Характеристика и классификация плазмозаменяющих растворов. При потере крови, нарушении водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния организма возникает необходимость введения в кровяное русло значительных объемов кровезамещаю-щих жидкостей. Простейший из них изотонический раствор натрия хлорида, введение которого оказывает благоприятное гемодинами-ческое действие. Однако этот раствор не может поддерживать постоянным ионный состав плазмы, а в некоторых случаях необходимо введение более сложных растворов, в состав которых входит ряд солей, имеющихся в плазме крови.
Плазмозаменяющие растворы (ранее назывались физиологическими, или кровезаменяющими, жидкостями) — это растворы, которые по составу растворенных веществ способны поддерживать жизнедеятельность клеток и органов и не вызывают существенных сдвигов физиологического равновесия в организме.
На этом основании неправильно называть «физиологическим» изотонический раствор натрия хлорида, введение больших доз которого приводит к изменению соотношения между минеральными солями плазмы, вызывает болезненное состояние в виде «солевой лихорадки», а иногда «солевую гликозурию».
В настоящее время принята классификация, которая делит плазмозаменяющие растворы на следующие группы:
1. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия (растворы Рингера, Рингера—Локка, лактасоль, ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль, квартасоль и др.); солевые растворы, осмодиуретики. Осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании.
2.Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, декстран). Предназначены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций и т. д.
3. Дезинтоксикационные кровезаменители (гемодез, полидез). Способствуют выведению токсинов при интоксикациях различной этиологии.
4. Препараты для парентерального питания (гидролизин, аминопептид, полиамин). Служат для обеспечения энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям.
5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода. Предназначены для восстановления дыхательной функции крови.
6. Кровезаменители комплексного действия. Обладают широким диапазоном действия, могут включать несколько групп плаз-мозаменяющих растворов.
Требования, предъявляемые к плазмозаменяющим растворам. В зависимости от назначения различают и требования к отдельным группам инфузионных растворов, но общее для них то, что они должны полностью выводиться из организма, не нарушая функций органов, обладать постоянными физико-химическими свойствами, быть нетоксичными, апирогенными, стерильными, стабильными при длительном хранении.
Одно из основных требований к инфузионным растворам, вводимым в значительных количествах при кровопотерях,— это соблюдение физиологического соответствия между составом жидкости организма и инъекционной жидкостью.
Такое соответствие достигается при условии, если вводимая в организм жидкость будет иметь:
— соответствие осмотического давления вводимого раствора осмотическому давлению жидкостей организма (изотония);
— определенную концентрацию, состав и соотношение ионов (изо-иония);
— определенное рН раствора (изогидрия);
— определенную вязкость.
Таким образом, плазмозамещающими растворами называют такие растворы, которые по своему осмотическому давлению, ионному составу и значению рН близки к кровяной плазме. Их называют иногда уравновешенными или эквилибрированными растворами, а также по названию учреждения или фамилии автора, предложившего раствор.
Изотония (см. с. 501—513).
Изоиония. Плазмозаменяющие растворы должны содержать в своем составе ионы жизненно важных веществ в том соотношении, в котором они находятся в плазме крови (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, PO43- и др.).
Ионы кальция обеспечивают общее стимулирующее действие, ионы калия оказывают возбуждающее действие на блуждающий нерв и тем самым на сердечную мышцу, угнетая работу сердца. Ионы магния вызывают перистальтику кишечника, что особенно важно при полостных операциях. Плазмозамещающие растворы должны содержать взаимообезвреживающий комплекс ионов натрия, калия, кальция, магния, причем в тех же соотношениях, в каких они находятся в кровяной плазме. В настоящее время разработаны методы приготовления плазмозамещающих растворов, обогащенных микроэлементами, поскольку в крови содержится более 40 элементов, выполняющих важную физиологическую роль.
Научные исследования показали, что для обеспечения более или менее длительной жизнедеятельности клеток в жидкость следует добавлять легкоусвояемые питательные вещества, необходимые для восполнения энергетических затрат органов. С целью обеспечения питания клеток и создания необходимого окислительно-восстановительного потенциала в физиологические растворы вводят глюкозу. В крови содержится глюкоза в количестве 5—6 моль. С ее помощью в печени, сердечной мышце и других органах осуществляется окисление различных вредных продуктов обмена веществ и превращение их в безвредные для организма продукты. Поэтому глюкоза необходима для выравнивания в физиологическом растворе восстановительного потенциала.
Изогидрия. Изогидричными называют такие растворы, в которых рН соответствует рН плазмы крови или других жидкостей организма, в которые вводят этот раствор.
Концентрация водородных ионов в разных жидкостях организма различна, например, кровяная сыворотка имеет слабощелочную реакцию, рН находится в пределах от 7,34 до 7,36, а спинномозговая жидкость — от 7,71 до 7,85. При напряженной мышечной работе рН в тканевой жидкости снижается до 6,6. Как уже указывалось выше, для стабильности изотонических растворов концентрация водородных ионов играет существенное значение как в роли консерванта, так и стабилизатора растворов. ГФУ рекомендует для этого при приготовлении стерильных растворов, особенно в заводском производстве, добавлять различные стабилизаторы (см. «Стабилизация растворов для инъекций» с. 490—498).
В тех случаях, когда физиологический раствор используется в больших количествах, появляется необходимость готовить его изо-гидричным, иначе будет нарушаться концентрация водородных ионов крови. Как известно, в процессе жизнедеятельности клеток и органов образуются кислые продукты обмена, нейтрализуемые за счет буферных систем крови, таких, как карбонатный, фосфатный и др. Вот почему в инфузионные растворы стали вводить аналогичные регуляторы рН среды, в результате растворы становятся уравновешенными (эквилибрированными).
Для поддержания определенного значения рН (равное значению рН плазмы крови) применяют:
1. Карбонатную систему (NaHCО3 + СО2).
2. Фосфатную систему (Na2HPО3 + NaH2PО4).
3. Белковые системы амфолитов (амфолиты — вещества, обладающие в водном растворе одновременно свойствами кислот и оснований).
Для сохранения нейтральной реакции добавляют одно- и двуза-мещенные фосфаты, для кислой — смесь слабой кислоты со своей солью, например, уксусную кислоту и ацетат натрия. Наиболее часто добавляют фосфаты и гидрокарбонаты, которыми в организме регулируется определенное значение рН, например, если в организм попадает кислота, то она вступает в реакцию с гидрокарбонатом натрия (буфер): НС1 + NaHCО3 = NaCl + H2О + СО2. Кислая среда исчезает в результате образования соли, которая является составной частью кровяной сыворотки, а С02 легко выводится из организма.
Если в крови образуется небольшое количество кислоты, то значение рН почти не изменяется при введении растворов, вследствие реакции:
NaHCО3 + HC1 = NaCl + CО2 + Н2О
или Na2HPО4 + HCl = NaCl + NaH2PО4
Кроме того, углерода диоксид дает возможность при введении вкровяное русло вызывать возбуждение дыхательных сосудодвигатель-ных центров и тем самым улучшать дыхание и кровообращение.
Вязкость. Обычные плазмозамещающие растворы имеют существенный недостаток: их действие кратковременно и приблизительно через 2 часа этот раствор выводится из сосудов. В результате этого количество жидкости в кровяном русле резко уменьшается и артериальное давление падает.
Проблема создания плазмозаменяющих растворов с вязкостью, близкой вязкости крови (1,5—1,6 сантипуаз), очень сложна. На основании экспериментальных исследований стало очевидным, что для обеспечения вязкости инфузионных растворов необходимо добавление специальных веществ. Такими веществами являются высокомолекулярные соединения. Они очень мало изменяют значение осмотического давления (большая молекулярная масса) и, вследствие того, что не переходят в мочу, задерживают выделение воды и растворение в ней соли. Поиски веществ, которые могли бы обеспечить жидкостям необходимую вязкость, продолжались в течение длительного времени. Так, предлагалось для этой цели использовать растворы гуммиарабика, абрикосовой камеди. Однако, эти вещества не усваиваются организмом и, оставаясь в русле крови, склеивают эритроциты. Растворы казеина, желатина, желатозы и некоторых белков, выделенных (без специальной обработки) из крови животных, также не могли быть использованы для указанных целей, так как многие из них являются чужеродными белками и вызывают анафилаксию и другие осложнения.
В настоящее время плазмозамещающие (инфузионные) растворы с вязкостью, близкой вязкости крови, приготовляются с добавлением следующих компонентов: человеческой крови, гетерогенного белка, высокомолекулярных соединений растительного происхождения, синтетических высокополимеров. Новые и реальные возможности в решении вопроса по обеспечению вязкости инфузионных растворов появились с открытием декстрана и синтезом поливинилпирролидона.
Декстран (предложен ЦОЛИПК) — водорастворимый высокопо-лимер глюкозы, который получают из свекловичного сахара путем ферментативного гидролиза, то есть воздействием микроорганизмов (Leuconoston mesenteroydes), превращающих в соответствующих условиях сахарозу в высокомолекулярное соединение «декстран», с молекулярной массой 50000±10000, из которого готовят поли-глюкин, реополиглюкин, рондекс, реоглюман.
Плазмозамещающие растворы, содержащие вещества, повышающие вязкость, используют в качестве противошоковых и дезинток-сикационных.
Растворы-регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. В условиях аптек готовят, главным образом, плазмозаме-няющие растворы, относящиеся к первой группе. Это растворы Рингера, Рингера—Локка, ацесоль, дисоль, трисоль, квартасоль, хлосоль и др.
Раствор Рингера — Локка.
Rp.: Natrii chloridi 1,8
Kalii chloridi 0,04
Calcii chloridi 0,04
Natrii hydrocarbonatis 0,04
Glucosi 0,2
Aquae pro injectionibus ad 200 ml
Sterilisa!
Da. Signa. Для внутривенного введения
Солевой физиологический раствор для внутривенного введения. При совместном присутствии натрия гидрокарбоната и кальция хлорида возможно образование осадка кальция карбоната. Поэтому готовят два раствора. При приготовлении используют стерильный 20 % -ный раствор кальция хлорида.
В стерильной мерной колбе на 100 мл в части воды для инъекций растворяют 1,8 натрия хлорида, 0,22 глюкозы с влажностью 9%, 0,04 г калия хлорида, прибавляют 4 капли (0,2 мл) 20 %-ного раствора кальция хлорида и водой для инъекций доводят объем до 100 мл. Раствор анализируют, фильтруют во флакон, укупоривают стерильной резиновой пробкой, проводят контроль на механические примеси, обкатывают металлическим колпачком, проверяют герметичность укупорки и стерилизуют при 120 °С 8 минут, проводят вторичный контроль и оформляют к отпуску.
В другой мерной колбе на 100 мл готовят раствор натрия гидрокарбоната (технологию см. на с. 501). Условия стерилизации аналогичны солевому раствору с глюкозой. Перед применением растворы сливают в асептических условиях.
Приведенные выше растворы применяют при лечении больных острыми желудочно-кишечными инфекциями, сопровождающимися обезвоживанием, интоксикацией, ацидозом, дефицитом электролитов крови. В табл. 34 приведены составы наиболее часто применяющихся плазмозаменяющих жидкостей.
Раствор «Квартасолъ». Бесцветная жидкость с рН = 8,1—8,9. Раствор готовят по общим правилам. При работе с натрия ацетатом следует использовать респиратор, резиновые перчатки, защитные очки. Во избежание потери углерода диоксида, образующегося при гидролизе натрия гидрокарбоната, растворение производят при температуре не выше 20 °С в закрытом сосуде, избегая взбалтывания. Раствор стерилизуют при 120 °С.
Жидкость Петрова. Для получения раствора, способного задерживаться в организме на длительный срок, профессором Петровым была предложена пропись гипертонического раствора, содержащего натрия, калия, кальция хлориды, воду для инъекций и 10 % консервированной крови человека. Кровь к солевому раствору добавляют в асептических условиях перед введением больному, нагревая раствор до 38 °С. Раствор вследствие гипертонической концентрации медленно выводится почками и дольше, чем изотонические растворы, задерживается в русле крови.
Полиглюкин — 6 % -ный раствор деполимеризованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Препарат быстро повышает артериальное давление при острой кровопотере и длительно удерживает его на высоком уровне. Применяется как в чистом виде, так и в смеси с солевыми растворами. Выпускается в герметически укупоренных флаконах по 400 мл. Хранят при температуре от +10 до +20оС. Замерзание полиглюкина не является противопоказанием к применению.
Таблица 34
