Общий анализ крови. 29.11.12

ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. Кафедрой

профессор Дамбаев Г. Ц.

История болезни

Кураторы: студенты гр. № 4803 Осипенко Антон Николаевич

Мазин Евгений Вадимович

Ларина Екатерина Юрьевна

Преподаватель: доцент, канд. мед. наук

Гидалевич Владимир Яковлевич

Томск – 2012 г.

Имя, отчество больного: Зоя Николаевна

Возраст: 73

Профессия и место работы: пенсионер

Дата поступления: 29.11.12

Дата выписки: 06.12.12

Диагноз направления: грыжа белой линии живота

Диагноз клинический: грыжа белой линии живота

а) основное заболевание: грыжа белой линии живота

б) осложнения: отсутствуют

в) сопутствующие заболевания: отсутствуют

АНАМНЕЗ

Жалобы

Основные:

Тянущая боль в пупочной области, усиливается при напряжении мышц живота, облегчается в положении лежа.

Дополнительные:

Тупая боль в левом подреберье, возникает эпизодически.
Изжога

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больной с 2006 года, боли появились с 2008го. Постепенно боли усиливались, приобретали все более резкий характер. С этими жалобами обратилась в клинику Савиных, и была госпитализирована. Также предъявляет жалобы на острые боли в левом подреберье, которые появились также после холецистэктомии. Боли возникают периодически, не связаны с приёмом пищи или напряжением мышц живота.

Анамнез жизни больного: Родилась и проживает в Томске вторым ребёнком в семье из четырёх детей. Физическое и умственное развитие соответствовало возрасту. Окончила 10 классов школы, 40 лет работала завхозом, на данный момент пенсионер. В 2004 году была произведена полостная холецистэктомия, после которой больная старается соблюдать соответствующую диету. Ранее, со слов больной, была произведена гастроскопия и была обнаружена эрозия стенки пищевода и гастрит. Вредные привычки отсутствуют.

Семейный анамнез: среди родственников заболеваний не отмечается.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Эпидемиологический анамнез: употребляет рыбу местного промысла.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Вес: 75кг

Рост: 166 см

Тип телосложения: нормостенический

Положение больного: вынужденное

Сознание: полное

Выражение лица: осмысленное

Кожа, слизистые оболочки (окраска, сыпь, рубцы, тургор, влажность), волосы, ногти: кожные покровы обычной окраски, тургор снижен, имеется рубец после холецистэктомии, видимые слизистые не изменены, без изъязвлений, склеры нормального цвета, конъюктивы розовые, без патологических изменений. Ногти розового цвета, капиллярный пульс отсутствует, форма не изменена.

Подкожно-жировой слой (степень развития, отёки): развит умеренно и распределен равномерно, отеков нет.

Мышцы (степень развития, тонус, болезненность): мышечный слой развит достаточно, тонус мышц сохранен, при пальпации мышцы безболезненны.

Кости (деформация, периоститы и другое): деформации и периоститов не выявлено.

Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация): деформаций суставов не выявлено, движение в суставах сохранено в полном объеме, безболезненные; кожные покровы над суставами не изменены.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Полость рта (язык, зубы, миндалины): десны без изъязвлений, не кровоточат, язык не обложен, влажный; небо, зев, миндалины без особенностей.

Шея (щитовидная железа, сосуды): щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Грудная клетка (форма, дыхательные движения): цилиндрической формы, обе половины грудной клетки симметричны, эпигастральный угол равен 90^˚. Ключицы и лопатки симметричны. Грудная клетка равномерно принимает участие в акте дыхания, без вспомогательных мышц. Тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки (болевые точки, голосовое дрожание и прочее): болевые точки отсутствуют. Голосовое дрожание сохранено, не изменено, проводится в симметричные участки грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия лёгких (характеристика перкуторного звука над лёгкими, сравнительная перкуссия, гамма звучности): над передними, задними и боковыми отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный. Гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия лёгких: верхние и нижние границы легких соответствуют норме:

Верхние границы – на 3 см выше ключицы.

Нижние границы – 6 межреберье по СКЛ, 10е межреберье по лопаточной линии.

Аускультация легких: при сравнительной аускультации над всеми отделами легких в симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердце данные осмотра и ощупывания, верхушечный толчок, его локализация, свойства, толчок правого желудочка, эпигастральная пульсация в области основания сердца, дрожание: выпячивание в области сердца отсутствует. Видимая пульсация в области сердца и надчревная пульсация отсутствуют. Эпигастральная пульсация выдохе не определяется. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен.

Перкуссия сердца:

Границы относительной и абсолютной тупости сердца: соответствуют норме.

Аускультация сердца:

Ритм нормальный. Первый тон на верхушке сердца совпадает с верхушечным толчком и с пульсовой волной на сонной и лучевой артериях. Выслушивается после длительной паузы, тише и ниже по тональности, продолжительнее, чем второй тон.

Второй тон на основании сердца громче и выше по тональности, короче первого тона. Выслушивается после короткой паузы, не совпадает с верхушечным толчком, пульсовой волной на сонной и лучевой артериях. При аускультации тоны ритмичные, ясные, не ослаблены и не усилены. Патологических шумов нет.

Аорта и сосуды: данные осмотра: видимой пульсации сонных артерий, выбухания вен, капиллярного и венного пульса не отмечается.

Данные ощупывания. Пульс, его свойства, состояние сосудистой стенки: Частота 75 ударов в минуту, на обеих руках одинаковый, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения, равномерный, сосудистая стенка эластична.

Артериальное кровяное давление: 120/80 мм. рт. ст.

Живот (окружность, его форма, скопление жидкости, грыжи, метеоризм, перистальтика, рубцы, грелочная пигментация): живот округлой формы, увеличен в объеме за счет подкожно–жирового слоя. Подкожные вены не выражены. Перистальтика визуально не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области пупка и левом подреберье, пальпируется грыжевое отверстие справа от пупка. Расширение подкожных вен нет. Свободной жидкости нет.

Желудок (данные осмотра, перкуссия, пальпация): нижняя граница желудка не пальпируется из–за развитого подкожно–жирового слоя из-за болей в области пупка.

Кишечник: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая – их свойства, илеоцекальный отдел (данные осмотра и пальпации): не пальпируются из–за развитого подкожно–жирового слоя и болей в области пупка.

Печень (границы, размеры по Курлову, край печени, консистенция, характер поверхности, болезненность): Верхняя граница относительной тупости печени находится на уровне V ребра, абсолютной тупости – на уровне VI ребра по срединно-ключичной линии.

По срединной линии тела край печени находится на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до основания мечевидного отростка. Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии соответствует уровню реберной дуги.

Левая граница печени не выходит за пределы левой парастернальной линии.

Размеры по Курлову:

I размер – 10 см;

II размер – 9 см;

III размер – 8 см.

Видимого увеличения нет, край печени не пальпируется из–за развитого подкожно–жирового слоя.

Селезёнка (границы, размер, свойства пальпируемого края):

верхняя граница – IX ребро

нижняя граница – XI ребро

задне-верхняя граница – не выходит за пределы лопаточной линии

передне-нижняя граница – не выходит за линию costoarticularis

длинник – 13 см

поперечник – 7 см

Селезенка не пальпируется.

Почки и мочевыводящие пути: Левая и правая почки не пальпируются.

Симптом поколачивания: слева и справа отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии не выступает над лонным сочленением.

Данные исследования заболевшего участка (status localis):

Живот мягкий, симметричный. Брюшная стенка расслаблена, в акте дыхания участвует слабо. При поверхностной пальпации болезненность определяется в области пупка, справа от пупка, и в левом подреберье. Справа от пупка пальпируется грыжевое отверстие диаметром 2 см. Положительный симптом кашлевого толчка. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо-положительный.

Предварительный диагноз.

Приобретенная грыжа белой линии живота.

План обследования:

Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
УЗИ органов брюшной полости
Коагулограмма
Электрокардиография
Групповая принадлежность крови

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови. 29.11.12

Показатели	Данные анализа	Норма
Hb (г/л)		муж. 130-064 жен. 115-145
Эритроциты (10¹²/л)	3,84	муж. 4,5-5,1 жен. 3,7-4,7
Цветовой показатель	0,9	0,85-1,05
Тромбоциты		180-320
Лейкоциты (10⁹/л)	7,0	4,0-7,6
СОЭ (мм/ч)		муж. 1-10 жен. 2-15
Нейтрофилы (%): палочкоядерные сегментоядерные		0-6 47-72
Эозинофилы (%)		0,5-5
Базофилы (%)		0-1
Лимфоциты (%)		19-37
Моноциты (%)		3-11

Заключение: показатели общего анализа крови в норме.

Групповая принадлежность крови:

система AB0: A
система Rh: Rh+