Учнями, студентами, курсантами, слухачами, аспірантами

__________________________________________________________________

(назва навчального закладу)

 

№ з/п	Дата події	Прізвище,ім’я та по батькові потерпілого, рік народження	Клас, група	Місце події (аудиторія,клас, підприємство, місце проведення заходу та ін.)	Короткі обставини і причини нещасного випадку	Дата складання, номер акта за формою Н-Н	Діагноз та наслідки нещасного випадку	Примітка

 

Додаток 4 (до п.4.3)

_______________________________________

(найменування органу управління освітою,

_____________________________________________

куди надсилається повідомлення, його адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК

Дата і час, коли стався нещасний випадок __________________________________

______

Найменування навчального закладу, його засновник (власник)_________________

______

Місце, де стався нещасний випадок _______________________________________

______

(аудиторія, лабораторія, клас, майстерня, підприємство,

______

позашкільний навчальний заклад, місце проведення заходу тощо)

і його коротка характеристика ____________________________________________

______

Дані про потерпілого (потерпілих): ________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, клас (група)

______

У разі групових нещасних випадків – характер травм у потерпілих _____________

______

______

Обставини і можливі причини нещасного випадку___________________________

______

Дата і час передачі інформації та прізвище особи, яка передала її ______________

______

 

Примітка. Міністерство освіти і науки України отримує повідомлення про нещасний випадок за підпорядкованістю протягом доби (факсом, телеграфом, телефоном тощо).

 

Додаток 5 (до п.4.8)

Акт

Спеціального розслідування групового нещасного випадку

або нещасного випадку із смертельним наслідком,

що стався «___»__________20___р. о _________ годині _________ хвилин

____________

(повне найменування навчального закладу, його засновник (власник),

______________

найменування органу, до сфери управління якого належить навчальний заклад)

______________

(дата складання акта)

______________

(місце складання акта: село, район, місто, область)

Комісія, призначена наказом (розпорядженням) від ______________ №___ ______

(найменування органу, яким призначена комісія)

 

у складі:

голова комісії_____________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

______________

(посада, місце роботи)

члени комісії:__________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

_________

(посада, місце роботи)

 

провела за період з «____»____________ до «____»__________ 20___р.

спеціальне розслідування нещасного випадку, який стався ____________________

______

(указується місце події та кількість потерпілих)

______

(у тому числі зі смертельним наслідком)

 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, клас, група, навчальний заклад, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, безпеки життєдіяльності.Якщо розслідується груповий нещасний випадок, то у розділі 1 акта спеціального розслідування зазначаються відомості про кожного потерпілого окремо.

Обставини нещасного випадку

Нещасний випадок стався під час ____________________________________

(захід, що проводився)

Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку. Зазначається, як проходив навчально-виховний процес, хто керував цим процесом, що сталося з потерпілим. Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні і шкідливі фактори, які могли вплинути на потерпілого, описуються дії потерпілого та інших осіб, причетних до нещасного випадку. Зазначається характер травми, ступінь її важкості, попередній діагноз і заходи, вжиті для надання першої допомоги потерпілому.

Причини нещасного випадку

Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку, включаючи перевищення гранично допустимих норм небезпечних шкідливих факторів, якщо вони вплинули на подію (допуск до роботи ненавчених або не проінструктованих осіб, несправність обладнання, машин, механізмів, відсутність керівництва, нагляду за проведенням навчально-виховного процесу). Після кожної причини вказуються, які конкретні вимоги законодавства і нормативних актів про охорону праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій, були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).

Зазначаються узагальнені результати проведеної перевірки стану охорони праці у закладі.