Данные объективного обследования

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

 

 

ФИО: Иванков Денис Владимирович

Возраст: 16 лет (родился 12.01.1998).

Домашний адрес: Респ.Мордовия П.Ромоданово ул.Молодежная 15

Дата поступления в стационар: 20.10.14 14:45

Диагноз

при направлении: Хронический Гломерулонефрит

предварительный: Хронический Гломерулонефрит, Нефротическая форма,стадия компенсации Основной: Хронический Гломерулонефрит, Нефротическая форма,стадия компенсации

Сопутствующий: нет

Осложнения: нет

 

 

Жалобы Больного

 

При поступлении: отеки на лице, нижних конечностей, повышенную слабость, утомляемость, тошноту,рвоту, головную боль

На момент курации: жалоб не предъявляет.

 

ANAMNESIS MORBI

Болен с 2005 г.Когда на фоне полного здоровья появились отеки нижних конечностей и лице.При обследовании в амбулаторных условиях-был выявлен белок в моче.Было рекомендовано комплексное лечение и обследование и лечение в условиях стационара. В ДРКБ в ходе проведенного обследования был выставлен след. Диагноз «Острый Гломерулонефрит»Было проведено соответствующее лечение,после которого отмечалась положительная динамика.В дальнейшем обострений не отмечалось

Данная госпитализация плановая, с целью динамического наблюдения и коррекционной терапии.

 

ANAMNESIS VITAE

 

Перенесённые заболевания: Редкие ОРЗ, ОРВИ.

Прививки: Соответственно календарю прививок. Побочных действий прививок не отмечалось.

Семейный: Мать: Иванкова Марина Васильевна 44 года, перенесенные заболевания:Арт.Гипертнезия, простудные. Вредные привычки – нет. Отец: Иванков Владимир Васильевич 48 лет перенесенные заболевания: хронический бронхит, простудные. Вредные привычки – курение.

Мертворожденных и умерших детей в семье не было.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Трансфусионный анамнез: кровь,препараты и компоненты крови,кровезаменители не переливались.

Материально-бытовые условия семьи хорошие. Семья из 3х человек (мать, отец, ребенок) проживает в отдельной благоустроенной квартире.

Ходит в 10 класс Ромодановской СОШ.

Контакт с инфекционными больными: за последние 3 недели не было.

 

 

Данные объективного обследования

Статус на день курации: общее состояние ребенка средней степени тяжести. Температура 36,7С.Положение активное

Физическое развитие: телосложение нормостеническое, вес 58 кг, рост 180 см. Мезомакросоматотип. Развитие дисгармоничное

Нервная система: Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Кожа и видимые слизистые: Кожа бледная. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей. При пальпации: кожа отечная, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления - 3 сек. Время исчезновения - 10 сек.Лимфоузлы при пальпации безболезненны,легко смещаемы,нормальных размеров.

Подкожно-жировой слой: Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, наблюдаются выраженные отеки на лице и голени. Л/у не увеличены, безболезненны при пальпации.

Мышечная система: Развита умеренно, равномерно. При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Костная система. Голова округлой формы. Форма черепа без видимой деформации. Плоские и трубчатые кости без видимой деформации, безболезненны при пальпации. Подвижность позвоночника сохранена, безболезненна, видимых деформаций нет.

Форма грудной клетки. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Лопатки расположены на одном уровне, грудной отдел позвоночника не искривлен. Над - и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично. Эпигастральный угол 90⁰. Ход ребер косо-нисходящий. Ширина межреберных промежутков 1см.

Система дыхания. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками грудной клетки.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный, легочный.

Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких 2см.

При топографической перкуссии нижние границы легких соответствуют норме:

Нижние границы правого легкого:
по l. medioclavicularis- VI ребро

по l. axillaris media- VIII ребро

по l. scapuiaris- IX-X ребро
по l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. medioclavicularis- Отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается вниз
по l. axillaris media- IX ребро
по l. scapuiaris- X ребро
по l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии 4см.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При бронхофонии проведение звука одинаково над симметричными отделами легких.

 

Система кровообращения. Грудная клетка в области сердца без видимой деформации. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий, шейных вен и набухания шейных вен не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация и пульсация основания сердца отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечное дрожание не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости по данным перкуссии:

Верхняя - III ребро;

Правая - На 0,5см кнаружи от правого края грудины;

Левая - По среднеключичной линии в V межреберье.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, соотношение тонов правильное, над легочным стволом выслушивается слабый систолический шум.

Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, частота 74 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

При аускультации крупных сосудов (сонных артерий, шейных вен, плечевых и бедренных) патологических шумов (шум волчка, двойной шум Траубе, шум Флинта и др.) не выявлено. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. на обеих руках.