Я, ___________________________________________________,
ФИО (полностью)
именуемый в дальнейшем "Держатель":
1. Акцептую предложенную ОАО "Белгазпромбанк" (далее – Банк) оферту договора (принимаю предложение заключить с Банком договор) об использовании электронных денег EasyPay, с открытием мне электронного(ых) кошелька(ов):
№ __________________________; № __________________________; № __________________________;
(номер электронного кошелька из 8 цифр) (номер электронного кошелька из 8 цифр) (номер электронного кошелька из 8 цифр)
2. Предоставляю Банку следующую информацию о себе:
Дата рождения _____________________________
(ДД.ММ.ГГГГ)
Место рождения _____________________________
(страна, область, район, город)
Гражданство _____________________
Паспорт/вид на жительство _____________________
(номер и серия,выдавший орган, дата выдачи, срок действия)
Идентификационный (личный) номер ____
Место регистрации _____________________
(город, улица, дом, корпус, квартира)
Место жительства _____________________
(город, улица, дом, корпус, квартира)
Место работы/должность _____________________
Домашний телефон _____________________
Мобильный телефон _____________________
(29 ХХХХХХХ; 33 ХХХХХХХ; 44 ХХХХХХХ; 25 ХХХХХХХ)
Адрес электронной почты _____________________
3. Даю согласие на:
а. обслуживание в системе электронных денег EasyPay в порядке и на условиях, предусмотренных в договоре об использовании электронных денег EasyPay;
б. сбор, поиск, обработку, накопление, хранение, проверку, использование, передачу третьим лицам и совершение иных действий Банком и лицами, уполномоченными Банком (далее – обслуживающие лица), с моими данными (в том числе персональными данными), сведениями обо мне, а также иной информацией о моей частной жизни, указанными в настоящем Согласии, иных документах, предоставленных мною Банку, а также ставшими известными Банку и (или) обслуживающим лицам из иных источников (в том числе от третьих лиц) до и после подписания настоящего Согласия (далее – личные данные);
в. получение Банком и обслуживающими лицами информации от государственных органов, юридических или физических лиц о достоверности личных данных;
г. передачу Банком личных данных, содержащих личные данные документов и (или) иных подписанных мною документов (далее – документы) обслуживающим лицам и настоящим уполномочиваю обслуживающих лиц как моих представителей на получение личных данных и документов;
д. передачу обслуживающими лицами личных данных и документов третьим лицам в процессе взыскания с меня задолженности;
е. осуществление аудиозаписи телефонных переговоров, производство фото- и видеосъемки, в том числе при осуществлении взыскания с меня задолженности, и на использование данных материалов в качестве доказательств;
ж. передачу Банком третьим лицам полномочий для осуществления взыскания с меня задолженности;
з. получение мною от Банка и обслуживающих лиц информации требований посредством почтовых отправлений (в том числе по электронной почте), сообщений посредством мобильных и стационарных телефонов, сообщений, направленных иным способом;
и. изготовление обслуживающими лицами копии документа, удостоверяющего мою личность.
4. Подтверждаю:
а. факт ознакомления и согласия с условиями, изложенными в договоре об использовании электронных денег EasyPay, Регламенте предоставления услуг доступа к системе безналичных расчетов в сфере интернет-платежей с использованием электронных денег EasyPay, Перечне вознаграждений за операции, проводимые Банком;
б. факт предоставления Банку всех изложенных в настоящем документе согласий, подтверждений и обязательств мною лично;
в. достоверность указанной в настоящем документе информации, а также подлинность и действительность документа, удостоверяющего мою личность, предъявленного мною при подписании настоящего документа представителю Банка или обслуживающего лица.
5. Обязуюсь:
а. сообщать Банку обо всех изменениях моих личных данных в течение пяти рабочих дней с момента их изменения;
б. выполнять все обязанности, предусмотренные в договоре об использовании электронных денег EasyPay и Регламенте предоставления услуг доступа к системе безналичных расчетов в сфере интернет-платежей с использованием электронных денег EasyPay;
в. уплачивать Банку вознаграждение в размере, порядке и на условиях, предусмотренных договором об использовании электронных денег EasyPay, Регламентом предоставления услуг доступа к системе безналичных расчетов в сфере интернет-платежей с использованием электронных денег EasyPay, Перечнем вознаграждений за операции, проводимые Банком.
/_____________________/
(дата заполнения)
Подпись Держателя:
/________________/__________________________________________________________________/
(подпись) Фамилия, Имя, Отчество
Подпись уполномоченного лица, осуществившего идентификацию Держателя:
/________________/_______________________/__________________________________________/
(подпись) (должность) Фамилия, Имя, Отчество
