Проявления в межприпадочном периоде

Психозы. Психотическое состояние встречается более часто в межприпадочном периоде, чем во время самого припадка, однако еще чаще в межприпадочном состоянии наблюдаются расстройства личности (обсуждение приводится ниже). Описаны психозы, которые напоминают шизофрению, причем имеются данные о том, что психозы более часто наблюдаются у лиц с эпилепсией височной доли, чем при эпилепсии без локального очага или же с очагом, расположенным вне височной доли.

Эти хронические шизофреноподобные психозы могут проявляться остро, подостро или иметь постепенное начало. Они обычно возникают только у больных, страдающих в течение многих лет комплексными парциальными припадками, источником которых являются нарушения в височной доле. Таким образом, продолжительность эпилепсии становится важным причинным фактором, обусловливающим психоз. Появлению психоза часто предшествуют изменения личности.

Наиболее частыми симптомами таких психозов являются параноидный бред и галлюцинации (особенно слуховые галлюцинации) при ясном сознании. Может иметь место эмоциональное уплощение, однако часто больные сохраняют эмоциональную теплоту и адекватные аффективные переживания. Несмотря на то что типичной особенностью шизофренических психозов являются нарушения мышления, при органическом типе нарушений мышления преобладают такие нарушения, как недостаточность обобщений или обстоятельности. Характер связи таких психозов с припадками часто остается неясным, у некоторых больных обострение психоза наблюдается тогда, когда припадки успешно купируются, но такой извращенный характер связи между этими явлениями необязателен. Реакции на лечение антипсихотическими веществами вариабельны и непредсказуемы.

У большинства больных эти психозы отличаются от классических шизофренических психозов по нескольким важным аспектам. Аффект и личность страдают меньше, чем при хронической шизофрении. Некоторые данные указывают на огромную важность органических факторов в возникновении таких психозов. Они возникают, как правило, лишь у тех больных, которые страдают эпилепсией много лет и встречаются значительно чаще при эпилепсии с доминантным очагом в височной доле, особенно если эпилептический фокус включает глубокие срединные височные структуры доминантного полушария. С течением времени эти больные начинают значительно более походить на больных с органическим поражением мозга, чем на больных хронической шизофренией, т. е. когнитивные нарушения у них преобладают над нарушениями мышления.

Аффективные психозы или расстройства настроения, такие как депрессия или маниакально-депрессивное состояние, наблюдаются не так часто, как шизофреноподобные психозы. В отличие от них, однако, аффективные психозы протекают эпизодически и более часто встречаются, когда эпилептический очаг находится в височной доле недоминантного мозгового полушария. О важной роли расстройств настроения при эпилепсии можно судить на основании большого числа суицидальных попыток у лиц, страдающих эпилепсией.

Расстройства личности. Расстройства личности являются наиболее частым симптомом психических нарушений, обнаруживаемых у больных с эпилепсией, и появляются они чаще всего у больных с эпилептическим очагом в височной доле. Хотя однообразие и специфичность изменений личности у больных со сложными парциальными припадками, обусловленными очагом в височной доле (эпилепсия височной доли), остаются дискутабельными, специфические особенности, формирующие этот синдром, в общем случае включают изменения сексуального поведения; особенность, которую обычно называют вязкостью; религиозность и повышенная эмоциональная чувствительность.

-135-

Изменения в сексуальном поведении могут быть выражены в виде гиперсексуальности, нарушения сексуальных отношений, например, фетишизма или трансверстизма, или же в виде гипосексуальности, последнее встречается значительно более часто. Гипосексуальность проявляется как в общем понижении интереса к сексуальным вопросам, так и в снижении сексуальной активности. Больные, у которых сложные парциальные припадки начались до пубертатного периода, могут не достигнуть нормального уровня сексуальности, причем это обстоятельство может вызывать сильные переживания и огорчение у больного. Больные, у которых сложные парциальные припадки, появившиеся после достижения нормального уровня сексуальности, привели к гипосексуальности, также могут испытывать в связи с этим серьезные затруднения. Унилатеральная височная лобэктомия, успешно купирующая припадки, может иногда оказывать удивительно сильное положительное влияние на гипосексуальность. Эта процедура, однако, применяется редко.

Возможно, что из этих личностных особенностей наиболее трудно описать вязкость, ригидность ("viscosity, stickness"). Эта особенность оказывается настолько типичной, что она больше всего заметна в разговоре больного, который обычно бывает замедленным, серьезным, нудным, педантичным, перенасыщенным деталями за счет несущественных подробностей и обстоятельств. Слушающий начинает скучать, боится, что больной никогда вообще не доберется до нужного вопроса, хочет уйти от этого разговора, но говорящий не дает ему возможности осторожно и успешно выпутаться; отсюда и возник термин «вязкость». Эта же особенность обнаруживается у больного при письме и рисовании, и гиперграфия рассматривается некоторыми как кардинальное проявление данного синдрома. Тенденция к многословию, обстоятельности и чрезмерности, очевидная в разговоре больного, отражается и в его письме. Некоторые больные могут с большим усилием улучшить стиль общения, если сочувствующий слушатель укажет на их недостаток, однако у многих отсутствует критика к своим нарушениям или они не воспринимают их как нарушения. Религиозность больных часто бывает удивительной и может проявляться не только во внешней религиозной активности, но также в необычайной поглощенности моральными и этическими проблемами, размышлениями над тем, что хорошо и что плохо, и в повышенном интересе к глобальным и философским проблемам.

Синдром во всей своей полноте редко бывает выраженным даже у тех больных, которые страдают сложными парциальными припадками, обусловленными поражением височной доли. Многие больные не страдают расстройствами личности, у некоторых больных отмечаются расстройства, сильно отличающиеся от описанного выше синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ

Для борьбы с судорожными проявлениями у большинства больных используются противосудорожные препараты. В настоящее время наиболее распространенными противосудорожными средствами являются фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, гексамидин, этосуксимид, триметин, диазепам, клоназепам и совсем недавно появилась вальпроевая кислота, или вальпроат натрия. Ниже приводятся лекарства, применяемые при различных типах припадков.

При генерализованных тонико-клонических припадках применяют: фенобарбитал, дифенин, карбамазепин; при абсансах; вальпроат натрия, триметадион; при простых парциальных (фокальных) припадках: фенобарбитал, дифенин, при сложных парциальных припадках, обусловленных поражением височной доли: дифенин, карбамазепин, гексамидин; при миоклонических, атонических, акинетических припадках и атипичных абсансах: клоназепам, диазепам; при младенческих судорогах: адренокортикотропный гормон, кортикостероиды; при эпилептическом статусе: диазепам фенобарбитал, амобарбитал, дифенин, паральдегид, анестезирующие вещества.

Личностные расстройства, связанные с эпилепсией височной доли, иногда хорошо поддаются психотерапии, противосудорожному лечению или их комбинации. Карбамазепин часто оказывает хороший эффект при лечении таких симптомов, как раздражительность и вспышки агрессии, так же как и антипсихотические средства. Хотя антипсихотические вещества имеют определенный эпилептогенный потенциал, на практике они редко вызывают учащение припадков у больных эпилепсией, которых лечат этими препаратами.

-137-

Глава 5