Операции паховых грыж у женщин

При выделении грыжевого мешка встречается круглая связка матки, которая вместе с собственной связкой яичника соответствует гунтерову тяжу, направляющему яичко в мошонку в процессе его спускания. Круглая связка матки, проходя от глубокого пахового кольца по паховому каналу, выходит через поверхностное паховое кольцо в виде отдель­ных пучков, веерообразно расходящихся в клетчатке над­лобковой области и большой губы. В паховом канале круглая связка матки состоит из фиброзной ткани, гладких мышеч­ных волокон и поперечнополосатых, отходящих от внутрен­ней косой и поперечной мышц. Эти волокна соответствуют in. cremaster мужчины, но выражены слабо и какого-либо функционального значения не имеют. При операции их можно смешать с внутренней косой и поперечной мышцами.

В некоторых случаях круглая связка матки бывает выра­жена плохо, что затрудняет выделение ее при операции.

При операции паховой грыжи у женщин соблюдаются все основные принципы выделения и высокой перевязки грыжевого мешка.

Рис. 78. Операция при косой паховой грыже у женщины (E.Rhen)

Шейку грыжевого мешка прошивают с завязыванием лигатуры на обе стороны. Операция Жирара—Спасокукоцкого обеспечит хорошее укрепление пахового канала, как задней, так и передней его стенок.

В отличие от операции паховой грыжи у мужчин по­верхностное паховое кольцо у женщин закрывается пол­ностью, обеспечивая тем самым плотное закрытие пахового промежутка и устойчивость паховой области с наименьшей возможностью рецидива.

Мы изложили наиболее часто применяемые методы пластики пахового канала. Многообразие предложенных методов указывает на нерешенность данной проблемы.

Основным недостатком, прису­щим традиционным и самым со­временным способам герниопластики при паховой грыже, яв­ляется необходимость сближения шовным материалом краев тка­ней, искусственно вызывая их натяжение. В то же время имен­но натяжение тканей служит од­ной из главных причин развития рецидивирования грыжи и про­тиворечит основным хирургичес­ким принципам.

Во избежание указанных недо­статков со второй половины 60-х годов ряд зарубежных хирургов (J. Z. Lichtenslein, 1987; S. Manchini et al., 1990) стали ис­пользовать для пластики грыже­вого дефекта синтетические эн-допрогезы. Наибольшее распро­странение получила предложен­ная J. Z. Lichtenslein методика грыжесечения при паховых грыжах без натяжения тканей за счет имплантации полипропиле­новой сетки и без соединения мышца — сухожилие. Разработан­ная операция нашла большое число приверженцев за рубежом, число рецидивов после нее не превышает 0,5%.

Отличительной чертой опера­ции является относительная простота и отсутствие необходи­мости тщательной препаровки тканей, свойственной современным шовным способом герниопластики. сущность ее заключается в укреплении задней стенки пахового канала путем имплантации проленовой сетки под семенной канатик.

Разрез кожи и подкожной клетчатки производится как и при традиционной операции грыжесечения. Затем выделяется и обрабатывается грыжевой ме­шок. На всем протяжении разреза отсепаровывается семенной канатик. Следующим этапом берется по­липропиленовый протез (сетка) размером 8x6 см, на одном из концов которого делается небольшой раз­рез так, чтобы образовались две браншп. Протез ук­ладывается под семенной канатик и фиксируется не­прерывным проленовым швом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лобкового бугорка, затем к лобковому бугорку, не захватывая надкост­ницу. После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой протез фиксируется к верхней лобковой связке (Cooper) и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахово­го кольца. Верхний край протеза фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3—4 отдель­ными нроленовыми швами. После этого скрещива­ются обе бранши протеза так, чтобы семенной кана­тик помещался в приготовленное для него отверстие, и фиксируют между собой проленовым швом. Затем обе бранши протеза, одну поверх другой, заправля­ются под апоневроз наружной косой мышцы живота и апоневроз сшивается «край в крап» без натяжения [35].

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами ее рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстань образом, переднюю стенку пахового канала (рис. 467, t оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала - образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подии лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ

При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цель операции - не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика. Мешок вскрывают, содержимое e его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным канатиком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по тину операции Винкельмана. Далее производят производят пластику пахового канала. (Рис.49.стр.159).