При выделении грыжевого мешка встречается круглая связка матки, которая вместе с собственной связкой яичника соответствует гунтерову тяжу, направляющему яичко в мошонку в процессе его спускания. Круглая связка матки, проходя от глубокого пахового кольца по паховому каналу, выходит через поверхностное паховое кольцо в виде отдельных пучков, веерообразно расходящихся в клетчатке надлобковой области и большой губы. В паховом канале круглая связка матки состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и поперечнополосатых, отходящих от внутренней косой и поперечной мышц. Эти волокна соответствуют in. cremaster мужчины, но выражены слабо и какого-либо функционального значения не имеют. При операции их можно смешать с внутренней косой и поперечной мышцами.
В некоторых случаях круглая связка матки бывает выражена плохо, что затрудняет выделение ее при операции.
При операции паховой грыжи у женщин соблюдаются все основные принципы выделения и высокой перевязки грыжевого мешка.
Рис. 78. Операция при косой паховой грыже у женщины (E.Rhen)
Шейку грыжевого мешка прошивают с завязыванием лигатуры на обе стороны. Операция Жирара—Спасокукоцкого обеспечит хорошее укрепление пахового канала, как задней, так и передней его стенок.
В отличие от операции паховой грыжи у мужчин поверхностное паховое кольцо у женщин закрывается полностью, обеспечивая тем самым плотное закрытие пахового промежутка и устойчивость паховой области с наименьшей возможностью рецидива.
Мы изложили наиболее часто применяемые методы пластики пахового канала. Многообразие предложенных методов указывает на нерешенность данной проблемы.
Основным недостатком, присущим традиционным и самым современным способам герниопластики при паховой грыже, является необходимость сближения шовным материалом краев тканей, искусственно вызывая их натяжение. В то же время именно натяжение тканей служит одной из главных причин развития рецидивирования грыжи и противоречит основным хирургическим принципам.
Во избежание указанных недостатков со второй половины 60-х годов ряд зарубежных хирургов (J. Z. Lichtenslein, 1987; S. Manchini et al., 1990) стали использовать для пластики грыжевого дефекта синтетические эн-допрогезы. Наибольшее распространение получила предложенная J. Z. Lichtenslein методика грыжесечения при паховых грыжах без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленовой сетки и без соединения мышца — сухожилие. Разработанная операция нашла большое число приверженцев за рубежом, число рецидивов после нее не превышает 0,5%.
Отличительной чертой операции является относительная простота и отсутствие необходимости тщательной препаровки тканей, свойственной современным шовным способом герниопластики. сущность ее заключается в укреплении задней стенки пахового канала путем имплантации проленовой сетки под семенной канатик.
Разрез кожи и подкожной клетчатки производится как и при традиционной операции грыжесечения. Затем выделяется и обрабатывается грыжевой мешок. На всем протяжении разреза отсепаровывается семенной канатик. Следующим этапом берется полипропиленовый протез (сетка) размером 8x6 см, на одном из концов которого делается небольшой разрез так, чтобы образовались две браншп. Протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным проленовым швом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лобкового бугорка, затем к лобковому бугорку, не захватывая надкостницу. После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой протез фиксируется к верхней лобковой связке (Cooper) и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край протеза фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3—4 отдельными нроленовыми швами. После этого скрещиваются обе бранши протеза так, чтобы семенной канатик помещался в приготовленное для него отверстие, и фиксируют между собой проленовым швом. Затем обе бранши протеза, одну поверх другой, заправляются под апоневроз наружной косой мышцы живота и апоневроз сшивается «край в крап» без натяжения [35].
Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами ее рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстань образом, переднюю стенку пахового канала (рис. 467, t оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.
А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала - образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подии лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цель операции - не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика. Мешок вскрывают, содержимое e его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным канатиком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по тину операции Винкельмана. Далее производят производят пластику пахового канала. (Рис.49.стр.159).
