Оглавление
| Введение | |
| Глава 1. Теоретическая часть. | |
| 1.1. | |
| 1.2. | |
| 1.3. | |
| 1.4. | |
| 1.5. | |
| Глава 2. Исследовательская часть. | |
| 2.1. | |
| 2.2. | |
| 2.3. | |
| 2.4. | |
| Вывод | |
| Список использованной литературы | |
| Приложения |
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.
Понятие ятрогении и историческая справка.
Ятрогéния (др.-греч. ἰατρός — врач + др.-греч. γενεά — рождение) — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача.
Термин «ятрогения» был введен немецким психиатром, а впервые был использован в работах таких психиатров и терапевтов, как Ю. В. Каннабих, Р. А. Лурия и К. И. Платонов.
Со времен Гиппократа известно, что "слово - лечит, слово - ранит ".
Выдающийся советский физиолог И.П. Павлов, долгие годы изучавший влияние слова на здоровье человека - на его психические и телесные проявления, пришел к выводу, что слово является для человека самым сильным раздражителем, не имеющим себе равного ни в количественном, ни в качественном отношении.
Глубокая народная мудрость заключена в русской пословице:" Слово хуже стрелы ранит" и в восточном изречении: "Рана от копья поддается лечению, но ранение,причиненное словом, неизлечимо ".
Термин "ятрогения" (от греч.iatros-врач) предложил 20-е годы ХХ ст. швейцарский психиатр Е.Блейлер. В 1925 году после появления статьи психиатра Освальда Бумке «Врач как причина душевных расстройств» этот термин утвердился в медицине и употребляется в настоящее время для обозначения болезней, связанных с неправильным поведением медицинского работника в процессе общения с больным.
В связи с тем, что ятрогении могут возникнуть при неправильном поведении не только врача, но и медицинской сестры, в медицине употребляется также термин, предложенный И.Харди,- "сорогении" (от лат.soror-сестра).
В 1979 г. Б.М.Хромов предложил называть болезни, связанные с неосторожностью сказанным словом, "медикогениями", поскольку они могут быть вызваны и старшим, и средним, и даже младшим медицинским персоналом.
Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII —XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами.
Классификации ятрогении
Существует несколько классификаций ятрогении. С. Я. Долецкий выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. Е. С. Белозеров различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П. Ф. Калитиевский с соавт. классифицируют ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. В. Л. Коваленко с соавт. В группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ятрогении. Е. Д. Черствой с соавт. в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями. М. М. Балясный различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.
Признавая научную обоснованность и практическую полезность названных классификаций, отметим, что главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген. Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:
— психогенные,
— лекарственные,
— травматические,
— инфекционные,
— смешанные.
Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием.
Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например, внутри больничных, заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во "Всемирном форуме здравоохранения", говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.
Лекарственные ятрогении. Главное проявление побочного действия лекарств — болезнь, а причина болезни — лекарство, назначенное врачом. Большинство лекарственных болезней имеет ятрогенную природу. Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушением предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении. Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. По этиопатогенетической классификации выделяются следующие группы лекарственных болезней:
1) фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);
2) лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;
3) лекарственная аллергия;
4) лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;
5) лекарственная зависимость;
6) лекарственные психозы;
7) реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;
8) осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых лекарств;
9) поствакцинальные реакции и осложнения.
Обязательного учета лекарственных болезней нет.
Травматическиеятрогении. Заболевания, вызванные действием медицинских работников повреждающих факторов физической и механической природы, (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения).
В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов (операционный, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, атония кишечника, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения).
К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинскойпомощи и ухода.
Обязательного учета травматических ятрогений также нет, однако данных выборочных исследований много. Они свидетельствуют о частоте этой формы ятрогений. Е.Д. Черствой и Ю.Е. Никифоров на материале 500 патологоанатомических вскрытий осложнений после реанимации и интенсивной терапии у детей установили ятрогенную природу летальности в 6,3% случаев, причем в 82,5% из них — после хирургического лечения. По наблюдениям Р. Д. Штерна, у 3/4 умерших в больнице единственой причиной смерти было хирургическое вмешательство. По данным Л. В. Авдея и З.Л. Матузова, 15—20% неудовлетворительных результатов операций на желчном пузыре связаны с ошибками хирургической тактики и погрешностями в технике вмешательств.
Инфекционные ятрогении. К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными инфекциями, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло вне больницы.
Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5—9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции. Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях.
1.3 Причины широкого распространения и нарастания ятрогенных болезней. Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них.
Различают объективные и субъективные причины.
Объективные причины:
- несовершенство самой медицины;
- неизлечимости той или иной патологии на сегодняшний день имеющимся арсеналом медицинских средств;
- необходимость осуществления инвазивных процедур для подтверждения (опровержения) диагноза
Субъективные причины связаны с индивидуальными качествами медицинского работника:
- недостаточность профессиональных навыков медицинского работника;
- неумение правильно собрать информацию о заболевании пациента;
- незаинтересованность в оценке состояния больного;
- другие факторы, которые целиком зависят от самого врача
Последствия ятрогений.
1)Медицинские последствия выражаются прежде всего в увеличении показателей заболеваемости, летальности и смертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидизации. Особенно это характерно для хронических инфекций, лекарственных аллергий и постоперативных синдромов.
2)Экономические последствия выражаются в увеличении стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затратах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособности, экономических потерях для семьи больного.
3)Правовой этический аспект последствий ятрогений менее разработан. Здесь на первое место выходит проблема взаимоотношений между врачом и пациентом. Особенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по собственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает, возможно, более быстрое и полное восстановление его здоровья.
Ятрогении детей и подростков
Медицинские сестры детских стационаров должны помнить, что в нервно- психическом развитии детей отмечается эволюция в сторону «повзросления», поэтому медсестры должны строить свои взаимоотношения с больными детьми на основе уважительного отношения к ребенку как личности. Умное, доброжелательное слово медицинского работника ободряет больного, вселяет веру в быстрое выздоровление и возвращение в семью; равнодушное, черствое, бестактное - ранит, а иногда - ухудшает общее состояние больного. Неправильное поведение медицинского работника или резкое, грубое слово могут нанести психическую травму и больному ребенку, и его родственникам, особенно матери. Из опыта медицинской практики можно сказать, что у части впечатлительных детей с особо тревожно-мнительным характером чаще, чем у других, возникают ятрогенные состояния. Источниками этих состояний или предрасполагающими факторами могут быть:
-длительные переживания детей в связи с неудачами в учебе, разладом в семье,
-перегрузки при занятиях в двух школах (например, общеобразовательной и музыкальной),
-хронические заболевания с нарушением функционального состояния нервной системы.
Сильную психическую травму наносит детям смерть близких родственников. Нередко психическая травма является причиной развития тяжелого заболевания. В литературе приводятся следующие примеры:
В областную детскую больницу поступила больная с сахарным диабетом 12 лет в тяжелой диабетической коме, которая возникла в результате психической травмы (у больной трагически погиб старший брат). Ранее признаки болезни у девочки отсутствовали.
На лечение в больнице находилась так же девочка 7 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Симптомы заболевания (боль в области живота натощак и в ночное время, тошнота, рвота) возникли у нее через неделю после похорон отца. При рентгенологическом исследовании обнаружена " ниша" в области двенадцатиперстной кишки, свидетельствующая о наличии язвы. До этого жалоб и симптомов болезни у девочки не было.
Медицинскому персоналу нужно проявлять особое внимание к таким детям. При ласковом, добром отношении ребенок постепенно успокаивается. Недопустимо неискреннее поведение взрослых - заигрывание, сюсюканье, фальшивое умиление. Дети остро чувствуют неискренность и не любят подобного отношения к себе.
Ятрогении и навязчивый страх болезни (фобия) могут возникнуть при синдроме вегетососудистой дистонии подросткового периода, особенно у детей-акселератов. Сейчас установлено, что при аксилерации отсутствует параллелизм между развитием внутренних органов, ростом и массой тела. Так, увеличение массы сердца и диаметра сосудов в подростковом возрасте не совпадает с увеличением росто - массовых показателей, в связи, с чем у подростков высокого роста могут наблюдаться такие симптомы, как:
-головокружение,
-боль в области сердца,
-затрудненное дыхание,
-утомляемость,
-повышенное или пониженное артериальное давление.
Следует помнить, что такие же изменения могут наблюдаться у подростков при переутомлении, например, при усиленных тренировках в спортивной школе перед соревнованиями, нарушения режима труда и отдыха, а также при недосыпании. Появление этих изменений вызывает тревогу и страх у подростка и его родителей, которые часто трактуют их как признаки тяжелого заболевания сердца. В подобных случаях необходимо провести соответствующее обследование и убедить подростка и его родителей в необоснованности волнений.
Необходимо предостеречь о ятрогенном влиянии медицинской терминологии. Такая "информация" у постели больного или при разговоре с его родственниками совершенно излишняя. Нередко дети, встревоженные непонятными словами и их смыслом, в искаженном виде сообщают эти термины родителям или пытаются выяснить их значение у сестер.
Поведение, мимика врача и сестры во время обхода тоже не остаются без внимания пациентов. Припоминается случай, когда в одной из палат врач всегда начинал обход с одной и той же больной с заболеванием почек. Дети пришли к выводу, что она самая тяжелая больная и скоро умрет, хотя лечение ребенка шло успешно.
Одна из причин ятрогении - нежелание говорить с больным, заметная немногословность медицинского работника. В таких случаях больной считает, что от него что-то скрывают. Так же болезненно к молчанию врача относятся матери больных детей.
С родителями больных следует чаще беседовать, объяснять им причины болезни, не следует их запугивать болезнью, особенно, когда диагноз еще окончательно не установлен.
Нередко после обследования детей (ЭКГ, ФКГ) без всякого учета объективных данных и конституциональных особенностей больного родителям сообщается диагноз врожденного порока сердца. Врачу-педиатру приходится долго потом успокаивать родственников и объяснить, что у детей раннего возраста сердце расположено высоко на диафрагме, что могут быть различные варианты нормы положения сердца в грудной клетке.
Иногда медсестры по просьбе матери сообщают ей результаты рентгенологического исследования и неправильно интерпретируют их. Это так же вызывает большие переживания, у кормящих матерей - снижение лактации. Приведенные примеры не исчерпывают всех факторов, которые приводят к ятрогении. Они подтверждают, что именно медицинские работники в общении с больными детьми должны постоянно контролировать свои слова и поступки, стремиться сохранить психический покой больных.
Медицинские работники при беседе с ребенком, находящемся в том возрасте, когда он уже может осознать опасность болезни, должны соблюдать несколько правил. Эти правила следующие.
1. Подумай, кому говорить. Оцени нервно-психическое развитие, врожденные свойства личности, особенности характера ребенка. Дети с тревожно-мнительным характером особенно чувствительны к слову и мимике.
2. Подумай, как говорить. Помни, что интонация речи - это то же, что тон для музыкального произведения. Во всех случаях при разговоре с больным неотъемлемыми чертами медицинского работника должны быть доброжелательность, чуткость, сочувствие, умение слушать и предупреждать желания больного.
3. Подумай, что говорить. Больной всегда должен иметь надежду на выздоровление, как бы тяжело он ни был болен. Ребенок не должен прямо или косвенно узнать о диагнозе тяжелой болезни, угрозе стойких последствий ее и особенно об опасности смертельного исхода. Соблюдая эти правила, можно избежать ятрогенного влияния слова на больного.
