В последние десятилетия в зарубежной и отечественной психиатрической литературе активно обсуждается вопрос о «выгорании» работающих в психиатрии специалистов, их профессиональной деформации. Отмечается, что у врачей-психиатров нередко появляется необоснованное чувство вины, серьезные психологические и иные последствия работы в психиатрических коллективах, наблюдается развитие различных психосоматических заболеваний, стрессовых реакций, психических нарушений, формирование высокого суицидального риска. Отдельные авторы указывают на более высокие показатели распространенности депрессии среди психиатров по сравнению с врачами других специальностей. Условия труда в учреждениях психиатрического профиля также нередко являются причиной профессиональных деформаций. Так, существующий длительное время недостаток персонала в психиатрии, который приводит к недоукомплектованности штата психиатрических больниц и диспансеров и к повышенной рабочей нагрузке, - одна из серьезных причин, осложняющих профессиональную деятельность работающего персонала, что в конечном итоге не может не сказываться на качестве оказываемой им помощи. Например, отсутствие необходимых условий для соблюдения стандартов медсестринского обслуживания нередко ставит медицинских сестер в затруднительное положение, что может приводить их к профессиональной фрустрации и утрате энтузиазма (видя тщетность своих усилий, человек как бы «перегорает», у него «опускаются руки» и т.д.).
Другой характерной особенностью труда в психиатрии является то, что ежедневная лечебная деятельность осуществляется в неразрывной связи с необходимостью решать этические вопросы. Особенности работы в системе «человек-человек», постановка стигматизирующего диагноза больному, общение с его родственниками каждый раз ставит перед специалистом вопросы морально-этического характера и не исключает случаев злоупотребления своими полномочиями со стороны этого работника психиатрической службы. Из практической деятельности в психиатрии хорошо известно, что наличие у работника нравственно-этических норм, характеристик является одним из основных требований, которые предъявляются к нему при приеме на работу и в ходе всей его дальнейшее деятельности. Сегодня в медицине существует несколько десятков международных и национальных документов, регулирующих этическую и правовую стороны профессиональной медицинской деятельности.
С 1993 г. в отечественной психиатрии действует Кодекс профессиональной этики психиатра. Однако существует ряд причин, которые делают психиатров «невосприимчивыми» к этическим аспектам своей профессии. Так, Р. Мичелс и К. Келли среди этих причин выделяют следующие: во-первых, этическая подоплека ситуаций, с которыми сталкивается психиатр, может не носить ярко выраженного характера; во-вторых, восприятие психиатром этической стороны проблемы может сдерживаться в силу каких-то личных качеств; и в-третьих, одним из наиболее серьезных барьеров этой невосприимчивости является постоянная вовлеченность психиатра во внутренний конфликт мотивов, побуждающих его к правильному или ошибочному поведению. При этом отмечается, что в прикладном аспекте важным, хотя и достаточно спорным, является возможность обучения специалистов моральным и этическим нормам.
Синдром эмоционального выгорания – представляет собой состояние эмоционального, умственного истощения, физического утомления, возникающее в результате хронического стресса на работе. Развитие данного синдрома характерно в первую очередь для профессий, где доминирует оказание помощи людям (медицинские работники, учителя, психологи, социальные работники, спасатели, работники правоохранительных органов, пожарные). Синдром эмоционального выгорания рассматривается как результат неблагоприятного разрешения стресса на рабочем месте.
Выделяют три ключевых признака синдрома эмоционального выгорания:
1. предельное истощение,
2. отстраненность от клиентов (пациентов, учеников) и от работы,
3. ощущение неэффективности и недостаточности своих достижений.
Фазы:
I - Фаза «Напряжение»
Нервное напряжение служит предвестником и «запускающим» механизмом в формировании эмоционального «выгорания». Напряжение имеет динамический характер, что обуславливается изматывающим постоянством или усилением психотравмирующих факторов (первые 4 симптома).
II - Фаза «Резистенция»
Сопротивление нарастающему стрессу. Формирование защиты на данной фазе проявляется в следующих симптомах выгорания (вторые 4 симптома).
III - Фаза «Истощение»
Данная фаза характеризуется более или менее выраженным падением общего энергетического тонуса и ослаблением нервной системы. Эмоциональная защита в форме «выгорания» становится неотъемлемым атрибутом личности (последние 4 симптома соответственно).
Развитию синдрома эмоционального выгорания предшествует период повышенной активности, когда человек полностью поглощен работой, отказывается от потребностей, забывает о собственных нуждах, затем наступает первый признак – истощение. Истощение определяется как чувство перенапряжения и исчерпания эмоциональных и физических ресурсов, чувство усталости, не проходящее после ночного сна. После периода отдыха (выходные, отпуск) данные проявления уменьшаются, однако по возвращении в прежнюю рабочую ситуацию возобновляются.
Вторым признаком синдрома эмоционального выгорания является личностная отстраненность, Профессионалы, испытывающие выгорание, используют отстраненность как попытку справиться с эмоциональными стрессорами на работе, тем самым понижая способность сочувствовать пациенту. В крайних проявлениях человека почти ничего не волнует из профессиональной деятельности, почти ничто не вызывает эмоционального отклика – ни положительные обстоятельства, ни отрицательные. Утрачивается интерес к клиенту, он воспринимается как неодушевленный предмет, само присутствие которого порой неприятно.
Третьим признаком синдрома выгорания является - ощущение утраты собственной эффективности или падение самооценки в рамках выгорания. Люди не видят перспектив для своей профессиональной деятельности, снижается удовлетворение работой, утрачивается вера в свои профессиональные возможности.
Выделяют пять ключевых групп симптомов, характерных для синдрома выгорания: 1) физические симптомы: усталость, физическое утомление, истощение, уменьшенный или увеличенный вес, недостаточный сон, бессонница, плохое общее состояние здоровья (в том числе по ощущениям), затрудненное дыхание, отдышка, тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожание, гипертензия (повышенное давление), язвы, нарывы, сердечные болезни; эмоциональные симптомы: недостаток эмоций, безэмоциональность, пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни, безразличие и усталость, ощущения фрустрации и беспомощности, безнадежность, раздражительность, агрессивность, тревога, усиление иррационального беспокойства, неспособность сосредоточиться, депрессия, чувство вины, нервные рыдания, истерики, душевные страдания, потеря идеалов или надежд или профессиональных перспектив, увеличение деперсонализации своей или других (люди становятся безликими, как манекены), преобладает чувство одиночества; поведенческие симптомы: рабочее время больше 45 часов в неделю, во время рабочего дня появляется усталость и желание прерваться, отдохнуть, безразличие к еде, малая физическая нагрузка, оправдание употребления табака, алкоголя, лекарств, несчастные случаи (травмы, падения, аварии и т.д.), импульсивное эмоциональное поведение; интеллектуальное состояние: уменьшение интереса к новым теориям и идеям в работе, уменьшение интереса к альтернативным подходам в решении проблем (например, в работе), увеличение скуки, тоски, апатии или недостаток куража, вкуса и интереса к жизни, увеличение предпочтения шаблонам, рутине, нежели творческому подходу, цинизм или безразличие к новшествам, нововведениям, редкое участие или отказ от участия в развивающих экспериментах (тренингах, образовании), формальное выполнение работы; социальные симптомы: нет времени или энергии для социальной активности, уменьшение активности и интереса к досугу, хобби, социальные контакты ограничиваются работой, скудные взаимоотношения с другими, как дома, так и на работе, ощущение изоляции, непонимания других и другими, ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег
Рассмотрим факторы, способствующие развитию синдрома эмоционального выгорания. Ключевым компонентом развития синдрома выгорания является стресс на рабочем месте: несоответствие между личностью и предъявляемыми ей требованиями. К организационным факторам, способствующим выгоранию, относятся следующие: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и начальства; недостаточное вознаграждение за работу, как моральное, так и материальное; невозможность влиять на принятие важных решений; двусмысленные, неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций (выговор, увольнение, судебное преследование); однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реальным, например, необходимость быть эмпатичным; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы.
К профессиональным факторам риска относят: «помогающие», альтруистические профессии, где сама работа обязывает оказывать помощь людям (врачи, медицинские сестры, социальные работники, психологи, учителя и даже священнослужители). Также предрасполагает к выгоранию и работа с «тяжелыми» клиентами. В медицине это геронтологические, онкологические пациенты, агрессивные и суицидальные больные, пациенты с зависимостями. В последнее время концепция синдрома эмоционального выгорания расширилась на специальности, где контакт с людьми вообще не характерен (например, программисты).
Среди психотерапевтов и консультантов синдрому выгорания подвержены люди, имеющие низкий уровень профессиональной защищенности. Как, например, отсутствие профессионального образования и систематического повышения квалификации, невозможность участия или нерегулярное участие в супервизорских группах. Молодой возраст, отсутствие жизненного опыта и опыта практической работы. Провоцировать синдром выгорания могут болезни, ослабленность после болезни, переживание тяжелого стресса, психологические травмы (развод, смерть близкого или пациента). По этическому кодексу психотерапевты и консультанты могут приступить к работе через полгода после инцидента травмы.
В отечественных и зарубежных исследованиях существует два основных направления изучения связи выгорания и индивидуальных особенностей. Первые из них демонстрируют корреляцию между выгоранием и социально-демографическими характеристиками личности, такими как пол, возраст, социальный статус, однако эмпирические данные в данных работах зачастую противоположны.
Другие исследования выявляют связь между выгоранием и психологическими особенностями личности, особенно много исследований посвящено связи с такими особенностями как личностные черты (нейротизм, выносливость, внешний локус контроля), а также самооценка.
В одних из последних исследованиях был поставлен вопрос — что является детерминантом личностных особенностей при эмоциональном выгорании? Формируется ли выгорание на фоне определенных личностных характеристик или же напротив, эмоциональное выгорание полностью меняет личностные структуры? Учеными было выявлено двустороннее взаимодействие выгорания и структур личности. При этом характер воздействия на различные структуры личности будет иметь определенную специфику, заключающуюся в разном уровне подверженности его влиянию.
В этом плане наиболее стабильными являются личностные характеристики, которые представляются источниками возникновения синдрома выгорания. Такими структурами являются мотивационная и когнитивная личности и стилевые особенности поведения в большей степени подвержены влиянию выгорания. Установлено, что выгорание влияет не только на выраженность отдельных компонентов мотивационной и когнитивной сферы, но и в большей степени на их структуру.
Что касается внешних факторов, то их роль в формировании синдрома эмоционального выгорания требует более тщательного анализа, так как особенности рабочей среды присущи большинству профессий не только социальной сферы, с которой чаще всего связывают эмоциональное выгорание. Выгорание предполагает тесное эмоциональное взаимодействие с реципиентами и довольно весомый вклад таких факторов, как степень остроты и глубины их проблем, продолжительность и интенсивность контактов, а значит сама специфика профессии влияет на доминировании того или иного фактора.
В реальности наблюдается совокупное влияние обеих групп факторов. Например, непродолжительный контакт с несколькими пациентами может быть менее стрессогенным, чем более продолжительный контакт с одним. Факторы более высокого порядка (нормы, традиции) могут оказывать влияние на развитие синдрома выгорания через факторы нижележащего уровня (организационные).
Исходя из данного анализа, следует выделить ещё один пласт факторов, стоящий между внутренними и внешними факторами. А именно интерперсональный, который бы описывал взаимодействие и его влияние между участниками субъект-субъектных отношений. Согласно данной модели существует различные социально-психологические направления исследований.
Например, представители индивидуального подхода акцентируют внимание на внутриличностных факторах и процессах, связанных с выгоранием. Одним из наиболее актуальных в данной области является экзистенциальный подход А.Пайнса, который считал что основной причиной выгорания является неудачный смысл жизни в профессиональной сфере. В связи с этим, наибольшая вероятность появления синдрома возникает у специалистов социальной сферы с завышенным уровнем притязаний.
Другим направлением в индивидуальном подходе к объяснению механизмов выгорания являются когнитивно-бихевиоральные модели выгорания Мейра.
Согласно его модели, выгорание является результатом целого комплекса ожиданий, не соответствующих настоящей рабочей ситуации. Похожие идеи существуют и в концепции «сохранения ресурсов», предложенной С. Хобфоллом.
Примером психодинамического подхода объяснения детерминант выгорания является модель Г. Фишера, который определяет эмоциональное выгорание как нарциссическое личностное расстройство, в основе которого лежит несоответствие реальной действительности идеалам личности. Главной причиной является стремление личности к достижению своего идеала.
Представители интерперсональных подходов находят причину выгорания в асимметрии отношений между работниками и клиентами, что подчеркивает важность межличностных взаимоотношений в возникновении синдрома. Исходя из их концепции, выгорание есть результат эмоциональной «перегрузки», вызванной напряженными взаимоотношениями между работником и его клиентами.
Бунк и Шауфели рассматривали проблему выгорания с позиций социального сравнения. Основная идея подхода заключается в том, что выгорание формируется под влиянием социального контекста. Они считают, что понять причины выгорания у работников можно проанализировав процессы социальной перцепции, сравнения результатов своей деятельности с деятельностью других людей, при этом основным механизмом возникновения выгорания является усиление тенденции к аффилиации в условиях стресса. Стоит отметить подход К.Маслач и М.Летер. В основе их социально-психологического подхода лежит идея, что выгорание является результатом несоответствия между личностью и работой.
Ими предлагается шесть сфер такого несоответствия: 1. Между требованиями, предъявляемыми к работнику, и его ресурсами; 2. Несоответствие стремления работников иметь довольно большую степень самостоятельности в своей работе, определять способы достижения тех результатов, за которые они несут ответственность, и жесткой и нерациональной политики администрации в организации и контроле за всеми сторонами рабочей активности; 3. Несоответствие вознаграждения выполняемой работе; 4. Несоответствие личности и работы, связанное с отсутствием положительного взаимодействия с другими людьми в своей рабочей среде; 5. Серьезным несоответствием между личностью и работой является отсутствие представления о справедливости на работе; 6. Несоответствие между требованиями работы и индивидуальными принципами людей.
Данная концепция остается на стадии доработки, так как оставляет некоторое количество вопросов. Авторы рассматривают типы несоответствия как источники выгорания, при этом не определяя, какие из них являются доминирующими в его возникновении. Не раскрываются конкретные причины, лежащие в основе каждого несоответствия. Стоит отметить, что позиция авторов о том, что выгорание является универсальной ситуацией «эрозии человеческой души», независимо от специфики деятельности, является наиболее актуальной. Благодаря данному тезису, был исследован значительный пласт фактов эмоционального выгорания в других сферах.
Подводя итоги, стоить отметить, что доминирование и роль каждого из факторов на данный момент окончательно не определены. Выделяется ряд показателей эмоционального выгорания - как физиологических, так и психологических. Эмоциональному выгоранию больше всего подвержены специалисты, работающие в социальной сфере, чья работа подразумевает длительный контакт с людьми. Для того, чтобы создать эффективную систему профилактики выгорания необходимо изучить индивидуальность специалистов.
