие - метаболическое, нейропротективное, анальгезирующее.

Нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата.

Прогноз

Неблагоприятный для данной патологии. Что подтверждается данными анамнеза, лабораторных исследований и заключениями врача терапевта, невролога. Поведением пациента за время курации, общение со сверстниками, и свойством его характера. В отношении трудоспобности отмечается пассивность, относительно ленив.

За время курации, после проведенного лечения наблюдались определенные улучшения, пациент стал более спокойным, легче шел на контакт. В результате чего, ему рекомендовано поддерживать режим, и в случае приступов агрессии принимать ноотропные, успокоительные препараты.

Дата_________________

Подпись куратора________________