Учета бесплатного и льготного отпуска медикаментов

за «»__________________ 20 г.

Дата	Лекарства, изготовленные экстемпорально	Стоимость воды очищенной	Тариф за изготовление	Стоимость посуды	Всего	Заплачено больным	Сумма доплаты ЛПУ
№ рецепта	Фамилия больного	Лекарственна форма	Стоимость ингредиентов	Стоимость вспомогательных веществ

 

ИТОГО:

Додаток 1 до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення

Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________

Адреса хворого або номер
медичної карти
амбулаторного хворого ________________________________________________________________

Назва та кількість
виписаних лікарських засобів ___________________________________________________________

Номер рецепта N ____________ "___" ____________ 20__ р.
(дата виписки рецепта)

лінія відриву

...........................................................................................…............................................................................

Форма рецептурного бланка N 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50 %, і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105 х 150)

* Назва закладу Код закладу за ЗКУД
(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО
Медична документація ф-1

_____________________

Номер рецепта N _____

РЕЦЕПТ "___" ____________ 20__ р.
(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)
_____________________
За повну вартість Безоплатно Оплата 50 %
_____________________

Прізвище, ім'я та по батькові і вік хворого
____________________

Адреса хворого або номер медичної карти амбулаторного хворого
____________________

Прізвище, ім'я та по батькові лікаря
____________________

_____________________
I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I

I

_____________________
Підпис та особиста печатка
лікаря (розбірливо) М. П.

Рецепт дійсний протягом одного місяца печатка лікувально-профілактичного
закладу

Додаток 1 до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення

Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________

Адреса хворого або номер
медичної карти
амбулаторного хворого ________________________________________________________________

Назва та кількість
виписаних лікарських засобів ___________________________________________________________

Номер рецепта N ____________ "___" ____________ 20__ р.
(дата виписки рецепта)

лінія відриву

...........................................................................................…............................................................................

Форма рецептурного бланка N 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50 %, і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105 х 150)

* Назва закладу Код закладу за ЗКУД
(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО
Медична документація ф-1

_____________________

Номер рецепта N _____

РЕЦЕПТ "___" ____________ 20__ р.
(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)
_____________________
За повну вартість Безоплатно Оплата 50 %
_____________________

Прізвище, ім'я та по батькові і вік хворого
____________________

Адреса хворого або номер медичної карти амбулаторного хворого
____________________

Прізвище, ім'я та по батькові лікаря
____________________

_____________________
I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I

I

_____________________
Підпис та особиста печатка
лікаря (розбірливо) М. П.

Рецепт дійсний протягом одного місяца печатка лікувально-профілактичного
закладу

Додаток 1 до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення

Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________

Адреса хворого або номер
медичної карти
амбулаторного хворого ________________________________________________________________

Назва та кількість
виписаних лікарських засобів ___________________________________________________________

Номер рецепта N ____________ "___" ____________ 20__ р.
(дата виписки рецепта)

лінія відриву

...........................................................................................…............................................................................

Форма рецептурного бланка N 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50 %, і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105 х 150)

* Назва закладу Код закладу за ЗКУД
(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО
Медична документація ф-1

_____________________

Номер рецепта N _____

РЕЦЕПТ "___" ____________ 20__ р.
(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)
_____________________
За повну вартість Безоплатно Оплата 50 %
_____________________

Прізвище, ім'я та по батькові і вік хворого
____________________

Адреса хворого або номер медичної карти амбулаторного хворого
____________________

Прізвище, ім'я та по батькові лікаря
____________________

_____________________
I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I

I

_____________________
Підпис та особиста печатка
лікаря (розбірливо) М. П.

Рецепт дійсний протягом одного місяца печатка лікувально-профілактичного
закладу

 

ДОДАТОК

до Правил виписування рецептів

на лікарські засоби та вироби

медичного призначення,

затверджених наказом

МОЗ України № 360

 

ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА № 3 (Ф-3)

ДЛЯ ВИПИСУВАННЯ